脑梗死的预防与早期康复

洪永锋 干峥

脑梗死是中老年人的常见病、多发病，其具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点。脑梗死患者遗留瘫痪、失语等严重残疾给社会和家庭带来沉重的负担。因此，脑梗死的预防及康复训练就显得尤为重要。为此，我刊特邀专家撰稿，为您普及脑梗死的预防和康复方面的知识。

脑梗死是由多种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性病变坏死，其发病原因与常年患高血压、糖尿病、高脂血症等有关。中医认为，本病的形成主要与“气机逆乱”“痰瘀阻络”“毒损脑络”和“热毒中风”有关。临床多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口角歪斜、流涎、言语不利、吞咽障碍、认知精神障碍等为主症。本病起病急骤，变化迅速。一旦发病，需要及时对患者进行相应的治疗，有些患者由于错失最佳治疗时机，治疗后的致残率也较高，使其失去劳动能力，对日常生活造成极大不便，同时给患者及其家庭造成较大的心理和经济负担。

出现脑梗死前兆要警惕

1.哈欠不断、嗜睡

由于脑部缺血、缺氧，脑梗死患者在发病前5～10天可能会出现哈欠连连、嗜睡的现象。

2.血压异常

收缩压突然升高至200毫米汞柱以上或是突然下降到80毫米汞柱以下。

3.鼻出血

高血压患者出现鼻出血也是危险信号。

4.肢体乏力

患者肢体乏力，如步态不稳、持物不稳。

5.头晕、头痛

突发头晕（眩晕）或剧烈头痛，伴有昏迷等。

快速识别脑梗死非常重要，可以通过观察：①有无突发口角歪斜、流口水、言语不清;②有无突发肢体偏瘫、麻木等症状，初步判别。

“黃金6小时”莫错过

脑梗死恢复血流的最主要的措施是“静脉溶栓”，急性期溶栓治疗一定要及时！急性脑梗死溶栓的时间窗是6小时，即患者发生脑梗死后必须在6小时之内进行溶栓。越早进行“静脉溶栓”，可以越早恢复大脑的血流和改善组织代谢，减少脑组织坏死。因为每个人脑细胞对缺血的耐受时间不同，临床上也经常有患者在发病3～4小时就进行溶栓，但仍遗留明显的后遗症。如果“静脉溶栓”不通的话，可以做血管介入治疗。血管介入治疗方式有抽栓、用支架取栓、动脉的灌注溶栓。所以建议怀疑有突发脑梗死的患者，应尽快到医院急诊，以免错过最佳抢救时机！

未进行溶栓的患者应尽早服用阿司匹林等药物抗血小板聚集。对合并高凝状态、有深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可以抗凝治疗。同时他汀类、自由基清除剂等药物可以降低脑代谢、干预缺血引发的细胞毒性机制，减轻缺血性脑损伤。临床上也常应用丹参、川芎嗪、三七、葛根素等中成药活血化瘀改善脑梗死症状，中医也有应用头针等针刺方法治疗。

康复治疗大有裨益

急性脑梗死患者实施早期综合康复治疗是指在患者发病后48小时内，对患者生命体征、临床症状进行观察，看其是否趋于平稳，确定平稳后才能开展综合康复治疗。病情稳定后尽快采取康复治疗措施，可以最大限度地减少残疾、残损的发生。发病6个月内是康复治疗的黄金时期，康复疗效最好，而1年以后才进行康复治疗将会遗留不同程度的功能障碍。所以，对于脑梗死患者，开始康复治疗时间越早越好，早期实施综合康复训练对于患者肢体功能的恢复具有重要意义，能够有效改善其肌张力，避免肌肉出现萎缩等情况。

早期康复训练主要包括：

1.心理护理

对急性脑梗死患者开展心理康复，护理人员多采取简单的话语与患者沟通，交流日常一些事情，放松其紧张、恐惧等心理;患者如果对某些问题存在疑问，护理人员应积极解答，解除患者心中的疑虑;护理人员可向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治愈的信心。

2.吞咽功能、语言功能康复训练

若患者存在吞咽困难情况，发生呛咳，应指导其开展相应的锻炼;若患者存在言语功能障碍、构音障碍，须指导患者进行伸缩舌头练习、鼓腮练习、龇牙叩齿练习、弹舌练习、口角环绕运动、对口型练习等康复训练，每一项练习往复10～15次，每日3次。当上述练习患者均能自行顺利地完成，说明患者的面部肌肉恢复良好，可指导患者开展发音康复训练，直到能正常说话为止。

3.床边肢体康复训练

所谓床边肢体康复是指治疗师指导患者让其在床上开展坐卧、翻身、伸屈肘部等训练，以及指导患者在床边进行下蹲、双腿抬高等训练。早期基本以被动训练为主，训练形式主要有关节活动、肢位摆放及体位转移等，待患者病情出现好转后，治疗师需要根据患者具体情况开展肢体康复训练，如站立康复训练、立体平衡训练。站立锻炼要求患者处于站立位，指导其正确地进行双上肢左右摆动锻炼，肢体左右摆动有助于患者躯干旋转，促进肢体功能的改善，指导患者自行开展走动康复训练;而立体平衡训练即指导患者保持立位平衡状态进行患肢下侧负重康复训练，重复性进行患侧重心转移等康复训练。

4.运动想象疗法

运动想象疗法是在不伴有明显躯体活动的情况下，通过内心反复模拟、排演特定动作，从而促进肢体功能恢复的一种康复治疗技术。要求患者有适当的认知功能和想象力，目前在脑梗死后恢复手功能、步行、平衡等方面应用较多。

