综合管理模式在糖尿病患者社区慢病管理中的应用

卓敏

【摘要】目的：探讨在糖尿病患者社区慢病管理中实施综合管理模式的效果。方法：2019年2月—2020年2月为抽取时间，在社区糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同进行分组，各38例。参照组行基础慢病患者，实验组行综合管理模式。计算两组肾功能指标、血糖水平、血压水平、血脂水平、临床效果等。结果：将实验组临床效果作参考，参照组临床效果为76.32%（29/38）较低，差异性明显（P<0.05）。相比于参照组，实验组血糖水平、血脂水平均较低，肾功能指标、血压水平均较低，差异性显著（P<0.05）。结论：在糖尿病患者社区慢病管理中实施综合管理模式，使患者的临床指标得到有效控制，临床上具有较高的应用价值。

【关键词】糖尿病；社区慢病管理；综合管理模式

Application of comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients

ZHUO Min

Yuejianglou Community Health Service Center， Gulou District， Nanjing， Nanjing， Jiangsu 210003， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of implementing comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients. Methods： From February 2019 to February 2020， 76 patients with diabetes in the community were selected and grouped according to different management methods， with 38 cases in each group. The reference group was given the basic chronic disease patients， and the experimental group was given the comprehensive management mode. The renal function indexes， blood glucose levels， blood pressure levels， blood lipid levels， and clinical effects of the two groups were calculated. Results： Taking the clinical effect of the experimental group as a reference， the clinical effect of the reference group was 76.32% （29/38）， and the difference was significant（P<0.05）. Compared with the reference group， the experimental group had lower blood glucose levels and blood lipid levels， and lower renal function indexes and blood pressure levels， with significant differences（P<0.05）. Conclusion： Implementing a comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients can effectively control the clinical indicators of patients， and has high clinical application value.

【Key Words】Diabetes； Community chronic disease management； Comprehensive management model

糖尿病属于代谢异常的慢性疾病，一般在中老年人群中发生率较高，逐渐趋于年轻化。现今全球范围内糖尿病具有较高发病率，患病人数逐渐增多，其心脑血管疾病和糖尿病发生存在一定关系，均可造成冠心病疾病发生，进而威胁患者的身心健康、生命安全等[1-2]。对糖尿病患者予以针对性管理，可使血糖波动水平降低，多种因素均可影响血糖水平，如饮食摄入、胰岛素抵抗、运动量、降糖药物等。有关研究表现，采取药物治疗和生活护理，使血糖水平保持穩定状态，控制病情发展[3-4]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年2月—2020年2月为抽取时间，在社区糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同进行分组，各38例。实验组，男性20例，女性18例，年龄60～81岁，平均年龄（70.32±2.15）岁，病程1～9年，平均病程（5.32±1.25）年；参照组，男性19例，女性19例，年龄61～81岁，平均年龄（70.25±2.22）岁，病程2～9年，平均病程（5.65±1.31）年；利用统计学软件对本组数据进行比较分析，组间差异性不明显（P>0.05）。

纳入标准：全部人员均满足WHO糖尿病疾病诊断标准，均判定为2型糖尿病。

排除标准：存在老年痴呆或者严重精神障碍的人员；存在脑、肾脏障碍的人员；存在严重心组织障碍的人员。

1.2 方法

参照组行基础慢病患者，参考“社区公共卫生工作规范”中规章内容制定健康档案，与各家庭实施签约服务，逐渐归至慢性病管理中，每3个月进行1次慢性病随访工作，主要工作内容包含社区人员疾病情况、用药情况、血压水平、血糖水平、并发症等情况。保证每天都实施健康体检，主要进行体质量、腰围、身高、血生化全项检测、糖尿病足、心肺、血压、心电图诊断等[5]。

