以整合教材推动临床医学教育改革与发展实践的思考

邬洁

摘 要：中国医学教育目前主要采用以学科为中心的传统医学教育模式。进入新世纪，高等医学教育要担负起新的时代使命，进行以岗位胜任力为核心的系统性、综合性医学教育改革。两轮器官——系统整合教材的论证和出版，不仅使医学整合教材从无到有、从有到精，还切实加快了临床医学整合教育与教学综合改革的步伐，为培养可堪大用、能担重任的医学栋梁人才做出贡献。

关键词：医学教材 医学教育 整合教育

中国医学教育历经改革开放四十多年的不断探索、实践和完善，逐步形成了一套以学科为中心的结构完整、体系合理的教育模式，同时也形成了一套日臻完善的以学科为中心的教材体系，为我国医学教育和卫生健康人才培养做出了突出的贡献，也保证了我国医学教育在规模上、质量上满足我国卫生健康事业快速发展和人民健康水平全面提升的迫切需求。

2012年5月，为了进一步全面提高医学人才培养质量，促进医学教育更好地满足医药卫生事业发展的需要，满足人民群众提高健康水平的需求，教育部、卫生部发布了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高〔2012〕6号）。临床医学教育综合改革是一项系统化的基础性教育教学改革，以岗位胜任力为导向，涵盖教育理念、教学方法、课程体系以及教材编写等各个方面。

各院校积极响应文件要求，尝试开展以器官——系统为基础的多学科综合性课程（organ-system-based curriculum，OSBC）以及同以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）紧密结合的医学整合教育教学体系。许多院校也同步尝试编写满足器官——系统整合课程教学需求的教材，但因各院校教师资源等差异而带有明显的局限性，教材编写缺乏规划性。在我国医学教育规模大、各院校培养模式不尽相同但人才培养质量要求普遍较高的需求下，组织编写一套适用于全国医学整合教育改革的规划教材显得尤为重要。医学专业出版社承担着教材编写传承创新的历史使命，组织编写一套适用于全国医学整合教育改革的规划教材是其重要职责，也必将对推动医学教育综合改革起到基础性、关键性作用。

一、首轮整合教材出版打破医学教育发展瓶颈

人民卫生出版社是我国权威的医学专业出版社，尤其在高等医学教育教材出版方面有着得天独厚的资源优势与成熟完善的教材建设模式。出版社紧跟国家医学教育改革发展趋势，服务广大院校教材使用需求，整合高等醫学院校与专家团队，传承权威专业的中国特色医学教材编写模式，及时组织编写了我国第一套适用于以器官——系统整合课程教学为中心的OSBC规划教材。

2013年6月，出版社结合高校的临床医学改革项目，在全国院校展开广泛调研，并组织全国医学教育专家对我国主要开展OSBC和PBL教学院校的教学现状、教材使用情况进行了全面分析。同年10月，按照人民卫生出版社规划教材建设模式，成立了第一届全国高等学校临床医学及相关专业器官——系统整合规划教材评审委员会，拟定教材的编写思想、课程品种、出版进度等。2014年3月，在西安召开了编写启动会议，教材编写进入实质性阶段。

2015年10月，第一轮全国高等学校临床医学及相关专业器官——系统整合规划教材出版。全国60余所医药院校的近600名编者参与了编写。教材旨在适应现代医学教育改革模式，在教育理念、模式、内容、方法和手段上进行以岗位胜任力为核心的系统性、综合性教育改革，培养具有高尚职业素养、创新实践能力以及独立思考、分析、解决问题能力的新时代医学生。教材编写不仅注重学科间知识内容的整合，同时也注重基础医学与临床医学的整合，以及临床医学与人文社会科学、预防医学的整合。第一轮教材分为3类共28种，分别是导论与技能类5种，基础医学与临床医学整合教材类21种，PBL案例教材类2种。