5.脑机接口

运动想象可改善脑梗死后运动、吞咽等功能障碍，但是由于想象过程难以被医师或治疗师监督，医师或治疗师无法直观判断患者是否有效完成运动想象任务，因此实际应用中运动想象难以被广泛推广。脑机接口技术弥补了这一技术空窗。目前认为，运动想象应是有针对性地从功能训练活动中选择出一些动作，结合计算机予以实施。脑机接口成功地为运动想象过程进行实时监控、测量及反馈。脑机接口技术是中枢干预治疗，可以促进受损伤脑神经功能代偿或恢复，激活大脑的神经可塑性，从中枢向外周，患者能够主动参与康复训练，运用大脑较强的运动意图来完成运动想象任务，使用脑机接口技术刺激相应的大脑皮质，促进中枢神经系统重构，并通过脊髓和外周神经向肢体发送控制肢体运动的信号。相信脑机接口技术的不断发展，将为患者带来巨大的福音。

6.物理因子治疗

局部机械性刺激（如用手在相应部位拍打等）、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等，可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松，逐步改善其张力;音乐治疗能够易化运动，增加肢体活动范围，规律运动节律，改善运动效率，提高运动耐力;经颅磁刺激能够改变大脑皮质兴奋性，改变皮质代谢及脑血流，对神经元起到易化或抑制作用;经颅直流电刺激可通过调节神经网络的活性发挥作用，采用阳极刺激和阴极刺激不同的脑功能区，从而起到不一样的治疗效果。

7.中医疗法

中医常用的有推拿和针刺治疗等方法，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善。

有的放矢，减少并发症

脑梗死后常导致一系列并发症的出现，如肩关节问题、肌肉关节挛缩、压疮、下肢静脉血栓、抑郁等。早期康复可以减少乃至避免此类问题的出现。

1.肩部问题

脑梗死发病1～3个月有70%左右的患者发生肩痛及其相关功能障碍，限制了患侧上肢功能活动和功能的改善，常见的有肩手综合征、肩关节半脱位和肩部软组织损伤（如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎）等。肩手综合征表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励患者主动活动;患者活动受限或无主动活动时加用被动活动、向心性气压治疗或线缠绕加压治疗、手部冷疗、类固醇制剂局部注射治疗等。肩关节半脱位表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法有纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激、电针治疗等），Bobath肩托有利于患側肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。肩部软组织损伤表现为肩部主动或被动活动时肩痛，后期可有局部肌萎缩，治疗上应在肱骨外旋位做肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体抗炎药等。

2.肌痉挛与关节挛缩

大多数脑梗死患者在运动功能恢复的过程中会出现不同程度的骨骼肌张力增高，主要是由于上运动神经元受损后引起的牵张反射亢进所致，表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如巴氯芬等），局部注射肉毒毒素等。挛缩是脑卒中患者长时间骨骼肌张力增高，受累关节不活动或活动范围小使得关节周围软组织短缩、弹性降低，表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可采取手术治疗。

3.下肢深静脉血栓

脑梗死患者由于患侧下肢主动运动差，长期卧床或下肢下垂时间过长，肢体肌肉对静脉泵的作用降低，使得下肢血流速度减慢、血液呈高凝状态以及血管内皮破坏，血小板沉积形成血栓。临床表现为患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的出现肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心力衰竭，危及生命。超声检查有助于诊断。早期预防可以避免下肢深静脉血栓形成。常用的方法：①下肢主动运动和被动运动;②抬高下肢（卧床时）和穿弹力袜;③下肢外部气压循环治疗;④对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗。

4.肺炎

脑梗死患者发生肺炎主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主动咳嗽和体位排痰以减少其发生。

5.压疮

脑梗死患者发生压疮主要是由于保持某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血、坏死。应注意减轻局部压力，定时翻身（2小时1次）、充气垫应用、清洁床面和皮肤护理、注意营养等可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗。

6.抑郁

脑梗死后抑郁的发生率为30%～60%，大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低，自我责备和有自卑感等。常用的治疗方法：①心理康复治疗：可采用个别治疗和集体治疗两种方式，同时要有患者家庭成员和朋友或同事等社会成员的参与，心理治疗人员应注意建立良好的医患关系，使患者的身心放松，解除其内心痛苦，矫正或重建某种行为等;②药物治疗：三环类或四环类抗抑郁药（如多塞平、米安舍林）、5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）。

总之，脑梗死的防治刻不容缓，早期康复更不可忽视！

日常生活注意事项

因脑梗死的发病率、致死率及致残率均高，日常生活中更应加强对脑梗死的预防。首先须明确脑梗死有哪些危险因素。脑梗死的形成往往是多种危险因素共同作用的结果，与年龄、性别、种族以及遗传有关，这些因素无法人为控制和干预。所以日常生活中更应该加强对可以干预的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、颈动脉狭窄、缺乏运动、不合理膳食、肥胖、吸烟、过量饮酒、不良生活方式等的控制。

预防脑梗死发生或复发，首先应养成健康的生活方式，如清淡饮食、多食蔬菜、少盐少糖，适度增加体育锻炼，保持情绪稳定，心情愉悦;防止过度劳累，克服不良习惯，如戒烟酒、控制体重、避免久坐等;定期进行脑梗死危险因素筛查，做到早发现、早预防、早诊断、早治疗，就可以有效地防治脑梗死。对患有高血压等基础疾病的患者，要控制好血压、血脂、血糖，普通高血压患者血压应控制在140/90毫米汞柱以下;对高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般控制在130/80毫米汞柱以下。老年人（年龄>65岁）收缩压一般应降至150毫米汞柱以下，如能耐受，收缩压还可以进一步降低。糖尿病患者一般目标为糖化血红蛋白低于7%。规范使用降压、降糖、降脂等药物，不可随意停药或更换药物，定期监测相关指标，门诊复诊。