冬季加重的类风湿关节炎中医证候规律分析

陈永前 娄玉钤 王颂歌

【摘 要】目的：探討冬季加重的类风湿关节炎的中医证候规律，为其中医辨证论治提供依据。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者，按冬季加重提取患者的一般资料、临床表现等信息，运用因子分析、聚类分析，从“虚邪瘀”理论及其辨证方法的角度进行分析。结果：冬季加重的类风湿关节炎患者共142例，占34.72%。简化数据缩减变量后，因子分析得到9个公因子，得出以下证素：气虚、肝郁、阳虚、阴虚、瘀血、肾虚、热邪、寒邪、气滞、湿邪。聚类分析将9个公因子聚为3类，结合类风湿关节炎共有表现、因子分析及聚类分析结果，从“虚邪瘀”理论及其辨证方法的角度将冬季加重的类风湿关节炎中医证候分为3类：第1类，气阴两虚、邪瘀痹阻证;第2类，肾虚肝郁、寒湿瘀阻证;第3类，正虚夹瘀、寒湿痹阻证。结论：冬季加重的类风湿关节炎中医证候可以分为气阴两虚、邪瘀痹阻证，肾虚肝郁、寒湿瘀阻证，正虚夹瘀、寒湿痹阻证，这3类证候均包含虚、邪、瘀等因素，只是不同的证候虚、邪、瘀轻重程度有所不同，故本病治疗时应扶正、祛邪、活血三者兼顾。

【关键词】 类风湿关节炎;冬季加重;中医证候;辨证论治;HFRA数据库;因子分析;聚类分析;临床研究

Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome Pattern of Rheumatoid Arthritis Aggravated in Winter

CHEN Yong-qian，LOU Yu-qian，WANG Song-ge

【ABSTRACT】Objective：To explore the TCM syndrome pattern of rheumatoid arthritis aggravated in winter，and to provide basis for its TCM syndrome differentiation and treatment.Methods：Four hundred and nine patients in the rheumatoid arthritis database（HFRA database）of Henan Rheumatic Hospital were extracted according to the general information and clinical manifestations of patients in winter.Factor analysis and cluster analysis were used to analyze them from the perspective of the "deficiency，pathogen and blood stasis" theory and its syndrome differentiation methods.Results：There were 142 cases of rheumatoid arthritis aggravated in winter，accounting for 34.72%.After simplifying the data and reducing the variables，factor analysis obtained 9 common factors，and obtained the following syndrome elements：qi deficiency，liver depression，yang deficiency，yin deficiency，blood stasis，kidney deficiency，heat pathogen，cold pathogen，qi stagnation and dampness pathogen.The 9 common factors were grouped into 3 categories by cluster analysis.Combined with the common manifestations of rheumatoid arthritis，factor analysis and cluster analysis results，the TCM syndromes of rheumatoid arthritis aggravated in winter were divided into 3 categories from the perspective of the "deficiency，pathogen and blood stasis" theory and its syndrome differentiation Methods：The first category was the syndrome of qi and yin deficiency，pathogen and blood stasis obstruction;the second category was the syndrome of kidney deficiency and liver depression，cold dampness and blood stasis;and the third category was the syndrome of healthy qi and deficiency with blood stasis and cold

dampness blockage.Conclusion：The TCM syndromes of RA aggravated in winter can be divided into the syndrome of qi and yin deficiency，pathogen and blood stasis obstruction，the syndrome of kidney deficiency and liver depression，cold dampness and blood stasis and the syndrome of healthy qi and deficiency with blood stasis and cold dampness blockage.These three types of syndromes all contain deficiency，pathogen and blood stasis，but the degree of deficiency，pathogen and blood stasis is different in different syndromes.Therefore，the treatment of this disease should take into account the three aspects of strengthening healthy qi，eliminating pathogen and promoting blood circulation.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;aggravation in winter;TCM syndrome;syndrome differentiation and treatment;HFRA database;factor analysis;cluster analysis;clinical study