第一轮教材的出版实现了我国器官——系统整合规划教材从无到有的突破，不仅适应了国家临床医学教育综合改革方向，更重要的是首轮教材的出版打破了长期以来制约我国临床医学整合教育与教学发展的瓶颈。与传统教材相比，本套教材具有五个鲜明特色：①纵横对接，实现基础课程与临床课程的有机融合;②“双循环”与“单循环”对接，满足院校教学改革的差异化需求;③点面对接，创新知识点与系统理论和创新能力的整合;④基础与临床对接，打通基础知识与临床问题的融会贯通;⑤教与学的对接，提高学生自主学习、创新学习的能力。[1]至此，第一轮教材的出版奠定了我国临床医学专业以学科为中心的传统教材和以器官——系统为中心的整合教材两大体系。

二、整合教材与医学教育教学改革相互促进

为了更好地收集教材出版的使用和反馈意见，并为院校之间提供教育改革研讨与教学经验交流的平台，由教材评审委员会、出版社和国家医学考试中心共同牵头组织，邀请第一轮教材编写高校共同成立“中国医学整合课程联盟”（下称联盟）。联盟对全国医学整合教学及第一轮教材的使用情况进行了多次调研，得到了全国院校的积极支持。联盟每年坚持召开全国年会，聚焦医学整合教育改革政策解读、高校教改难点与热点探讨，积极吸纳有需求的院校加入联盟。经过五年多的院校教学实践与反复调研、论证，第一轮教材已在全国八十余所院校使用，累计印数超过18万册，对临床医学综合教育改革起到重要推动作用，也为我国器官——系统整合教学奠定了基础。

2017年7月，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号），对医学教育综合改革给予深入指导。文件要求夯实五年制临床医学教育基础地位，把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程;推动基础与临床融合、临床与预防融合，加强面向全体医学生的全科医学教育，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展基于器官——系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学。

虽然我国医学整合教育起步早，但是这种基础与临床贯通、小班讨论式教学，并不适合当时我国医学教育快速普及的国情，因而推广速度缓慢。而新的医学教育改革文件的出台，契合了医学整合教育器官——系统整合式教学（OSBC）和以问题为向导的小组讨论教学（PBL）的改革。根据国家教育政策的要求，结合首轮教材使用的反馈，出版社及时启动了第二轮器官——系统整合教材的修订。

三、整合教材修订推动医学教育改革二次飞跃

第二轮器官——系统整合规划教材修订的指导原则，不再局限于对知识的更新，更重要的是助力医学整合教育改革的升级和飞跃。为保证教材修订的正确导向，2019年4月，第二届教材评审委员会成立，在广泛调研、科学论证的基础上，实现教材从“双循环”到“单循环”的终极整合模式，教材品种由28种重组为20种。2019年11月召开编写启动会后，明确了20种教材的内涵和外延，梳理了教材间的逻辑关联，并同步启动了与本套OSBC教材配套的PBL数字化案例库建设。

2020年9月，国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号），再次明确加快基于器官——系统的基础与临床整合式教学改革。第二轮器官——系统整合规划教材深入贯彻落实文件要求，严格按照教育部《普通高等学校教材管理办法》组织教材的编写和出版，使得整套教材特色鲜明。

第一，教材体系和品种规划适应我国当前器官——系统整合教育的“单循环”教学模式。同时，在内容设计方面，也在一定程度上尽量兼顾部分院校或学科“双循环”教学课程的设计。

第二，教材编写注重加强基础医学与临床医学的整合。由于医学教育具有自身的独特性，20种整合教材分为基础整合与临床整合两大类。6种基础整合教材，以传统学科中的基础课、桥梁课为核心，按照医学整合教育模式重新梳理知识点，最大限度压缩传统教材不同学科之间的重复内容。14种临床整合教材，完全打破既往以“内外妇儿”等传统学科为中心的模式，按照器官——系统重新整合知识点，每个系统从解剖、生理、病理、药理等基础知识，到检查、诊断、治疗等临床知识，再到康复、随诊、预防等健康管理，形成一条覆盖生命全周期的完整知识链，从而培养医学生应具备的科学缜密的诊断思维。通过教材的整合，弥合临床医学与公共卫生的裂痕，加强疾病治疗与预防的全程整合，加强医学人文和临床医学的整合，将人文思政教育贯穿医学教育全过程。[2]

