共同富裕背景下医联体建设的思考

俞佳斌

开展医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。近年来，杭州市第一人民医院（以下简称市一医院）坚持以人民健康为中心，深化医联体建设，共建共享优质医疗资源，筑就“共同富裕”健康防线。

市一医院医联体建设情况

市一医院创建于1923年，是杭州地区融医疗、教学、科研、预防和社会保健于一体的市属最大的综合性三级甲等医院，是浙江省首批通过三甲评审的四家医院之一。

2000年开始，市一医院探索医联体模式，组建紧密型的医疗集团（市一医院、市老年病医院、市妇产科医院、市肿瘤医院、市五云山医院）。2013年下半年起，先后与桐庐、余杭、富阳、淳安、建德、诸暨等地11家医疗机构，以管理、技术、学科、人才、信息化等方面帮扶为纽带，以全面托管、重点托管和专科托管等各种形式，开展紧密型医疗合作。2020年9月，市一医院与上城区、拱墅区共8家医养结合机构建立紧密医养联合体，为医养结合机构提供便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务，提升其老年医疗服务能力，满足老年人健康服务需求。2021年6月，杭州市卫健委与桐庐县人民政府就桐庐县人民政府战略合作项目举行签约仪式，至此市一医院全面托管桐庐县第一人民医院医共体。县域医共体全面落实唯一法人组织架构，对成员单位实行扁平化管理，实施人力资源、医疗业务、医保财务等统管机制;设立药品唯一采购账户，统一用药目录、统一采购配送和支付。2021年8月，根据杭州市部分行政区划优化调整，市一医院与上城区的12家社区卫生服务中心组建城市医联体。

市一医院医联体建设特色

强化医联体内资源整合。通过医学影像会诊、心电会诊、消毒供应、慢病联合诊疗中心等优质医疗资源共享平台和同质化的检验、检查结果互认，满足城区一体化医疗服务需求。完善各项转诊流程，使超声影像、心电图、CT、MRI等检查项目在社区即可预约检查时间，充分实现区域内优质医疗资源共通共享。

构建医疗资源“双循环”机制。建立以双向转诊服务、双向业务交流、双向绩效考核等为重点的“双循环”模式，实现医务人员与患者在市属医院之间的横向流动、市属医院与基层医疗机构间的纵向流动。成立“双向转诊中心”和“床位协调中心”，建立“双向转诊专窗”，2021年从医联体成员单位上转的病人共计25490人次，其中住院病人3277人次，下转累计796人次。

突出基层医疗能力提升。2021年共派出667名专家下沉到基层单位，涉及行政管理、护理、医技科室及临床科室共52个。创新开展“双主任制”，不断选派优秀的骨干医师到医联体担任执行主任进行精准帮扶，以提升托管医院服务能力“造血功能”。率先提出“社区卫生服务中心首席专家制”，首批选拔5名首席专家下沉至社区卫生服务中心，以点带面，全面提升所在机构的基本医疗服务水平。

当前医联体建设中存在的问题

基层医疗卫生队伍稳定性不高。一是财政保障结构性失衡导致基层医务人员收入受限。从财政投入结构上看，医疗卫生领域的财政投入经费中医务人员薪资补贴占比不高。二是基层医疗机构人才缺乏发展平台，职业发展道路较单一，接受知识更新的渠道狭窄，一些新的医疗技术和规范无法及时获取并应用。三是现行职称制度影响社区卫生服务中心医务人员工作积极性。目前，社区卫生服务中心员额数多于编制数，而职称评定名额以中心在编人数为基准设限，导致许多基层医务人员考上职称却因没有名额无法评定或聘用。职称上升通道受限，不利于基层医疗卫生队伍稳定发展。

医联体配套改革政策仍有待完善。一是医联体内在运行机制上未打破人、财、物管理权限的壁垒，难以对内部资源进行统一调配及运行管理，导致其未真正地实现资源的整合与优化配置。二是医联体内部缺乏统一的考核标准和薪酬制度，对医务人员的激励与约束不到位，直接影响优质医疗人才下沉到基层的积极性。三是基层医疗机构人才资源严重缺乏也在一定程度上限制了人才流动和医联体发展。

加强和完善医联体建设的思考与建议

完善医联体内绩效考核和奖惩机制，加强提升基层医疗机构服务能力建设。探索医联体内采用相关医用耗材集中采购、统一配送等方式，探索医联体实行医保基金总额付费、统一管理和绩效考核等方式，在预算管理等方面予以支持。梳理建立科学评价指标，进一步淡化过程性考核指标，强化结果性指标的运用，积极建立长效、稳定的医联体运行机制。医联体牵头医院根据成员单位需求，做强做优基层传统优势（特色）科室，制定完善区级疾病诊疗目录，实现基本医疗服务能力达标升级。

探索职称评聘方式改革，提高基层医疗卫生机构人员稳定性。建议针对在社区卫生服务中心、乡镇卫生室等基层医疗机构取得副高以上职称的全科医师，承诺自聘任高级专业技术岗位后在基层工作5年以上的，其岗位聘任可不受所在单位高级专业技术岗位数量的限制。同时，职称评定名额向基层医生适度倾斜，探索将社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构职称评聘名额改为以员额数为基准，增加中高级职称评聘名额，拓宽职称上升通道，稳定基层医疗卫生队伍。

推进薪酬制度改革，探索医联体模式下绩效薪酬制度，突破地方财力限制。认真贯彻落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的“两个允许”，建立符合医联体发展要求的薪酬制度，合理确定和动态提升医联体内医务人员薪酬水平。设立市级财政医联体建设专项奖励资金，建立以岗位为基础，以绩效为核心，多劳多得、优绩优酬的医联体内部分配机制，提升基层醫疗机构医生收入，稳定基层医疗机构医疗卫生人才队伍。

作者单位：杭州市第一人民医院0FFFB627-E132-4504-8451-D108E3F3B27B