从壮医“毒”“壅”“虚”角度论慢性乙型病毒性肝炎病机演变规律及治法治则

朱玟霜　邱华　蒙荫杰　李旺　王梓塨　黄鹏

【摘 要】“毒虚致病论”是壮医病因病机学的核心，“三道两路理论”是壮医学的生理病理观。文章从壮医“毒”“壅”“虚”角度对慢性乙型病毒性肝炎疾病演变规律进行分析，根据毒邪与正气双方力量的对比，划分为病伏期、活跃期、慢性期、晚期四个阶段，并根据不同阶段病理因素及证的变化，凝练总结出病伏期扶正御毒、活跃期解湿热疫毒、慢性期补虚损正气、晚期扶助正气并解内外之毒浊的治法治则，以期为壮医药防治慢性乙型病毒性肝炎提供参考与借鉴。

【关键词】慢性乙型病毒性肝炎;壮医;毒壅虚;病机演变;治法治则

【中图分类号】R512.6⁺2 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）01-0001-04

Discussion on the Pathogenesis Evolution and Therapeutic Principles of Chronic Hepatitis B from the Angle of “toxin， obstruction and deficiency” in Zhuang Medicine

ZHU Wenshuang¹QIU Hua MENG Yinjie¹LI Wang¹WANG Zigong¹HUANG Peng¹

1. Guangxi University of traditional Chinese Medicine， Nanning 530200，China;

2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023，China

Abstract：The theory of Toxin deficiency causing disease is the core of etiology and pathogenesis of Zhuang medicine， and the theory of three ways and two ways is the physiological and pathological view of Zhuang medicine. This paper analyzes the evolution law of chronic hepatitis B from the angles of “toxin”， “obstruction” and “deficiency” of Zhuang medicine. According to the comparison of the forces of toxin and healthy qi， it can be divided into four stages： incubation period， active stage， chronic stage and late stage， and according to the changes of pathological factors and syndrome in different stages， succinctly summed up the treatment principles of strengthening vital qi and resisting toxin in incubation period of the disease， relieving dampness-heat and epidemic toxin in active stage， tonifying vital qi in chronic stage， assisting vital qi and relieving internal and external turbid toxin in late stage， in order to provide reference for Zhuang medicine in the prevention and treatment of chronic hepatitis B.

Key words：Chronic Hepatitis B; Zhuang Medicine; Toxin， Obstruction and Deficiency;Pathogenesis Evolution;Therapeutic Principles

慢性乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的肝臟慢性炎症坏死性疾病，其具有传染性。据报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，每年约有88.7万人死于 HBV 感染相关疾病，其中肝硬化和原发性肝细胞癌死亡率分别占 52% 和 38%。由此可见，HBV引起慢性肝损伤后，如果不加干预治疗，将向肝纤维化，肝硬化乃至于肝癌持续性发展。广西是我国HBV感染高发省份，HBV感染导致慢性肝损伤后，肝组织损伤过度修复反应是大多数肝纤维化的起始因素，慢性乙型病毒性肝炎又是原发性肝癌（PHC）发病的独立危险因素，据研究数据结果显示，我国肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史。因此探究慢性乙型病毒性肝炎的疾病演变规律，抓住各阶段的病机关键，对于改善患者的疾病预后及提高生存质量显得格外重要。壮族人民在长期与疾病斗争过程中，创造了具有鲜明地域和民族特色的医学理论，壮医对慢性乙型病毒性肝炎的疾病演变有着独特的认识，本文将从壮医“毒、壅、虚”理论角度分析慢性乙型病毒性肝炎的病机演变规律，旨在为临床治疗慢性乙型病毒性肝炎，逆转肝纤维化进程，延缓并阻止肝硬化，乃至于肝癌的发生拓宽思路。

1 壮医关于“毒”“壅”“虚”的内涵

壮医认为，“毒”包括四方面内容，一为致病原因，黄汉儒在《中国壮医学》中首次提出了“毒虚致百病”的壮医病因病机论，并把毒作为壮医最主要的致病原因，从内涵上属于广义之毒，包括有形之毒、无形之毒、内生之毒浊三种，这就是著名的三毒病因学说;二为有毒之物，如毒草、毒树、毒蛇、毒水等，从属于狭义之毒;三为毒药和解毒药， 隋代巢元方在《诸病源候论》中记载了岭南俚人使用的五种毒药：“岭南俚人别有不强药、蓝药、焦铜药、金药、菌药。此五种药中人者，亦能杀人。”唐《新修本草》中收载了两种壮族地区著名的解毒药，即陈家白药和甘家白药;四为病症，即毒病，由于壮族地区特殊的地理气候环境特点，导致当地邪毒易生、毒病多发，壮族地区常见的毒病种类主要有痧毒病、湿毒病、瘀毒病、郁毒病、风毒病、热毒病等，由此看来以毒命名是壮医病症名称的特点。“壅”，从土， 雍声， 本义：塞， 阻塞;阻挡。“三道两路”是壮医学著名的生理病理观。“三道”是维持人体生命活动的营养物质化生、贮藏、运行，以及糟粕排泄输布的通道，包括谷道（壮语称为“条根埃”）、气道、水道。“两路”，指龙路和火路。龙路是体内运行血液的场所，也是约束血液运行的通道，其化生和调节的枢纽脏腑是心脏（壮语称为“咪心头”）;火路是体内传感各种信息，以维持人体内外环境之间的平衡协调，以及调节体内生理平衡的通路，其化生和调节的枢纽脏腑是大脑（壮语称之为“巧坞”）。壮医认为，人体维持一个健康状态，必须依靠天、地、人之间的协调同步运行以及人体上、中、下三部之气的协调平衡，而这种协调平衡是通过“三道”和“两路”的调节来实现的。道路以通为用，任何一条道路壅塞不通，均将导致脏腑功能失调，嘘勒失衡，运行失常，天、地、人三气不能同步而导致疾病的发生。“虚”主要是指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应，临床上可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候，多见于先天素体虚弱或各种疾病的后期。正气虚损既是发病的原因，也是病理的结果和病态表现。

