从毒论治结缔组织病相关肺间质病变

2022-05-30 00:45魏齐吴鹏
风湿病与关节炎 2022年10期
关键词:气血

魏齐 吴鹏

【摘 要】 结缔组织病相关肺间质病变(CTD-ILD)属中医学“毒证”范畴,可归属为毒邪所致的肺毒痹阻证。肺虚毒恋是导致CTD-ILD的内在基础,患者素体虚弱,气血不足,肺失宣肃,毒邪乘虚而入,致使营卫失和,气血凝滞,发为毒邪痹阻肺络之证;外感毒邪是CTD-ILD发病的外因,风寒热毒乘虚入络,客于肺叶而成肺毒痹阻证;脏腑失节,痰瘀内生,肺脉痹阻,气血逆乱,是CTD-ILD顽延难治的病理基础。CTD-ILD可用攻毒疗法治疗,风毒、寒毒、热毒之邪所致早期CTD-ILD,可予以祛风攻毒、散寒攻毒、清热解毒法;痰毒及瘀毒所致中期CTD-ILD,可予以化痰攻毒、化瘀攻毒法;虚挟毒邪之晚期CTD-ILD,可予以扶正攻毒法。

【关键词】 结缔组织病相关肺间质病变;肺痹;毒邪致病;攻毒疗法;分期

肺间质病变(interstitial lung disease,ILD)是结缔组织病(connective tissue disease,CTD)肺部受累的常见表现,病变主要累及肺间质、肺气道、胸膜、膈肌、血管、肺泡等解剖部位[1],早期呼吸道症状不明显,易被忽略,晚期可发展为肺纤维化,预后较差,部分患者会骤发急性呼吸衰竭,是CTD高死亡率的最重要原因之一。

结缔组织病相关肺间质病变(CTD-ILD)目前缺乏有效的治疗方法,临床治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主,近年来,虽然有抗纤维化及分子靶向药物运用到临床中,但CTD-ILD总体疗效还是很不理想,中医药治疗CTD-ILD得到了临床认可。笔者师从宁夏名中医杨仓良主任医师,经多年临床研究实践认为,ILD诸多方面与肺痹相似,将其归属中医学“肺痹”范畴,而本病的发生与中医学“毒邪”有关,临床表现属于中医学“毒证”范畴。须采用以毒攻毒的方法治疗,方能取得明显的疗效。现结合临床经验,从毒的角度略述如下。

1 CTD-ILD属中医学“毒证”范畴

毒邪学说亦称毒邪致病论,是近年来中医在古前贤理论及经验基础上结合现代研究,逐渐建立和发展起来的一种解释病因病机的新学说,是中医学理论的重要组成部分。《素问·刺法论篇》说:“余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?”岐伯曰:“不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”这里的“毒”即指具有强烈传染性的致病物质。《黄帝内经》认为,六淫之邪可引起百病,六淫还可化为六毒:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火。”《华佗神医秘传》认为,诸风历节、偏枯痛肿症等均是由“喜怒忧思寒热毒邪之气”引起,这里强调了七情刺激也能产生毒邪并导致疾病的发生。现代有学者认为,毒证在临床上有暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等六项特征[2];肺痹最早见于《黄帝内经》,如《素问·玉机真脏论篇》载:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”[3]《中藏经》曰:“痹者,闭也,五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹也。”借鉴毒邪学说,结合肺痹的成因,笔者认为,ILD源于肺虚无权,功能失调,复感风寒暑湿燥火等六淫邪毒,肺叶不舒,宣降失司,而内生痰瘀毒邪;又因情志不遂,郁毒内患,病机为邪毒痹阻肺络,肺脏功能失常而发病。其病程缠绵,顽固难治,时发危急重症,符合毒证发病特征,可从毒论治。

2 肺虚毒恋是导致CTD-ILD的内在基础

《素问·刺法论篇》提出:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论篇》曰:“邪之所凑,其气必虚。”任何疾病的发生必然始于身形之虚,外邪乘虚而入,正虚抵御邪毒无力遂染病疾。正常情况下,肺的宣发肃降功能正常,一是可使肺内浊气排出体外,二是助脾使气血津液输布全身,营养脏腑肢节,三是宣发卫气,调节腠理,固护肌表。若因素体虚弱,气血不足,肺的宣肃失常,则浊气蓄于体内,清气不能旁达,易发生西医学所说的呼吸性酸中毒等血气紊乱之症;宣肃失司,卫外不固,风、寒、热毒乘虚侵入肌肤腠理,致使营卫失和,气血凝滞,发为毒邪痹阻肺络之证,所以肺虚不能排浊固外,是外感邪毒致病的内在基础。

