新时代中医医德教育的困境与反思

李红文　徐汉辉

〔摘要〕 新时代中医医德教育具有非常丰富的内涵和显著的特点，形成了一套独特的医学道德规范体系。新时代中医医德教育从理论到实践面临着“三重三轻”的困境，即重知识教育轻价值教育、重技术教育轻德性培养、重医学科学轻医学人文等。面对这些困境，新时代的中医医德教育需要全面地反思，进而在价值、德性、人文等方面进行重构。

〔关键词〕 中医;医德教育;医学人文;价值重构;德性重构

〔中图分类号〕R2       〔文献标志码〕A        〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.023

Dilemma and reflection of TCM medical ethics education in the new era

LI Hongwen XU Hanhui

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Nankai University， Tianjin 300071， China）

〔Abstract〕 The medical ethics education of traditional Chinese medicine （TCM） in the new era has very rich connotation and remarkable characteristics， and has formed a unique medical ethics system. From theory to practice， TCM medical ethics education in the new era is facing the dilemma of "three emphases and three lightness"， that is， emphasizing knowledge education over value education， emphasizing technology education over moral education， emphasizing medical science over medical humanities， etc. In the face of these difficulties， the medical ethics education of TCM in the new era needs a comprehensive reflection， and then reconstruct in the aspects of value， virtue， humanities and so on.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine; medical ethics education; medical humanities; value reconstruction; virtue reconstruction

中醫医德教育是进行医德建设的重要途径，也是我国高等中医药院校医学教育的重要组成部分。中医医德教育理念内涵丰富、特色鲜明，是新时代加强医学生医德教育的宝贵资源。新时代的中医医德教育要将中医药这一文明瑰宝和伟大智慧传承弘扬下去，用优秀传统文化铸魂育人，努力培养堪当民族复兴重任的时代新人。

1 新时代中医医德教育的内涵及特点

1.1  新时代中医医德教育的内涵

中医医德教育具有非常丰富的内涵。一般来说，医德是指医疗从业人员的职业道德，主要是指特定社会形成的医疗从业人员在其专业实践活动中应该遵循的道德规范和伦理原则。中医医德，主要是指在中国漫长的封建社会中形成、发展和稳定下来的一套特定的医疗从业人员职业道德规范体系，它所诞生的医学语境是传统中医，文化语境是中华民族传统文化。

中医医德教育与整个中医教育密不可分，内涵在中医教育的体制中。儒、释、道三家是传统中医医德教育形成的基本文化语境，其中影响最大的是儒家。儒家在中国传统文化中占据主导地位，所以对中医的影响最为深远，中医医德规范体系和医德教育基本上是以儒家思想作为基本框架的[1]。因此，儒家思想构建并主导了传统中医医德规范及教育方式，由此，形成了士大夫们“不为良相，则为良医”的人生理想，并冠以“儒医”之名来表达这种崇高的道德追求。

中医医德教育的核心内容是“医乃仁术”和“大医精诚”。这是医家行医最基本的职业操守与道德信念，就其思想渊源而言，可以追溯孔孟之道的“仁”和“诚”的伦理精神。“医乃仁术”，何为“仁”？《孟子·离娄下》曰“仁者爱人”，即关爱他人。在仁爱思想的指导下，中医强调培养医者的爱人之心。“大医精诚”，何为“诚”？朱熹在为《中庸》注释时曾言：“诚者，真实无妄之谓，天理之本然也。”在医德教育方面，中医强调培养医者“诚”的品质，以诚待学问，以诚待病人，以诚待同行。以诚待学问，即学问不自欺，虚心好学，不盲目自大;以诚待病人，即不隐瞒不夸大病情，体察病人之疾苦，将爱人之心推己及人;以诚待同行，即尊重其他医者。

1.2  新时代中医医德教育的目的与方式

中医医德教育有3个方面的目的。第一，培养医者自身的德性，使其成为“君子”。受儒家思想影响，传统中医推崇“德能兼备”“德在能先”，即一名好医生首先应该是有德之人。只有自己具备了“仁”“诚”等德性，才能够尽心为病人诊疗。第二，树立正确的职业道德观，以“仁”与“诚”为指引，不为名利所扰。第三，培养医者“悬壶济世”“解民倒悬”的责任感。传统儒家士大夫常以“修身、齐家、治国、平天下”（《礼记·大学》）为己任，受此影响，中医在医德教育中重视家国情怀的培养。医者以医术救治病人，从小处说是救死扶伤，从大处说是一种“救民于水火之中”（《孟子·滕文公下》）、“民之悦之，犹解倒悬也”（《孟子·公孙丑上》），这是“良相”“良医”之比的由来。

