应激与应对：从自我救赎到专业求助

从宏观的角度看，适度的精神应激可以提高个体的警觉水平，激发机体的活力，有利于个体的生存与创造，这种状态是有利的，也就是通常所说的“艰难困苦，玉汝于成”。另一方面，超出个体承受能力的精神应激则可能形成精神创伤，这种创伤或成为直接的病因导致某些精神障碍的发生，如应激相关障碍;或影响某些疾病的发展与预后，或对个体的生理、心理发育产生深远的影响，从而参与某些疾病或某些行为易感素质的形成，成为很多精神障碍发生发展的高危因素。

俗话说，“人生不如意事常八九”，没有精神应激的人类生活是不存在的，天灾人祸、生老病死、悲欢离合比比皆是。因此，防止或者减少应激事件演变为精神创伤进而损害健康，是我们需要探索的重大科学问题。本文就这个问题谈一点个人见解，供读者参考。

从精神应激到精神创伤

● 应激三要素

通常医学上说的精神应激，常与三个因素有关。

第一是应激源（stressor），也即导致应激过程发生的事件。这类事件多种多样，来源很广泛，包括生物的、理化的、心理的诸多方面。涉及范围大到群体的战争、自然灾害，小到发生在个体的车祸、人际的纠结等。强度大到危及生命的被残杀，伤及心身的被强奸;小到每日令你牵肠挂肚的家庭矛盾、工作烦恼等。无论何种事件，要导致个体出现比较强烈的精神应激，其共同特点是：第一，事件的性质大多是负性的、往往损害着个体的需要与欲求，如生存、自由、情感、名利等;第二，事件的强度（空间）或者持续性（时间）超出了个体的承受或者应对能力，即个体认为此情景自己无法或很难应付，或者个体不能确定是否能应付。此时，机体就会自觉启动应激反应。

第二是个体的易感素质。许多研究发现，面对任何应激事件，只有心身耐受力差的个体才出现可能过度的应激反应，即使在动物中也是如此。这种对应激事件的易感素质显然与个体的生物—心理—社会特质有关。而这一特质的形成，从胚胎到成人的整个发育过程，从基因到行为表型，每一个环节都可能受到内外因素的影响。例如细到基因的变异，粗到不良家庭环境的影响等等。而且，应激反应发生时不同个体的生理和心理变化虽然可能有共性，但应激导致的病理性后果却可能是不同的。这种不同个体在应激反应下出现的不同病理结局可能与该个体具有某一器官功能或结构的薄弱性或易感性有关，如高血脂的人应激状态下可能易患冠心病;强迫个性的人应激状态下可能出现强迫症等。

第三是支持系统的保护作用。如果面对困难处境的个体有很好的资源和社会支持系统，无论是经济上的，人际间的、情感上的还是社会保障体系的资源，显然都有利于个体面对应激源时不出现过强的应激反应，或者很好地应对应激反应而使其不对健康造成损害，或者帮助个体从应激反应中尽快解脱出来而不形成创伤的后果。

● 应激到创伤的演变

个体正常状态下机体是处于一种内环境的动态平衡，又称为“内稳态平衡”。当面临应激事件时，个体要付出努力来解决或逃避（fight or flight，战斗或逃跑）应激事件，此时机体就会发生我们通常所说的应激反应。精神应激一旦发生，一般会以一系列的反应体现出来，这些反应包括分子水平上的生物化学反应，激素水平层面上的调控，系统整合方面的行为、情绪和认知的变化等等，统称为应激反应。应激反应的目的在于去除或克服应激源对自身造成的不利影响，最终有利于个体的生存及种族的繁衍。但这种反应一旦过度或持续，就可能形成创伤进而损害健康。

应激反应发生时，几乎所有的器官都会先后发生变化，尤其是神经内分泌、心血管系统、免疫系统、胃肠道最先出现功能的改变。机体此时主要目的是保持大脑和肌肉功能的能量动员，以应对应激时“战斗或逃跑”状态的需要，包括注意力高度集中在体会到的危险或者困难处境上;心输出量增加，呼吸加快，血流重新分配，外周血管收缩，储存的糖和脂肪进入血液，以保证大脑灌注率和局部脑能量消耗增加的需要;血凝功能增强，免疫功能活跃，生育功能和性行为抑制;食欲和哺乳功能下降;相对于机体原来的“内稳态平衡”来说，此时应激状态下的变化是一种“异稳态平衡”，使机体“全力以赴”应对应激源。

