从阳明病辨证论治小儿多汗

杜晶花

杨某，男，14岁，自幼手足多汗，尤活动、写作业时汗出更甚。曾就诊于某医院，诊断为原发性手足多汗症，未予特殊治疗。平素口渴喜饮，恶热，食欲欠佳，纳谷不馨，大便干结难解，3～4日一行，小便调，夜寐多梦，舌质红，苔黄燥，脉沉迟有力。2021年6月12日来院首诊，中医诊断：手足多汗病（阳明腑实证）。治法：峻下燥结，荡涤热实。方用大承气汤加减：生大黄（后下）、炙甘草各6g，芒硝（冲）、知母各9g，姜厚朴、麸炒枳实各12g，生石膏15g（先煎）。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

服5剂后，2021年6月17日二诊，患儿手足汗出稍缓解，大便通畅，口渴、恶热减轻，但仍夜寐多梦，食欲不振，舌红苔薄黄燥，脉沉。故在前方基础上去芒硝，减生大黄为3g（后下），加玄参、麦冬、生地各9g，茯神12g，焦三仙、酸枣仁各15g。继予7剂，水煎服，每日1剂，早晚溫服。

2021年6月24日三诊，患儿手足汗出明显缓解，大便每日一行，无恶热口渴，夜寐多梦次数减少，食欲较前改善，舌淡红苔薄黄燥，脉沉。故在前方基础上去生大黄、生石膏、知母、厚朴、枳实，加西洋参、白术、白扁豆、茯苓各12g，沙参、陈皮各9g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30g。继予14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。此疗程后，患儿手足汗出不显，夜寐安，食欲可，舌淡红苔薄白，嘱其继服14剂。其后患儿诸症全愈。

多汗是小儿临床常见疾病，又是多种疾病过程中的常见症状之一。中医对汗的论述，最早见于《素问·阴阳别论篇》：“阳加于阴，谓之汗”。中医认为，汗液是阳气蒸化津液从玄府而出乃成，是津液的代谢产物之一。津液是脾胃运化水谷精微所化生，其生成主要依赖于充足的饮食摄入以及脾、胃、肠的消化功能正常。而脾、胃、肠属于阳明系统，故可从阳明病辨证论治小儿多汗。

基本病机是胃肠邪实里热证

“阳明”最早见于《素问·至真要大论》，即“两阳合明也”。《类经》言“阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也”，均说明阳明乃少阳、太阳之阳收敛聚合。《黄帝内经》之谓“阳明”，一是指手、足阳明经脉及其所属的胃与大肠，二是指五运六气学说之阳明燥金；《伤寒论》之谓“阳明”，是指手阳明大肠腑、足阳明胃经和胃腑。本文中所论述的阳明是指阳明系统，即包含手足阳明经脉以及脾、胃、肠等脏腑，且疾病多从燥化、热化，是对于《黄帝内经》与《伤寒论》之“阳明”的囊括。阳明病是指阳明系统的病变。《伤寒论》第180条谓“阳明之为病，胃家实是也”，是说邪入手阳明胃经和手阳明大肠经后，病变多为实证。《伤寒悬解卷六·阳明经上篇》说：“阳明以戊土而化气于燥金，阳明者，胃之经，胃者，阳明之腑。阳明病，有经有腑，经主传输而腑主受盛。”阳明为阳之最盛，阳旺于阳明，居中主土，以燥为本，故阳明病的基本病机是胃肠邪实里热证。

阳明病变易见多汗

阳明病变，多见从燥化热，且病程较短，津液尚足，此时阳热亢盛，蒸腾津液，更容易见多汗。但阳明与太阴互为表里，相互影响，若阳明中寒，水湿外溢亦可见多汗。

如《伤寒论》第182条，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”正所谓有诸内必形诸外，“外证”是指阳明病反映在外的证候，阳明病大多属胃肠里实热证。邪入阳明，燥热亢盛，热邪迫津，外泄为汗。阳明热在肌肉，腠开津泄，故阳明病汗出多为汗自出，且表现为热汗。治此类汗出，宜选用白虎汤之类清阳明经热，热去则汗自止，正如《伤寒论》第219条所说，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

又如《伤寒论》第220条，“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐（音zhí，出汗的样子）漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”《伤寒论》第208条也说，“手足濈（shà）然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”若阳明胃肠热盛而津液充足者，则汗出表现为全身汗出。若阳明胃肠热盛而津液不足者，腑气不通，燥实内结，加之胃主手足，则汗出仅在手足，表现为漐漐或濈然汗出。

【病案分析】

本案患儿因肠胃燥实，邪热蒸迫，津液外泄，故见汗出，恶热，口渴喜饮；又因四肢秉气于脾胃，加之津液不足，故仅见手足汗出；阳明热盛，与糟粕相搏结，腑气不通，故大便干结难解；里热炽盛，上扰心神，故见夜寐多梦；舌红苔黄燥脉沉迟有力，均是阳明腑实热证之象。患儿虽以长期手足汗出为主要症状，看似虚证，但追溯病史，其大便干结难解、恶热、口渴喜饮，根源在于阳明热盛、燥屎内结，乃实证当前，当以治病求本、急则治标之法，实泻热去则手足汗自止。故选用大承气汤加减治疗，其中生大黄、芒硝通利大便、荡涤热结，姜厚朴行气除满，麸炒枳实破气消痞，此四味合用峻下热结燥实，治病求本，急下存阴，阴液得复，汗出自止；生石膏、知母、炙甘草取白虎汤之义，在加强清热效力之际益气和胃，防止攻伐太过损伤中焦脾胃。

二诊患儿手足汗出稍减，大便通畅，热实大半已去，但仍夜寐多梦，考虑大承气汤乃峻下猛剂，当中病即止，故去芒硝，减生大黄用量，用白虎汤清热生津止汗；加玄参、麦冬、生地取增液汤之义，患儿病程已久，阴液亏损，即使荡涤实热，阴液亦难以得以复常，故选用增液汤养阴润燥，合大黄继续助力腑实得下；胃腑以降为顺，焦三仙开胃消食，合朴、枳共助中焦得运，则食欲振奋；血汗同源，长期汗出过多，致阴血不足，心神不安，故加酸枣仁、茯神养血安神。

三诊患儿诸不适大减，仅食欲、夜寐尚未恢复正常，考虑阳明中焦功能尚未恢复正常，脾胃受损，故治以益气健脾、养阴润燥，改予异功散合沙参麦冬汤加减治疗，旨在顾护脾胃，脾胃健运，则百病不生。西洋参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮，取异功散之义，易人参为西洋参，西洋参味甘性凉，补气养阴，清热生津，此四味共奏益气健脾、清解余热、生津润燥、补而不滞之功；沙参、麦冬、白扁豆、玄参、生地，取沙参麦冬汤之义，其中又包含增液汤，意在养阴润燥、润肠通便，加焦三仙开胃助运，脾胃健运，水谷津液精微充足，气机通畅，则周身气血津液代谢正常，阴液得复，汗出正常；茯神、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎加强安神、止汗之力。

总之，手足多汗从伤寒六经辨证理论出发，考虑多因阳明热证所致，若大便正常，伴身热、口渴喜饮，考虑阳明经热证；若兼便秘，则考虑阳明腑实证。当以通因通用，以承气汤类为主。治疗时，须随机应变，急则治标——泻实涤热、急下存阴；缓则治本——益气养阴、健脾开胃。小儿年幼，先天脾胃不足，又因阳明热盛易伤脾胃，故治疗时须谨记中病即止和顾护脾胃。