3 外感毒邪是CTD-ILD发病的外因

《中藏经》曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”《素问·痹论篇》曰:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”叶天士《临证指南医案》认为,肺“为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病”,指出外感六淫邪毒是肺病发作的外因,肺虚不固,外感风寒热毒乘虚入络,客于肺叶而成肺毒痹阻证。现代研究表明,CTD的诱发、进展与感冒等外感疾病密切相关,而外感的原因是多种致病微生物,如细菌、真菌、病毒、支原体以及这些致病微生物分泌的外毒素、内毒素等致病物质,当大量致病物质从口鼻进入肺部时,肺泡中出现大量炎性细胞及炎症因子,使肺组织受到损害,最终引起成纤维细胞功能异常导致的细胞外基质沉积、血管内皮组织增生而出现肺间质纤维化[4-5]。金·张从正《儒门事亲》中首次提到“药邪”及药邪致病,认为药物本身也可以引起疾病的发生。西医学治疗CTD的药物如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、他克莫司、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂等具有肺毒性,这些药物本身就可以诱发或加重CTD-ILD,从毒邪学说的角度可以理解为“药毒致病”。吸烟已被证实是RA-ILD的一个独立危险因素。吸烟[6-7]可能诱导患者肺部瓜氨酸沉积,导致早期患者出现抗环瓜氨酸肽抗体阳性。明代《滇南本草》中记载:“辛,温,有大毒。”《本草汇言》言:“味苦辛,气热,有毒。”《冯氏锦囊秘录》曰:“烟草火气熏灼,耗血伤神,故御寒散热则有功,若火症阴亏者,所宜禁也。”《本草求真》云:“盖缘烟性猛,人不能胜,故下咽即醉,醉因气耗。”烟草乃火热之品,其性峻猛,其气辛散,最易伤津耗气,灼伤肺液,炼精成痰,聚而蓄痹,发为毒证。所以,烟草毒也是CTD-ILD发病的外感毒邪之一。

4 痰瘀毒内生是导致CTD-ILD发展的病理基础

痰瘀毒邪是疾病发展过程中,由于脏腑功能紊乱,气血阴阳失衡,水液代谢失调而产生的病理性致病物质,可称为内生之毒。正常情况下,肺通调水道,布化水湿,则湿难以成痰,如果肺在水液调节方面失于宣肃,治节无权,津液不能输布,内聚而成痰,潴留肺络,即是《证治汇补·痰证》云:“肺为贮痰之器。”若肺宣发有节,则湿痰可随肺气排出体外,不会聚于体内发为痰毒,痰毒之邪致病,多发肺部结节及弥漫性肺纤维病变,痰毒内凝,气血不运,久则瘀血内停,积聚、癥块而生,实为瘀毒之邪。痰瘀互结,是脏腑功能失衡的产物,反之又作为“内生毒邪”加重了气血逆乱,脏腑失节,是CTD-ILD顽延难治的重要病理基础。《内经博议》云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。”肺主气,悲则气消,肺气大伤,虚毒内生;气郁化毒,毒扰肺叶,则肺气不利,发为毒痹。

5 CTD-ILD可用攻毒疗法治疗

攻毒疗法亦称以毒攻毒疗法,是以中医毒邪学说为理论依据,根据中药毒性愈大疗效愈好的特点,利用有毒中药的毒性祛散或解除、遏制或攻击毒邪,从而达到治疗目的的一种方法。CTD-ILD可归属为毒邪所致的肺毒痹阻证,攻毒当为本病治疗的基本大法[8-9]。

5.1 早期CTD-ILD 对风毒、寒毒、热毒之邪所致早期CTD-ILD,病理表现以肺泡炎症为主,临床表现为干咳、气短、胸闷、乏力,多属肺气不足,复感风寒热毒所致。凡感风毒者,伴关节游走窜痛、咽痒、发热、恶风、汗出,刮风或春季多风季节病情加重,舌质淡,舌苔薄白或浮缓或浮紧,可用有毒之细辛、麻黄、威灵仙、蜈蚣、全蝎治之,佐以荆芥、防风、乌梢蛇、追地风、松节、升麻等发散风邪之药使风毒随汗而解;凡属寒毒者,伴面色青白,形寒肢冷,恶寒重而发热轻,舌质淡苔白,脉弦紧,可用附子、制川乌、制草乌、花椒等大辛大热有毒之品,佐以肉桂、干姜、蛇床子等散寒之药治之,使寒毒去而脉络通;凡感热毒者,伴咽痛、口渴、咳嗽气急、胸膈灼热、烦躁不安、唇焦咽燥、便秘,舌苔干黄,脉滑数,可用雷公藤、了哥王、蚤休等有大毒或小毒之品,佐以穿心莲、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、板蓝根等清热解毒之品治之,使热毒去而正安。