疾病是人体不能适应自然界季节、气候变化而出现的异常反应。《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参，与日月相应也。……当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。……当是之时，遇贼风则其入深，其病人也，卒暴。”即人与天地、日月、四时密切相关，气候变化及不同的季节会出现不同的疾病，且病情轻重不一。风湿病中的常见病类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）也不例外，患者的病情一年四季均可加重，但以冬季加重最为多见[1-2]。笔者在临床中也发现RA患者病情容易在冬季加重，且患者对季节气候变化较为敏感，中医辨证论治有一定优势。为此，笔者探讨冬季加重的RA中医证候规律，以期为RA临床辨证论治提供依据。

1 病例来源

本研究病例来源于河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）[1]，该数据库收录了2013年4月至2016年7月在河南风湿病医院就诊的409例RA患者的一般资料、临床表现等信息。所有患者符合美国风湿病学会（ACR）1987年修订的纽约分类标准[3]。

2 方 法

2.1 研究方法 提取HFRA数据库中冬季加重的RA患者的一般资料、临床表现等信息，并从“虚邪瘀”理论及其辨证方法[4-6]的角度进行分析。

2.2 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示;不符合正态分布以中位数及全距表示。计数资料采用频数及百分比表示。证候分析采用因子分析、聚类分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 冬季加重的RA患者共142例，占病情加重季节的34.72%（142/409），男14例，女128例;年龄17～79岁，平均（48.89±11.92）岁;病程2～480个月，中位数60个月。有家族史13例。春季发病27例，夏季发病37例，秋季发病22例，冬季发病39例，发病季节不详17例。

3.2 临床表现及变量处理 冬季加重的RA患者共142例，涉及临床表现123项，其中晨僵、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利或畸形为RA中医证候的共有表现。为更好地发现事物的本质特征，需要缩减变量简化数据，且统计学要求样本量为变量的5～10倍，故删除频数≤42的变量，剩余变量25个符合要求。冬季加重组25个变量的频数及百分比见表1。

3.3 因子分析 對RA患者冬季加重组的25个变量进行因子分析适用性检验，KMO和巴特利特检验得出KMO取样适切性量数为0.679，巴特利特球形度检验，P = 0.001 < 0.05，适于因子分析。

冬季加重组的25个变量经过相关性矩阵提取特征值> 1的主成分有9个，对总方差的累计贡献率为62.328%。为更好地解释公因子的含义，须对原始相关变量进行旋转，经四次幂极大法旋转后，选取系数绝对值> 0.4的变量，得到旋转后的成分矩阵。见表2。

经四次幂极大法旋转后得到9个公因子，即F1休息后乏力减轻，全身乏力，神倦懒动;F2抑郁，易怒，健忘，心烦;F3失眠，多梦，盗汗;F4阴雨天加重，全身怕风怕冷;F5畏寒肢冷，胀痛，遇冷痛增、遇热痛减;F6劳累后加重，活动后减轻;F7患病后体质量减轻，口干，生气后加重;F8渴喜热饮，腰膝酸软;F9昼轻夜重，口苦，视物模糊。

根据中医基础理论及相关文献[4-8]，运用“虚邪瘀”理论及其辨证方法，将公因子和RA共有表现所包含的变量进行分析，得出以下证素：气虚、肝郁、阳虚、阴虚、瘀血、肾虚、热邪、寒邪、气滞、湿邪。

3.4 聚类分析 采用系统聚类分析方法对冬季加重组的9个公因子进行反复探索分析，最终选用最远邻元素法+余弦+Z得分进行聚类分析。聚类分析谱系图见图1。

根据聚类分析谱系图并结合专业知识，在适当部位进行截取，经讨论认为聚为3类时较为合适，具体聚类结果：第1类包含F1、F3、F7，第2类包含F2、F5、F8，第3类包含F4、F6、F9。

结合RA共有表现、因子分析及聚类分析结果，从“虚邪瘀”理论及其辨证方法的角度将冬季加重的RA中医证候分为3类，具体如下。

第1类（气阴两虚、邪瘀痹阻）：晨僵，关节肿胀，关节疼痛，关节屈伸不利或畸形，休息后乏力减轻，全身乏力，神倦懒动，失眠，多梦，盗汗，患病后体质量减轻，口干，生气后关节疼痛加重。