然而，这种具有保护作用的抗应激损害的“异稳态平衡”与某些疾病的病理生理过程并无绝然的界限，或者说其本身在某种条件下也可能具有病理生理作用。如应激时，交感肾上腺髓质系统的兴奋导致儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素等）的增加，进而引起心血管系统的反应：心率加快、血压升高、各系统间血量供应的重新分配，血糖血脂升高，血凝功能增强，以提高机体应付应激源的能力。

但这种状态如果过度或者持续时间过长，可能会对心脑血管系统造成不利的影响，如小血管的痉挛、血管内皮的损伤，血凝功能的过强，血糖血脂的过高，就有可能成为促发高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、中风等疾病的重要因素。在有其他心血管疾病高危因素（如高盐饮食、家族史阳性者）存在的情况下，这种不良影响就更为明显和快速。

又比如在遭受强烈精神创伤的个体中，研究发现他们海马的LTP现象减弱或不出现，相应的突触界面率减小，愁型突触增多。这种现象似乎可以理解为机体对精神创伤的一种保护性或代偿性的可逆反应，即从心理上说，是为了减少个体对精神创伤信号的“感受”或加快“遗忘”;从生理上说，是为了减少神经元之间的联系，尤其是防止应激时兴奋性氨基酸能神经元的功能亢进而对神经元造成毒性反应。

如果精神应激过于強烈或持久，或个体存在易感素质，应激反应超出了个体的代偿能力，这种保护机制就会变成病理作用。有研究发现，持久的强烈应激下的动物可以出现海马CA3区树突棘的减少与萎缩，CA3区神经元数目的减少;而在创伤后应激障碍的患者中，应用FMRI检查海马区也有同样的发现，即海马的萎缩。这种应激造成的创伤，即使随着时间的推移或者治疗而慢慢缓解，这种创伤经历也有可能会形成创伤性痕迹，成为个体易感素质的一部分，也即应激的累积作用。一旦面临新的应激时，这种有旧日创伤的个体就更容易触发创伤痕迹，而发生新的应激反应。

因此，当应激反应过强或者经常发生时，这种“异稳态平衡”就会持续或经常性地存在而成为机体的一种负荷，称为“异稳态负荷”。在此情况下抗应激系统终将不堪重负甚至抗应激系统本身在机体的“异稳态负荷”中也受到损伤，从而发生失代偿或代偿失调形成了精神创伤，进而导致与精神应激相关的躯体疾病、精神疾病或其他病理现象。

如何应对精神创伤的形成与伤害

作为个体，如何应对精神应激，以及防止应激过度形成精神创伤，一般来说有两点特别重要，那就是自我减压与求助。

1自我减压

看起来，人类在大自然面前就如一棵小草，渺小而脆弱;但其實人类的自救能力是非常顽强的。面对任何强烈的精神应激事件，绝大多数人都会劫后重生，不会留下长久的创伤后遗症。国内外研究发现，即使强烈的精神应激事件后，如自然灾难、战争等，亲历者发生创伤后应激障碍的比例平均在10%左右，也就是说，还有90%的个体虽然应激，但没有留下精神创伤。实际上，这是每一个人面对应激时，在有意无意应用着自我减压的方式对抗着应激源。

个体面对应激性事件时，自我减压的方式无非是解决、放下与调整三种。

解决应激源。比如积极防控来预防新冠病毒感染，努力学习来应对考场、职场压力，积极协调来改善人际纠纷等;一个人可利用的资源越多，解决应激源的能力就越强，有些事甚至可以运筹帷幄决胜于千里之外。然而，人生许多事情本身不一定是可以解决的，如生老病死、悲欢离合、天灾人祸，那么可能就要用到后面两种方式。

放下，是第二种应对方式。包括降低对人对事的期望值，或者忽视引起应激的此事此人。例如丧失，如失恋、失去亲人、失去财产和地位、健康出问题等，如果无缘回头，就要尽快放下，重建新的生活方式来适应新的处境。如果用旧日固有的心态来面对人生今天的变化，就会“无以释怀”。人生许多事情之所以纠结甚至抱恨终身，关键是无法放下，殊不知爱恨情仇最终伤害的都是无法放下的自己。