第三，坚持以学生为中心，进一步落实以人为本和“四个回归”。第二轮医学整合教材的编写，符合对疾病的认识规律，符合医学教育规律，符合医学人才成长规律，符合对医学人才培养岗位胜任力的要求;努力做到整合醫学专业知识的同时，整合课程思政、医学人文、临床实践、临床技能和临床案例。

第四，依托出版社独家数字资源平台、先进技术手段、强大创作团队和专业编辑人才，开发纸数融合的新形态教材。第二轮医学整合教材在数字内容创新上，着力加强数字化资源品质与适用性，精炼纸质教材内容。本套教材最独具特色的是在临床整合教材中应用增强现实技术（AR），每本教材搭配对应的器官——系统三维立体AR模型，并在模型上通过加载各种类型的热点和互动，极大提升了医学生学习兴趣。形象化、立体化的AR模型，可放大缩小，可拆分组合，可360°旋转，还可显示毗邻解剖结构，显著提升学习效果，将基础的解剖生理知识与临床疾病的诊断治疗紧密联系，生动清晰地阐述了从生理到病理、从正常到异常、从健康到疾病的发展演变过程。

第五，建设与整合课程配套的在线医学教育PBL案例库。医学整合教育改革有两大鲜明特色，一个是基础与临床理论知识的融会贯通，另一个就是以问题为导向的临床案例讨论。纸质版教材实现了理论知识的重新串联，而以问题为导向的临床案例需要分场景展示，教师要按照真实临床场景分阶段提供线索或提示。纸质出版物囿于载体形式的限制，教学与使用效果不佳。为此，在第二轮教材编写时同步创建了首个中国医学教育PBL案例库。案例库中的PBL案例采用联盟制定的标准化案例规范与格式统一进行编写和整理。案例采用投稿方式，由各院校从实际教学使用效果良好的案例中筛选，在优中选优的基础上进一步按照标准规范完善，提升质量、保证数量。由于临床案例具有灵活多变的特性，采用数字化建设的在线案例库模式，还可以根据教学反馈及时更新、补充、完善。

四、教材模式创新实践中的思考

首先，总结我国医学教育的成功经验可以看出，课程是教学的基本单位，教师是实施教学的主体，学生是教学的主要对象，而教材就是教师将课程内容传授给学生的不可或缺的载体。在医学教育中，以教材系统化建设助推专业建设的规范化、加速医学教育创新发展的作用尤为突出。因此，深入研究高等医学教育的发展趋势与人才培养规律，组织出版满足院校迫切需要的高质量教材，是我们教材编辑的责任担当。

其次，高校教材的使用周期一般为五年左右，因此，教材体系的建设与内容框架的构建，必须具备一定的前瞻性和引领性。由于我国目前的整合医学教育有“单循环”和“双循环”两种教学模式，在第二轮医学整合教材启动修订之初，教材评审专家与出版社共同就教材应主要满足哪种教学模式进行了数次激烈的讨论。此后，经过多校实地调研、联盟大会征求意见、教育专家反复论证后，最终达成共识，即采用整合形式更加充分、教学效果更贴近培养临床医学人才需求的“单循环”模式。再版教材编写出版过程中作者与院校的反馈，以及教材出版后院校对教学应用实际效果的评价，均验证了对第二轮整合教材作出这一重大改革的选择是符合时代所需的正确决策。

五、结语

习近平总书记强调，创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭源泉，也是中华民族最鲜明的民族禀赋，[3]教材的创新也势必将直接推动教育改革与教学方法的创新。百年大计，教育为本，医学教育更具有“救死扶伤、大爱无疆”的特殊性。两轮器官——系统整合教材的论证和出版，都是以践行“人民至上、生命至上”[4]的原则为宗旨，不仅使医学整合教材从无到有、从有到精，还切实加快了临床医学整合教育与教学综合改革的步伐，为培养可堪大用、能担重任的医学栋梁人才做出了贡献。

（作者单位系人民卫生出版社）