上海市家庭医生服务效果的影响因素分析

谢亲卿　胡婵　段梦琪

摘 要：基于上海市抽样调查数据，利用结构方程模型对家庭医生服务效果进行系统分析，从服务能力、服务内容和服务态度等方面分析家庭医生服务效果的影响因素。研究发现，服务内容对服务效果没有显著影响，服务能力、服务态度均显著影响服务效果，其中服务态度影响较大，服务能力次之。因此，建议明确岗位职责，建立合理的家庭医生激励机制，设计市场环境下家庭医生服务模式，提供多元化家庭医生服务内容，多维度拓宽家庭医生的服务规模，加快商业健康保险发展。

关键词：上海市;家庭医生;服务效果;结构方程模型

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）13-0074-04

引言

发挥和强化家庭医生基层服务能力，实现“首诊在基层”的医疗卫生服务模式转型，是当今家庭医生建设的普遍要求[1]。为推动家庭医生更好地维护人民健康，2018年国家卫健委和国家中医药管理局联合发布《家庭医生服务管理的指导意见》，提出要在保证稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，将建设重点移向“提质增效”[2]。然而在现阶段家庭医生制度落实过程中，普遍存在着服务效果欠佳的问题，已不能满足居民需求，且大众对于个性化、高端化的健康服务需求越来越高。从服务能力、服务内容和服务态度出发分析家庭医生服务效果影响因素，引导市场进入、推进商业保险的发展、建立合理的家庭医生激励机制，能够满足居民多层次的健康服务需求，成为提升上海市家庭医生服务质量的重要路径。

一、研究假设与理论模型

本研究借鉴Donabedian等学者提出的“结构—过程—结果”的服务评价模型，通过调研家庭医生具备的资质和条件、具体服务内容和居民对服务项目的体会出发，建立多种服务方式，满足不同层次的服务需求[3]。以此为基础构建上海市家庭医生服务效果模型如图1所示，服务效果由服务能力、服务态度、服务内容三者决定，且服务能力、服务态度、服务内容拥有共同的信念基础，三个变量两两相关。

基于上述模型，本研究提出以下假设：

H1：服务能力对服务效果有显著影响。

H2：服务态度对服务效果有显著影响。

H3：服务内容对服务效果有显著影响。

H4：服务能力、服务态度、服务内容变量间的相关性具有显著意义。

根据问卷调查进行预调查，从四个方面考虑了潜在变量和人口统计学变量，并考虑了15个测量这些变量的题项见表1。参考中国社会科学院社会学研究所合作开展的“上海市社会质量”调查的题项[4]和国外学者在以往的研究中采用的服务评价模型，并结合中国现阶段的实际情况和当前关注的重点设计具体题项。

二、结果

（一）调查对象基本情况

在受调查的上海市居民中，男性310人（50.7%），女性302人（49.3%）。教育水平以大学（30.6%）为主，其次是高中/中专（29.7%）和硕士及以上（25.7%）。33.9%是19～30岁居民，23.4%是41～50岁居民，19.4%是31～40岁居民，12.9%是51～60岁居民，7%是60岁以上居民。参加城乡居民医疗保险206人（33.7%），参加城镇职工医疗保险327人（53.4%），没有参加79人（12.9%）;签约家庭医生213人（34.8%），没有签约家庭医生399人（65.2%）。

（二）结构方程模型适配度检验

本研究以AMOS24.0作为结构方程模型分析工具，对621份样本数据进行了理论模型拟合。良好的模型配适度是结构方程模型分析的必要前提，配适度越好，表明理论模型与样本越符合。卡方自由度比为2.78，在理想边界值3以内，未达到理想拟合标准。由于卡方值较大，容易受样本量的影响;当样本量较大时，相应的卡方值也会变大，导致拒绝假设模型[5]，这需要结合其他适配度指标来判断。本研究选取了普遍采用的绝对适配指标RMSEA、GFI、AGFI以及增值适配指标TLI、CFI，各项指标均达到较好的适配标准。结果表明，本研究的理论模型与调查数据拟合较好如图2所示。

（三）模型参数拟合结果与假设检验

测量模型的拟合参数显示所有观测变量因子载荷均有统计学意义（P<0.001），且各观测变量标准化因子载荷值均大于0.7，确定系数R2基本大于0.5，说明服务能力、服务态度、服务内容、服务效果四个潜变量能较好地反映观测变量所包含的信息。结构模型的拟合参数表明，服务能力和服务态度对服务效果均有显著影响（P<0.001），本研究的假设H1、假设H2得到数据支持见表2。服务内容对服务效果没有显著影响（P>0.05），本研究的假设H3没有得到数据支持。潜变量之间的协方差估计结果表明见表4，服务能力、服务态度和服务内容之间的相关系数具有统计学意义（P<0.05），其中服务能力和服务态度的相关系数最高（0.43），服务能力和服务内容的相关系数（0.12）次之，服务态度和服务内容的相关系数最小（0.09），本研究的假设H4得到验证。

（四）家庭医生服务效果影响因素

由表3可以看出，服务能力和服务态度对服务效果均有显著影响（P<0.001），其中服务态度对服务效果影响较大（0.23），服务能力次之（0.22）。服务内容对服务效果没有显著影响（P>0.05），这有可能是因为上门服务、预约转诊服务、远程会诊服务使用度不高，所以对效果沒有影响。