2 壮医对慢性乙型病毒性肝炎病机演变规律的认识 慢性乙型病毒性肝炎根据其临床症状，可归属于壮医“胁痛”“黄病”“水蛊”“肝积”等范畴，病因较为复杂，多由于先天禀赋不足，正气虚弱，复感湿热疫毒之邪，或因饮食不节，情志失调，内生毒浊，毒邪藏伏于咪叠（肝脏），壅塞三道两路，导致脏腑功能失调，嘘（气）勒（血）失衡，运行失常，天、地、人三气不能同步而发病。壮医认为，“毒”是病毒性肝炎的致病外因，“虚”是病毒性肝炎的致病内因，毒袭路壅，毒虚损正是其病机关键，病性主要是本虚标实，多以虚实夹杂为多。现代医学认为，慢性HBV感染的自然病程及发病机制十分复杂，其自然史根据自然病程可划分为4个临床时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。壮医认为，HBV感染人体后，机体对抗毒邪能力的强弱，即正气的盛衰决定着疾病的预后及转归，这与现代免疫学理论存在着相似性。

2.1 病伏期正虚毒弱，邪正相安 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生篇》又云：“盖无虚，邪不能独伤人。”受中国古代唯物论及辩证法思想的影响，壮医在疾病的预防和治疗中，重视邪气和正气的整体辨证关系，认为“毒邪”是病毒性肝炎的致病外因，正气虚损是病毒性肝炎的致病内因，是疾病发生、发展及加重的根本原因。HBV侵袭人体后是否发病取决于正气的盛衰，而疾病的发展转归，又取决于正气与毒邪双方力量的对比。乙肝病毒毒邪侵袭的早期，机体多由于正气虚损，不能鼓邪外出，湿热疫毒亦不甚，不能深入传变，正虚毒弱，毒伏于内，临床症状轻微，甚至或有或无，双方处于邪正相安的状态，这与现代医学认为机体由于免疫缺陷或功能不足，对HBV抗原耐受，不能产生免疫应答从而处于免疫耐受期有相通之处。

2.2 活跃期毒盛正强，邪正相争 壮医论病，首重寻因，百因毒为首，毒是壮医最主要的致病因素。《素问·异法方宜论》指出：“南方者，天地所长养，阳之盛处也，雾露之所聚也。”壮医认为，慢性乙型病毒性肝炎初期以湿热疫毒为甚，此阶段毒邪强盛而机体正气未虚，正气奋起抗邪，邪正相争，临床常表现为胁肋胀痛，急躁易怒，口苦口黏;皮肤发黄，黄色鲜明;“勒答”（眼睛）白睛黄染，脉络边界浸润混浊，模糊不清;甲色黄而鲜明，甲象多为胬肉甲;小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄，脉弦滑数，呈一派阳证征象，病性以邪实为主。若湿热疫毒之邪不祛除，日久伤正耗气，导致邪气留恋，重滞难去，迁延难愈而进入慢性期。

2.3 慢性期毒恋正伤，病势缠绵 壮医认为岭南地区多湿毒，作为主要的致病邪气，亦有内外之分，可分为外湿毒和内湿毒。慢性乙型病毒性肝炎初期病机以外感湿热疫毒为主，此阶段机体正气强盛，毒邪迅猛，邪正相争，病势激烈，根据机体正气与毒邪双方力量的对比，可有两种疾病预后：一为正胜邪退，疾病向好转和痊愈方向发展;二为正不胜邪，毒邪未尽，正气大虚，或毒邪深伏伤正，正气无力祛除毒邪，病势缠绵难愈。《温病条辨》中云： “湿为阴邪，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”壮医认为湿为阴毒，易阻碍气机，损伤阳气，其性重独、黏滞。湿热疫毒之邪侵袭机体，藏伏于咪叠（肝脏），致使咪叠疏泻失常，日久叠郁乘隆，进而影响咪隆（脾脏）运化水谷、水液功能，咪隆阳气不振，运化无权，水湿停聚，水液代谢失常，导致内外湿毒为患;气机不畅，道路壅而不通，天、地、人三气不能同步而缠绵难愈。此阶段临床症状多表现为胁肋隐痛或胀痛;情志抑郁，善叹息;食少腹胀，神倦乏力;皮肤黄色鲜明或晦暗;勒答（眼睛）白睛黄染，龙路脉络边界浸润混浊，模糊不清;甲色黄，月痕暴露过多，甲象多为扭曲甲;大便溏烂，舌质淡有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉弦，呈一派阴证征象，病性以正虚为主，病势多缠绵难愈。