第三种方式是调整，也就是应用心理应对方式，包括倾诉、发泄、转移注意力、升华、压抑、替换甚至应用成瘾物质如烟酒来缓解心理压力。这些应对方式因人因事而异，效果和收益也各有差异，而应用成瘾物质还可能引入新的问题，如物质依赖。如果能在生活中不断学习，是可以提高应对能力的。

2寻求帮助

当自我解压无法处理自身的应激反应时，个体要善于求助。

这里说到的求助包括两个方面，第一是面对应激事件时要善于求助于有效的支持系统，获得资源、情感的帮助。例如战斗在防疫前线的医护防疫人员，面对高强度高风险的处境，要充分利用团队抱团取暖，相互分享每天的经历与情绪，传达成功的信息，一个微笑，一次击掌，都是一份减弱应激反应的信心。当个体处于未知的处境时，如面对知之甚少的新冠病毒，个体要善于获取权威的、科学的信息，有意忽略或识别那些加剧心理压力的谣言或者假消息，才能采取有效应对的策略，减少无助带来的应激。

第二，当个体自我调节无法缓解应激反应，就属于心理学上的危机状态，需要寻求专业人士的帮助。心理危机干预在关注创伤群体或个体的基本需要，如安全的环境、保证睡眠、提供食物和水、与家庭的联系、治疗身体受伤的基础上，其目标主要是减轻当事人的痛苦、稳定情绪以及帮助恢复自我适应的功能，相当于战场上躯体伤口的包扎，它不能完全解决伤口的痊愈，比如大的伤口需要到后方医院进一步手术，但可以防止现在伤口的进一步恶化和可能失血过多对生命的危害。

所以，危机干预的实施，重点关注的是患者的情绪而不是情结，解决的问题是现在的而不是过去的。多数研究认为，危机干预能够积极有效地预防和减轻精神创伤事件可能导致的精神损害如创伤后应激障碍、急性应激障碍的发生。然而，也有研究认为，不当地使用危机干预有可能增加或加重创伤后精神疾病的发生发展。

例如，暴露疗法是处理心理危机事件的一种常用技术，让病人在治疗师的指导下倾诉出创伤事件的体验与负性情绪，学会直面创伤，以合理的、现实的成分整合到病理的创伤情绪与记忆结构中，以修正其病理性的成分，达到治愈心灵创伤的目的。就像躯体深部的污染伤口，只有做了彻底的清创缝合，才会清除病菌的滋生环境，防止全身感染。然而，重要生命部位的感染灶，需要手术者心灵手巧，选择适当的时机，比如控制重度感染，保证生命体征平稳的状态下来实施，清创后也需要继续抗感染，拆线直至痊愈。暴露疗法也是如此，一般认为，应该在被干预者安全感得以重建，有了良好的治疗同盟，客观危险结束和被干预者主观认识到围创伤期的恐惧基本平息后才能进行暴露和情绪宣泄，如果过早或过迟实施暴露疗法都不利于患者康复。而且，特别重要的是，暴露以后要有后续的持续治疗，而不是清创后就让患者自生自灭。躯体的清创是如此，心灵深处的创伤又何尝不是如此呢？

总之，应激是人类生活的一部分，它有利于我们的成长，也可能对健康造成伤害。了解它的发生发展规律，科学防范过度的应激与精神创伤，是我们每一个人都值得关注和思考的。

李凌江，医学博士，博士生导师，教授，一级主任医师，研究员，湘雅名医，中南大学精神卫生研究所前任所长（1999—2014年）;国家有突出贡献中青年专家，中国杰出精神科医师，享受国务院政府特殊津贴。中国神经科学学会精神病基础与临床分会第三届委员会主任委员，中华医学会精神医学分会第八届委员会主任委员，国家卫计委能力建设和继续教育中心精神病学专家委员会首任主任委员;中国抑郁障碍研究协作组组长，《中国抑郁障碍防治指南第二版》、《中国创伤后应激障碍防治指南第一版》主编。《中华精神科杂志》第六届编委会总编辑。全国医学八年制教材《精神病学第三版》主编。主持国家973课题、国家支撑计划、国家自然科学基金重点项目10项，发表学术论文356篇（SCI论文148篇），获国家科技进步二等奖等成果九项。