三、讨论

（一）服务态度是影响上海市家庭医生服务效果的主要因素

本研究结果表明，服务态度对服务效果有显著影响，家庭医生的看病仔细程度和服务态度会随着居民对家庭医生的信任度提升而提升，而家庭医生的服务态度对其服务的实施效果起着至关重要的作用。因此，为使居民获得更好的服务体验，需要提升家庭医生的服务态度。首先，家庭医生需要进一步明确自身的岗位职责，并树立端正的工作态度。其次，家庭医生还需具备良好的处理问题的方法，在发生问题时应及时响应，快速解决。最后，社区医院需要为家庭医生开设相应的培训课程，提升家庭医生的共情能力、沟通能力等，为其为居民提供服务奠定基础。

（二）服务能力对上海市家庭医生服务效果的影响次之

本研究结果表明，服务能力对服务效果有显著影响，说明提升家庭医生的服务能力对于家庭医生服务效果的提高起着重要作用。因此，应建立合理的激励机制促进家庭医生服务能力的提升。家庭医生服务能力提升的关键，在于引进并留住全科医生，并注重对家庭医生综合职业素养的培养。为给家庭医生提供更好的工作环境，可通过建立合理的薪酬与考核制度，依照能力水平与工作量大小，提供包括奖金、荣誉奖励以及晋升在内的物质与精神激励等形式，激励家庭医生提升其服务能力，从而使其更好地为居民提供服务。同时，应通过提高家庭医生认可度、拓宽家庭医生晋升渠道、加强家庭医生岗位培训等途径提升家庭医生的职业成就感。

（三）服务内容对上海市家庭医生服务效果没有影响

研究结果表明，服务内容对服务效果没有显著影响，这有可能是因为家庭医生的上门服务、预约转诊服务、远程会诊服务普及度不高，所以对效果没有影响。但从调研可知，在线上医疗需求中，线上预约挂号的需求最大，占73.5%，其次是线上数据查询和线上会诊需求，分别占62.6%和61.1%。这说明，家庭医生的服务模式存在问题，居民想要预约服务和线上会诊服务，但是现实中这些服务普及度不高，居民感受度不强，导致没有显著影响服务效果。因此，需要设计市场环境下家庭医生服务模式，以线上健康管理互动平台为支撑，充分利用信息化技术，加快推进家庭医生智能化建设的进程。完善用户身份认证，保障居民档案数据的安全性，以及诊疗流程、沟通流程和购药配药流程的透明化。充分调动家庭医生服务资源，整合社区家庭医生工作室的医疗资源，形成共建共享的家庭医生服务模式，提高服务效果。

四、结论与建议

根据结构方程模型的拟合结果，服务能力和服务态度对服务效果均有显著影响，其中服务态度对服务效果影响较大，服务能力次之，服务内容对服务效果没有显著影响。因此，需要进一步明确家庭医生的岗位职责，并使其树立端正的工作态度;设立合理的家庭医生激励机制;设计市场环境下的家庭医生服务模式。此外，还需要进一步提出以下建议：首先，需要提供多元化的家庭医生服务内容，如慢病管理服务，运动、饮食、营养、睡眠的管理服务，健康体检服务，远程健康监测服务，聘请家庭医生团队照顾特殊人群等多层次的服务。其次，多维度拓宽家庭医生的服务规模，在政府主导和市场调节的背景下，提供不同的家庭医生服务市场，使基础家庭医生服务市场提供免费服务;一般家庭医生服务市场提供免费服务;高端家庭医生服务市场提供收费服务。最后，应加快商业健康保险发展进程，使居民通过参加商业保险报销一定的医疗费用，而医疗费用存在递增的情况，报销比例也会相应递增，所以应坚持社会医疗保险与商业健康保险相结合，最大限度地保障居民的健康。

参考文献：

[1]  王庆庆，胡一河，王临池，张正姬.家庭医生签约服务的“苏州模式”[J].中国全科医学，2019，（19）.

[2]  邓余华，王超，甘勇，卢祖洵.我国家庭医生签约服务利用现状及影响因素分析——基于全国31个省市的调查[J].中国卫生政策研究，2020，（9）：47-54.

[3]  王洪兴，汪洋，朱晓艳，李君，刘靖隽.基于“结构—过程—结果”模型的失独（伤残）家庭签约服务供需平衡研究[J].中国初级卫生保健，2020，（1）：6-8+39.

[4]  沈世勇，吴忠，张健明，范君辉，罗娟，徐佳，魏晓静.上海市家庭医生制度的实施效应研究[J].中国全科医学，2015，（10）：1132-1137.

[5]  林伟臻，刘平，孙杨，顾雪非.个体开业医生转型家庭医生意向的影响因素分析[J].中国卫生政策研究，2020，（7）：26-33.

Influencing Factors of Family Doctor Service Effectiveness in Shanghai

XIE Qin-qing，HU Chan，DUAN Meng-qi

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstract：Based on the sample survey data of Shanghai，the study uses structural equation model to systematically analyze the service effect of family doctors，and analyzes the influencing factors of service effect of family doctors from the aspects of service ability，service content and service attitude.The results show that service content has no significant impact on service effect，service ability and service attitude have significant impact on service effect，and service attitude has a greater impact，followed by service ability.So，it is suggested to clarify the job responsibilities;establish a reasonable family doctor incentive mechanism;design the family doctor service mode in the market environment;provide diversified family doctor service content;broaden the service scale of family doctors in multiple dimensions;and accelerate the development of commercial health insurance.

Key words：Shanghai;family doctor;service effect;structural equation model

收稿日期：2021-03-08

基金項目：2020年上海工程技术大学研究生科研创新项目“发展上海家庭医生服务市场路径研究”（20KY0366）

作者简介：谢亲卿（1995-），女，上海闵行人，硕士，从事公共管理研究;胡婵（1997-），女，江苏南通人，硕士，从事公共管理研究;段梦琪（1996-），女，河南洛阳人，硕士，从事公共管理研究。