就中医医德教育方式而言，它讲求“知行合一”和“润物无声”。所谓“知行合一”，即医德理论与行医实践相结合。中医教育模式多是师徒传承制。作为学徒，入门往往先学习儒家基础读物，如《三字经》《孝经》等，之后才是医书典籍。对于儒家经典和医学书籍的学习，是医德观念形成的第一步。第二步则是将书本上学到的医德与行医实践相结合，这主要体现在徒弟跟着师父行医的过程中具体去体会如何对待病人，如何对待同行。所谓“润物无声”，即师父身体力行、以身作则，徒弟耳濡目染、以师父为榜样，无需过多说教，徒弟的医德观念自然而然地得以树立。

1.3  新时代中医医德教育的主要特点

第一，中医医德教育具有很强的目的论色彩。它规定了医学的天职，即“治病救人”“救死扶伤”的行医观念[2]。在儒家看来，医术是“生生之具”，根本目的是仁爱救人。《灵枢·师传》明确指出，学好医术至少有“治民”“治身”两种不同的功能，即“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流”。也就是说，既可以治疗百姓之病，也可以治疗自身之病。张仲景在《伤寒杂病论·序》中进一步提出了医术的“上”“中”“下”3个不同层次的目的，即“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”。

第二，中医医德教育确立了“生命至贵”的仁爱原则。它要求医生尊重人的生命，深刻认识病人生命的价值可贵性[3]。《素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。”孙思邈在《备急千金药方·序》中强调：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”宋慈在《洗冤集录·序》中呼吁“事莫重于人命”，认为人的生命在天地宇宙之间最为尊贵，这既是儒家人文精神的生动体现，也是古代医家伦理精神自我反思的生动展示。

第三，中医医德教育带有儒家式的情感主义特征。儒家的仁爱具有“笃于情”的感情色彩[4]。喻昌在《医门法律·问病论》指出：“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”在儒医看来，医术不是冷冰冰的纯粹技术，而是携带有人性温度与人性关怀的“仁术”;医生与病人的关系也不是纯粹的、物化的技术关系，而是带有温情脉脉面纱的真诚医患关系。这种情感式的投射关系意味着，医生要具有一种悲天悯人式的感同身受和同情之心，即孟子的“恻隐之心”。

第四，中医医德教育在总体上要有利他主义的奉献精神。它要求医家重义轻利，专注于治病救人，而不是把医术当作追名逐利的手段和工具[5]。张仲景在《伤寒杂病论·序》中对这种不好的现象予以尖锐的批评：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务。”

2 新时代中医医德教育的基本困境

2.1  重知识教育，轻价值教育

新时代中医医德教育受到现代医学知识教育的深刻影响，从而忽略了知识背后的价值教育。这种医学教育是一种单纯的知识教育模式，进行一种标准化的知识生产，即将所有客观的知识予以标准化、模块化、结构化。它最突出地体现在课程体系和课程内容的设置上，所有的课程都被整齐划一地按照学分制进行编排，以便于量化指标考核。标准化的教育模式，最大优点在于质量可控、可快速复制与批量生产，尽最大可能地排除低劣的產品，这样就确保在该模式下培养出来的医生具有较高水平的同质化。

然而，这种标准化的知识教育模式在本质上与中医的价值教育难以相容。医德教育在本质上是一种价值教育，而不是一种知识教育。医德教育重在传递一种关于医学的世界观、人生观和价值观。它的重点不是教给学生某种固定不变的知识，而是在于传递一种中医的核心价值观念体系。中医的核心价值观念体系是难以客观化、标准化、模块化的，但是它却构成了中医知识框架的核心基础。中医医德教育所传递的不是客观知识，而是价值理念、实践智慧。试图以一个模子来套所有具有主观能动性的医生，不仅与尊重个体差异的因材施教理念相冲突，而且在实践上容易陷入教条主义泥潭之中，只会引发学生的排斥心理。现代大学体制下的中医教育虽然保证了医学知识的同质化、教材化、模块化，却难以实现有效培养学生的中医核心价值观念体系。