5.2 中期CTD-ILD 对痰毒及瘀毒所致之中期CTD-ILD,主要表现为咳喘不宁,咯痰吐涎,胸痛气短,劳则加剧,甚则呼吸困难,肤色青紫。凡属痰毒者,伴胸闷多痰,眩晕呃逆,食少纳呆,面色?肿,关节肿痛或皮下结节,舌质胖大,舌苔白腻,脉滑,可用有毒或有小毒的白附子、半夏、天南星、黄药子等化痰毒之品,佐以苦杏仁、白芥子、山慈菇、皂荚等化痰散结解毒之品治之,使痰毒去而正安;凡属瘀毒者,伴见面色晦暗,胸部刺痛,痛处拒按,昼轻夜重,口干不欲饮,舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或细涩,则用水蛭、桃仁、虻虫、土鳖虫等有小毒或有毒之品,佐以祖师麻、地龙、蒲黄、五灵脂、乳香、没药之品治之,使瘀毒去。

5.3 晚期CTD-ILD 对虚挟毒邪之晚期CTD-ILD,

病理表现以肺纤维化为主,临床表现为面色晦暗,咳喘憋闷,呼吸困难,动则气促,晚期CTD-ILD病及肺脾肾,脏腑气血阴阳亏虚,功能严重失常致虚毒内生,正虚毒恋,治宜扶正攻毒。凡属虚挟毒邪所致干咳,腰膝酸软,形体消瘦,咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,大便干结,小便短赤,舌红少苔,脉沉细为主的肺肾气阴两虚证,治以大剂量冬虫夏草、生地黄、麦冬、生黄芪、百合益气养阴,佐以软坚散结、化瘀通络之天南星、半夏、土鳖虫、地龙等有毒之品,以起扶正攻毒之效;凡属虚挟毒邪所致喘促,肤色黯褐,指端青紫,肢体浮肿,畏寒怕冷,小便清长或失禁或夜尿多,舌质淡红,苔薄白,脉沉弱为主的脾肾阳虚证[10-11],以肉桂、附子、仙茅、补骨脂等扶阳散寒之品治之,佐以化痰止咳的苦杏仁、紫苑、白果、柯子等治之。

6 有毒中药,辨慎用之

在临床使用有毒中药时,要以病情需要为前提,CTD-ILD为肺毒痹阻之证,施以毒攻毒之法,“有故无殒”,但要辨证准确方可果断应用;药物毒性,如炮制得法,合理配伍,煎煮得当,均可减弱毒性,降低不良反应。由于毒药易伤人体正气,对于正气虚损之虚证,则宜攻补兼施,不可妄用,易致虚上加虚。临床应用亦要考虑药物的蓄积中毒,这就要求用毒药要适可而之,中病即止,不可久服,或改用丸剂,或减量,以防中毒,还需定期进行血常规及肝肾功能检查,防止药物性肝肾损伤及骨髓毒性。对于细辛、乌头、禹白附、水蛭、雷公藤等有毒中药,需先从药典规定的安全剂量用起,在患者复诊时结合患者体质、用药反应及病情变化予以剂量调整,确保用药安全。

7 小 结

笔者从毒邪致病角度探讨CTD-ILD病因病机,将其归属为毒邪所致的肺毒痹阻证,在治疗方面以毒邪辨证为基本辨证方法,以毒药为君臣药的以毒攻毒治则,祛其肺毒,诸症皆安,为中医药治疗CTD-ILD提供了新的临床思路。

参考文献

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[10] 中国中医研究院.中医证候鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002:235-248.

[11] 中华中医药学会肺系病专业委员会.弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准(2012版)[J].中医杂志,2012,53(13):1163-1165.

收稿日期:2022-05-16;修回日期:2022-06-23

作者单位:1.中宁县中医医院,宁夏 中宁755100;2.宁夏秦杨中医医院,宁夏 银川 755100

通信作者:杨仓良 宁夏回族自治区银川市金凤区正源南街湖畔路111号,qyfsbyy@163.com

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