第2类（肾虚肝郁、寒湿瘀阻）：晨僵，关节肿胀，关节疼痛，关节屈伸不利或畸形，抑郁，易怒，健忘，心烦，畏寒肢冷，关节胀痛，关节遇冷痛增、遇热痛减，渴喜热饮，腰膝酸软。

第3类（正虚夹瘀、寒湿痹阻）：晨僵，关节肿胀，关节疼痛，关节屈伸不利或畸形，阴雨天关节疼痛加重，全身怕风怕冷，劳累后关节疼痛加重，活动后关节疼痛减轻，关节疼痛昼轻夜重，口苦，视物模糊。

4 讨 论

目前，RA中医证候分类较多、繁杂且不统一，尚未有证据级别较高的RA中医证候分类研究。笔者基于娄多峰教授的“虚邪瘀”理论及其辨证方法，对冬季加重的RA中医证候进行探索分析，运用因子分析、聚类分析等统计学方法，将冬季加重的RA中医证候分为气阴两虚、邪瘀痹阻证，肾虚肝郁、寒湿瘀阻证，正虚夹瘀、寒湿痹阻证3类。

其中因子分析得到9个公因子，得出以下证素：气虚、肝郁、阳虚、阴虚、瘀血、肾虚、热邪、寒邪、气滞、湿邪。聚类分析将9个公因子聚为3类，结合RA共有表现、因子分析及聚类分析结果，发现以上3类证候均包含虚、邪、瘀等因素，其中虚有气虚、阴虚、阳虚、肾虚之分，邪主要是寒邪、热邪、湿邪，瘀包括瘀血、肝郁、气滞。正虚外邪侵袭，痹阻经脉，气血运行不畅，致虚、邪、瘀三者共存，相互影响，相互为患，只是不同的患者虚邪瘀三者的具体轻重程度有所不同，故本病治疗时应扶正、祛邪、活血三者兼顾，扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气，活血化瘀通络贯穿治疗始终。

杨孝兵等[9]研究发现，RA主要证候为寒湿痹阻型，且主要分布在冬季。冬季以寒邪、风邪为主，气象因素（温度、湿度、气压、风速）与DAS28评分相关性分析显示，温度、风速均与DAS28评分呈负相关。而冬季就诊的RA患者DAS28评分高，即病情活动度高。对于冬季加重的患者，应对其加重因素进一步分析，是单一的寒邪所致，还是因“虚邪瘀”三者之间的相对平衡被打破所致，尚难准确认定。由此可以看出，气象因素对RA疾病活动度、证候均存在着一定的影响。那么有针对性地改变局部气象条件创造适宜的小气候环境，或许可以对RA的临床辨证论治提供一种全新的思路。

本文从“虚邪瘀”理论及其辨证方法的角度，对冬季加重的RA中医证候分类进行了初步探讨，也是對RA证候研究的初步尝试。其中以病情加重季节对RA的中医证候进行分类是大胆的尝试，其结果在临床中须进一步验证。因河南大部分地处暖温带，受亚热带季风气候影响，四季交替相对明显，四季温差相对较大，本研究样本以河南患者为主，不能代表全部，存在一定缺陷。若以发病季节对RA的中医证候进行分类会是什么情况和结果，仍需要进一步的探索研究。

参考文献

[1] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[2] 李院魏，张子扬，娄玉钤.冬季发病与夏季发病的类风湿关节炎临床表现异同的研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：22-25.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南：风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 娄玉钤，陈永前，李满意，等.基于病证结合对类风湿关节炎临床表现的横断面描述及其证候探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：14-21，30.

[6] 娄玉钤，娄多峰，李满意.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：35-37.

[7] 朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：143-208.

[8] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：5-61.

[9] 杨孝兵，蒋峰，孙颖慧.气象因素与类风湿关节炎病情活动度及中医证候的相关性[J].中医杂志，2014，55（22）：1933-1936.

收稿日期：2022-02-06;修回日期：2022-03-05