实验组行综合管理模式，相关措施为：对全部医护人员均实施医联体医院糖尿病专科规范培训，使服务质量得到保证。（1）社区团队与患者组成“医患规定”形式，实施定向分诊、预约就诊等，在患者就诊时享受签约家庭医师、护士服务，对患者的病情予以充分了解，使服务质量和效率提升；（2）形成“医护协同”模式，与社区医师和护士实行“一对一”绑定，由其接诊，社区人员与医师签约，医师需对患者的实际信息录入档案，并及时更新和随访，使患者的健康得到保护，采取健康管理服务措施，对患者予以饮食干预，一般根据患者的营养和热量需求比例，进行饮食控制。运动干预：社区工作人员需依照患者的实际情况制定相应的运动干预，监督患者实施运动干预；健康指导：形成糖尿病小组，每月开展1次讲座，主要内容为糖尿病发病原因、治疗措施、注意事项等，制定糖尿病知识手册发放给患者，让患者更好的认知疾病。组建病友互助小组，小组人员可相互分享自身治疗经验、对糖尿病知识的了解度以及自我管理情况。检测自身血糖：对血糖的水平进行正确监测，如鉴别低血糖、监测低血糖等方法、随访诊疗中患者的心理状态、糖尿病足监测情况，对患者予以有效护理措施，以最佳心态面对治疗。（3）建立“医药协同”模式，由社区团队药学人员为患者实施咨询服务和用药干预，制定医药协同服务模式，保证患者合理用药，使病情逐渐好转。（4）智能化信息管理：制定智能化家庭医师服务方式，其糖尿病知识主要来自于专病管理指南、专家资源等，通过手机APP客户端，签约家庭医生，与医生进行一对一交谈，并对其机体健康情况进行评估，并采取健康宣教、社区药物信息宣教等社区健康管理服务，使服务水平和效果提升。（5）如存在血糖控制不佳、严重并发症的患者，为患者预约，我院医联体内分泌专家每周一到我院内分泌门诊坐诊。对于血糖控制不佳的患者，在控制饮食加适当运动的基础上，根据患者血糖水平高低及并发症情况，联合药物治疗。

1.3 判定指标

计算两组肾功能指标、血糖水平、血压水平、血脂水平、临床效果等。

1.4 统计学分析

对研究过程中出现的数据全部录入至统计学软件中，并数据进行分析比较，计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 计算两组肾功能指标、血压水平

相比于参照组，实验组肾功能指标、血压水平均较低，差异性显著（P<0.05），见表1。

2.2 计算两组血糖水平、血脂水平

相比于参照组，实验组血糖水平、血脂水平均较低，差异性显著（P<0.05），见表2。

2.3 比较两组临床效果

将实验组临床效果作参考，参照组临床效果为76.32%（29/38）较低，差异性明显（P<0.05），见表3。

3 讨论

因人们的生活水平逐渐提升，人们摄入油脂类、糖类食物较多，严重影响身体健康，极易发生多种疾病。糖尿病属于代谢性疾病，使血糖水平处于稳定状态，有利于患者恢复，采取药物治疗，对患者的不良生活习惯、饮食习惯等实施综合管理，有利于血糖处于平稳状态。糖尿病属于终身性疾病，因居家、社区时间较长，社区管理模式的实施可使患者的病情得到控制[6-7]。

综合管理模式主要对医护人员进行规范指导，签署团队签约，实施“医患固定”模式，使患者就医依从性提升，“医护协同”方式，需与医师和护士进行“一对一”绑定，同时接诊并对其进行个性化指导。将为患者实施用药咨询和治疗工作进行归纳，称为“医药协同”模式。信息智能化管理模式主要以手机APP模式呈现，提高服务质量，控制糖尿病风险发生，使患者的生活质量提升。

现今在社区建立社区医院，医生对糖尿病知识进行整理，并制定成相关手册，发放给患者。社区医生需定期在医院实施咨询服务，对糖尿病知识的疑问予以详细解答，对患者予以运动、饮食干预。医生对定期对患者进行随访工作，了解患者是否存在不良生活习惯。对糖尿病患者予以管理，社区医生需依照患者的生活习惯实施相应管理，告知患者养成良好生活习惯具有重要意义[8]。医生在社区综合管理工作中，充分认知糖尿病疾病知识，将良好的生活习惯可有效控制病情，进而保证患者的身体健康。因糖尿病属于慢性疾病，对患者造成长时间折磨，长时间受疾病影响，极易出现负性情绪。经社区医生实施综合管理，对患者加之健康宣教，建立战胜疾病的信心[9]。综合管理措施可使社区医生的工作量降低，对患者进行入院指导，使管理水平提升。

综上所述，在糖尿病患者社区慢病管理中实施综合管理模式，使患者的临床指标得到有效控制，使各种危险因素予以控制，临床上具有显著效果。

参考文献

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[3] 冯宪真，沈啸翼，丁晶晶，等.社区-综合性医院二级全科医生管理多病共存慢性病的效果[J].中國临床保健杂志，2019，22（4）：447-450.

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