2.4 晚期毒盛正虚，病情危重 隋·巢元方在《诸病源候论》中曰：“诸脏受邪，初未能為积聚，留滞不去，乃成积聚。”宋·严用和在《济生方》中云：“夫积者伤滞也，伤滞之久，停留不化，则成积矣。”清·叶天士在《临证指南医案》中提出“经主气，络主血”，初为气结在经，久则血伤入络”以及“久病在络气血皆窒”的观点等。壮医认为，慢性乙型病毒性肝炎晚期，机体正气虚损，外感湿热疫毒之邪与内生之湿邪相搏结，阻滞气机，病久入络，深入龙脉，嘘（气）郁勒（血）滞，血液凝滞不畅而成瘀，水液运化失常而聚痰，多因相合，湿热痰瘀之毒胶结难解，多种病理因素损及诸脏，壅塞三道两路，最终致天、地、人三气失调而导致肝纤维化、肝硬化乃至于肝癌的发生。临床多表现为面色萎黄或黧黑;胁肋隐痛或胀痛;倦怠乏力，形体消瘦;或腹部胀大，按之如囊裹水，或按之坚满，皮色苍黄，脉络显露;或腹部结块，按之不移;或有出血，面颈部，手掌有赤丝红纹;勒答（眼睛）9～11点处有黑斑黑点，或白睛龙路脉络弯曲较多，或呈穗状，扫帚状;甲象多为癥瘕甲;食欲大减;大便溏烂或有黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩，呈一派阴证征象，病属邪实正虚，虚实夹杂，病情较危重，多预后不良。

3 壮医治疗慢性乙型病毒性肝炎的治法治則

壮医主张辨病与辨证相结合，以辨病为主，是决定治疗原则和处方用药的主要依据。慢性乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎，顾名思义属于壮医“毒病”范畴，“毒”贯穿整个疾病发展过程，因此解毒法是壮医治疗慢性乙型病毒性肝炎的重要法门，有治病求其本之义。辨证是处方用药的重要参考，疾病的阴阳属性发生变化，即证的变化可以预测疾病的转归。慢性乙型病毒性肝炎病伏期患者人群庞大，临床表现较为隐蔽，或仅表现为乏力，食欲下降等虚证，毒邪深伏于内，蓄势而发，传染性极强，是潜在主要的HBV传染源和病毒库，治疗上可方选白花香莲解毒颗粒，前期邱华教授团队通过随机、安慰剂对照的临床研究方法，发现白花香莲解毒颗粒能显著改善慢乙肝病伏期患者胁痛、乏力、纳差等不适症状，同时能抑制其病毒复制，改善肝纤维化进程。活跃期多属阳证，治疗上以解湿热疫毒为主，临床上可选壮医经验方十两功劳蒲鸡板蓝汤等;活跃期发展至慢性期甚至晚期，是阳证转化为阴证的表现，机体正气大虚，毒邪未尽，多种病理因素合而为患，导致病势缠绵，迁延难愈甚至预后不良。慢性期治疗以补虚损正气为主，解残留湿毒为辅，方可选人字水莲汤等;晚期治疗上以毒、瘀、痰、虚立论，注重解内外之毒，同时不忘扶助正气，补虚损，临床可选用壮方白花香莲解毒颗粒或白花丹消蛊汤抗肝纤维化，复方铁草胶囊抗肿瘤等，调整人体气血阴阳恢复平衡，以达天地人三气同步状态，从而维持人体一个健康的常度。

4 总结

综上所述，慢性乙型病毒性肝炎病情是不断变化发展的，病机演变错综复杂，病情缠绵难愈，治疗颇为棘手，如何防治其向肝纤维化、肝硬化乃至于肝癌持续性进展是国内外肝病学家们关注的焦点。壮医对慢性乙型病毒性肝炎的病机演变及证治规律有着独特的认识，认为“毒”“壅”“虚”贯穿其病机演变的整个过程。根据毒邪与机体正气双方力量的对比，可分为慢性乙型病毒性肝炎病伏期、活跃期、慢性期、晚期四个阶段。病伏期，机体正虚毒弱，邪正相安;活跃期，机体毒盛正强，邪正相争;慢性期，机体毒恋正伤，病势缠绵;晚期，机体毒盛正虚，多因相合，病情危重。深入探究慢性乙型病毒性肝炎每个阶段的发病特点，确立治法治则，有助于临床上对症治疗，充分发挥壮医在治疗毒病方面的独特优势，对临床治疗慢性乙型病毒性肝炎，延缓并阻止其疾病进展具有深远的临床意义。

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（收稿日期：2021-05-06 编辑：陶希睿）