2.2  重技术教育，轻德性培养

新时代中医教育偏重于技术教育，德性教育相对薄弱。中医是一门治病救人的医学技术，在科学技术发达的当今时代彰显了自身的独特价值。将医学技术传递给学生，让学生掌握看病的本领，这是医学教育的核心使命，也是医学存在的基本逻辑和社会的必需。技术教育是一种应用型教育，技术是客观知识的力量性显现，是知识在实践领域的应用性拓展。简单地说，中医技术是将中医知识应用于临床的实践延伸。

然而，中医虽然是一门医学技术，但它不仅仅是一门单纯的技术。因为“医乃仁术”，它更强调的是“仁”。如果医学丢掉了“仁”的道德性基础，那么它就偏离了医学的本质属性和根本目标。在这个意义上，我们说中医医德教育是一种美德教育、德性教育，这种教育模式无论是在西方还是在中国都有着悠久的历史传统，却在当代的医学教育中日趋淡漠了。中医医德教育以培养医生的美德为核心，对医生作为道德实践的行动主体提出了不同于一般职业的较高伦理要求和职业操守。

德性教育与技术教育有着根本的区别。技术面向的是客观世界，医学技术所要处理的对象是人的身体与疾病。而德性面向的是人的主观世界，所要处理的对象是人的道德观念和实践活动。技术是可以通过标准化、模块化的方式进行教学，而德性在本质上却无法通过这种方式来教育。首先，在理论上，它面临着“美德是否可教”的苏格拉底之问[6]。甚至有人认为“伦理是教不出来的”，带有思辨性质的伦理知识学习不仅无助于人们道德素质的提高，反而“为其不道德的行为寻求道德的论证和辩护”[7]。知识和行动不是一回事，一个人知道道德上应该怎么做，这并不能逻辑地推演出他在实际行动中就必然会这么做。其次，它在实践上面临着“教”与“学”的难题。传统中医教育是师徒制，师傅并不是单纯刻意地教授徒弟们道德知识，而是通过言传身教的潜移默化的方式来培养徒弟们的医德品质。但是，在现代医学教育体制中，这种医德教育方式“不仅式微”“甚至于几乎绝迹”[8]。当代教育者实际上放弃了作为一个美德“传授者”“培养者”的传统角色，转而成为一个客观知识和医学技术的“讲述者”“传递者”的有限角色。

2.3  重医学科学，轻医学人文

在现代医学教育中，科学与人文之间的鸿沟正在不断地扩大。科学获得了一种技术性力量，用它似乎可以用来征服一切。医生们手中所掌握的现代生物医学知识与手术刀就是万能之神，这也是他们藐视人文的“资本”。医学技术原本是人所掌握的对象和客体，“现在却反过来控制人了”“人成为技术的附属物，技术成为主人，人变成技术的奴隶”，这实际上是一种异化的状态[9]。有学者甚至认为“现代医学已走向了错误的道路”，它要求医学生掌握科学方面的高技能，却无法保证他们成为关心病人、爱护病人、有同情心与良心的医生[10]。科学、医学开始远离人文，人文的地盘在不断缩小，其地位也在不断地被边缘化。即便是开设了医学人文类课程，但无法从根本上改变医学人文精神衰落的事实。

中医医德教育中的人文精神随着现代医学技术的扩张也日益萎缩。中医教育中原本包含了非常丰富的人文精神内涵，“医乃仁术”“医者仁心”“大医精诚”就是其最经典的概括和最精华的部分。医学人文精神的本质是“医学技术中凝结的对人类生命关爱与尊重的精神”，它体现了医学“治病救人、救死扶伤”的宗旨，彰显了医学的终极价值与定位，可以说“医学人文是医学的灵魂”[9]。中医人文精神遭遇了与现代生物医学同样的挑战。中医教育和中医治疗技术不同程度地技术化了，各种非人格化的现代诊疗技术都被引入到中医医疗之中，从而加剧了医患关系的物化、医学人文的边缘化。

中医人文精神的衰落也深刻地影响了中医职业的世俗化、平庸化。中医教育在古代属于典型的精英教育，即严格的师徒制、家传制，只有受过良好教育的士大夫才能读懂中医经典的医理和义理。现代中医教育体制完全颠覆了这种精英化培养模式，转而走向了大众化的平庸时代。高等医科院校与中医药院校的普遍设立，一方面打破了传统意义上的“知识垄断”，另一方面造成了医学职业精英光环的魅力不再。医学教育的大众化、平庸化造就了大量“欠缺人文文化的人”和“只对物质和日常事物感兴趣的人”[11]。医学职业丧失了它原有的崇高光环与神圣使命，很多人只是把学医当作谋生的手段，认为对医生也不该有过高的道德要求。这种道德标准与职业操守的自我降低是一种道德上的“自我放逐”“自我沉沦”，它意味着精致的利己主义开始取代高尚的利他主义。

3 新时代中医医德教育的重构

3.1  中医医德教育的价值重构

新时代的中医医德教育首先需要在价值上予以重构。这种重构应该以立德树人为根本，以培养医学生的高尚医德情操为核心，筑牢中医核心价值观念体系。为此，我们必须从狭隘的医德教育模式转向更加现代、更加整全的医学职业精神教育。医学职业精神的形成更加适应现代社会高度分工合作的需要，以更加理性的方式来应对市场经济对医学职业的巨大挑战[12]。

中医医德教育的主体需要完成从个体医生到医学行业共同体的价值转换。传统中医的行医方式、教育方式、医德行为都是以个体化的方式完成的，没有在整个社会形成一个医学职业共同体，也没有制定出基本的行业规范和准入制度。虽然个别医家通过自身的涵养与修炼达到了较高的医术水平和医德情操，但整个行业是高度零散的、低组织化的，医家的技术水平和道德素养参差不齐，甚至在历史上出现了不少医术拙劣、道德低下的“江湖郎中”。这促使我们必须从根本上重塑中医的现代职业形象。中医医德教育需要完成从个体医生到医学职业共同体的制度性变革，如此才能满足现代医疗制度的需要，这“既是现代医学职业精神的要求，也是传统医德在现代社会继续发挥道德价值的必经途径”[13]。

3.2  中医医德教育的德性重构

中医医德教育是美德教育模式，在伦理上强调的是道德自律，注重医生个体道德素质的培养，需要个体发挥道德主动性和能动性。这一点受到儒家伦理规范的极大影响，依赖于行动主体的道德自律与自觉，即“慎独”的规范[14]。然而，这种道德自律的高标准只有优秀卓越的医生才能达到，大部分医生很难自始至终地按照这种高标准来严格要求自己，要求所有的医生都做到道德自律是极不现实的。因此，必须结合道德他律来重构中医医德教育模式，摆脱单一的自律论，形成自律与他律相结合的有机整体。

中医医德教育的德性重构需要从个体的道德自律走向医学职业的行业自治。从个体到行业的转变，意味着医生不仅要接受内心道德法则的检验，而且要受到行业伦理规范的约束。行业自治制度的建立，标志着医学职业共同体走向成熟，取得社会认可，保持社会声誉。从整个医学职业而言，行业自治是一种普遍性的道德自律;从个体医生而言，行业自治规范是一种道德他律。在现代法治社会，中医医德教育的伦理重构还需要将道德与法律有机结合。传统医德教育单纯地强调了个体道德因素，忽略了社会的普遍性法律建构。法律可以说是最基本的底线道德要求，也是最为刚性的伦理约束。没有法律的道德是软弱的，没有道德的法律是无情的，只有把两者结合起来才能建立良序社会的公平正义。

3.3  中医医德教育的人文重构

面对医学人文精神衰落的普遍事实，我们需要大力加强中医医学人文教育。第一，要不断优化中医课程设置，根据实际情况开设医学人文类通识课程，包括医学哲学、医学伦理学、医学史、医学人类学、医学心理学、卫生法学等。第二，要提高医学人文的学科地位。医学人文类课程普遍学分较少，设置边缘，很多学生想当然地把医学人文课程统统当作“公共政治课”来对待，要通过教育来改变他们的这种错误认知。有条件的中医药院校可以成立醫学人文学院，集中优势资源，做强做大医学人文研究。第三，要不断改善教学方法，用真正“人文”的而非“医学”的方式来教育学生，遵循人文社科的学科规律，探索“以问题为导向”的学习方法，培养学生的批判性思考能力，将经典原著阅读与案例教学相结合，培育医学职业精神。不断加强医学人文教师队伍建设，有效整合教育资源，促进医学人文研究，促进教学科研相长，摆脱“两张皮”的现象，营造良好的医学人文环境[15]。

4 结语

总之，新时代的中医医德教育有其自身的丰富内涵和主要特点，也面临着一些理论和实践上的困境。这需要我们对其进行深入的理论反思和实践重构，促进中医医德教育的完善发展，为实现中医药振兴提供强大精神动力。

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（本文编辑  禹纯顺）