锁扣带袢钛板在后交叉韧带胫骨止点骨折中的应用及疗效分析

徐小彬，朱玮

(上海交通大学医学院附属松江医院骨科，上海 201600)

近年来随着交通工具尤其是两轮电动车的使用越来越多，后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤的发生率越来越高。在急性膝关节损伤中，后交叉韧带撕脱骨折占3%～40%，其中35%为移位性骨折[1]。由于PCL是膝关节的主要稳定结构，其损害将导致膝关节的后向不稳定，引起髌股关节压力改变，导致慢性疼痛和关节软骨变性，远期出现关节退行性改变，并且随时间延长而加重。对于PCL胫骨止点骨折的治疗一直有争议。由于保守治疗无法复位骨块，发生不愈合及畸形愈合率高，导致PCL的松弛及功能障碍，故对于移位的PCL胫骨端撕脱性骨折，建议手术治疗以获得解剖复位及坚强固定，从而恢复PCL的张力，避免关节失稳导致的退行性改变[2]。2016年2月至2020年4月上海交通大学医学院附属松江医院采用锁扣带袢钛板(Tightrope)单隧道胫前拉出术式治疗后交叉韧带胫骨端撕脱性骨折34例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月至2020年4月上海交通大学医学院附属松江医院诊治的PCL止点骨折患者，拍摄标准膝正侧位X线片，对诊断不明确者行CT三维重建检查，患者均行MRI检查排除合并有韧带或者软骨的损伤。骨折按照Meyers分型分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，Ⅰ型给予保守治疗，Ⅱ型及Ⅲ型手术治疗。MRI显示其他韧带损伤、软骨损伤、合并有其他脏器损伤或者同侧肢体其他部位骨折者未计入统计。本组共34例患者，男28例，女6例；年龄18～56岁，平均(38.00±8.95)岁；交通事故伤26例，摔伤5例，运动伤3例。从受伤到手术的时间为3～14 d，平均(5.03±2.37)d。

1.2 手术方法 患者在腰麻或者全麻后，常规行后抽屉试验，发现均为阳性。患者取俯卧位，足部垫高使膝关节屈曲约30°，股骨近端使用止血带；常规消毒铺巾，取腘窝正中偏内侧作长5 cm弧形切口，切开深筋膜，钝性分离腓肠肌内侧头和半腱肌肌间隙，将腓肠肌内侧头向外侧拉开，垂直切开膝关节后关节囊，暴露后交叉韧带及骨折块，清除骨折断端的血肿及卡压软组织，牵引线穿过后交叉韧带备用。2.5 mm克氏针断端远端1cm处由后往胫骨结节内侧钻孔(单隧道)，将Tightrope(Arthrex AR-1588RT)的自带线沿隧道从前向后穿过；对于单个完整骨块，采用套线法，用Tightrope的自带线沿后交叉韧带腱骨结合部将骨折块套住，再沿隧道穿回到胫骨结节内侧；对于粉碎性骨折，采用穿线法固定；在牵引线的辅助下将钛板自带线穿过骨折块上的后交叉韧带，再通过骨隧道引至胫骨结节内侧，骑跨在小钢板上，将骨块复位，收紧线，免打结(或打两个结)；透视确认骨折复位情况。被动活动膝关节，见骨块固定牢靠，断端无活动。冲洗伤口，逐层缝合伤口，无需留置引流，术后给予棉垫加压包扎。

1.3 术后处理 术后给予常规消肿、预防感染处理，2周后伤口拆线。术后3 d开始进行股四头肌等长肌力训练及膝关节被动屈伸练习，3周后开始主动屈伸训练，4～6周后部分负重，8周后完全负重。术后1周及1、3、6、12个月复查X线片，评估骨折愈合情况及膝关节稳定度；测量术前及术后末次随访时膝关节屈伸活动范围，应用Lysholm膝关节评分系统评估术前及术后末次随访时膝关节功能，其具体项目分值为：膝关节软弱无力0～5分，辅助器支撑0～5分，扶楼梯上下0～10分，跛行0～5分，膝关节不稳0～25分，疼痛0～25分，在步行、跑步、跳跃期间发生关节肿胀0～10分，膝关节绞锁0～15分。疗效等级：>85分为优，70～85分为良，60～69分为可，<60分为差。

2 结 果

34例患者的平均手术时间为(45.18±5.84)min；手术切口均一期愈合，无切口感染；术中及术后均无血管神经损伤。34例患者的随访时间为9～18个月，平均(13.05±2.01)个月；骨折愈合时间为2～6个月，平均(3.09±0.83)个月，均未见不愈合及畸形愈合，无内固定物松动。膝关节活动度(rang of motion，ROM)术前为25°～60°，平均(40.00±8.62)°，术后为120°～140°，平均(130.88±5.96)°，术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05)，膝关节活动度显著提高。Lysholm膝关节评分术前为20～50分，平均(35.12±7.26)分，术后为85～99分，平均(93.91±3.92)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后膝关节功能显著提高，全部为优。膝关节的稳定性由后抽屉试验判断，术前麻醉下后抽屉试验全部为阳性，其中Ⅰ度为8例，Ⅱ～Ⅲ度为26例，术后均为阴性，无膝关节松弛及不稳定。34例患者均未出现感染、关节不稳、功能障碍等并发症，只有2例有残余的轻度肿胀和偶感瘢痕疼痛，给予药物及物理治疗后全部缓解。所有患者均回到以前工作中并达到之前的运动水平。其中5例患者因个人原因取出钛板，其余均未取出钛板。

典型病例为一55岁男性患者，因“外伤致右膝关节肿痛伴活动受限4 h”入院。查体：右膝关节肿胀，压痛，活动受限，后抽屉试验阳性，ROM 40°，Lysholm评分30分；术前X线片、三维CT见后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，移位明显；MRI示后交叉韧带胫骨止点骨折，交叉韧带、半月板等完整，无明显损伤。入院后完善检查排除手术禁忌证，腰麻下行锁扣带袢钛板单隧道胫前拉出内固定术，术后X线片示骨折复位佳，术后1年X线片见骨折愈合，ROM 140°，Lysholm评分97分，后抽屉试验阴性。手术前后影像学资料见图1～5。

图5 术后X线片示复位良好

3 讨 论

3.1 PCL的解剖、功能及受伤机制 后交叉韧带是膝关节中最强的韧带，起于股骨内髁的外侧面，止于胫骨内外髁之间的后侧面、关节面以远1 cm处；平均长度为38 mm，宽度13 mm，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴，是膝关节主要静力稳定因素[3]，在膝关节屈膝30°～90°时承载85%～100%的后移力量[4]，有阻止胫骨后移及限制关节过伸、旋转及侧方活动的重要功能[3]。当它受伤时，往后发生半脱位，股四头肌无法完全代偿PCL的功能，髌股关节压力改变，从而引起慢性疼痛、关节软骨变性、关节不稳定以及活动水平下降，关节发生退行性改变，引起创伤性关节炎、关节疼痛及功能障碍。

3.2 PCL止点骨折的受伤机制 PCL胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种类型，约占PCL损伤的70%，其受伤机制主要为屈膝时由前向后暴力直接作用于胫骨前方导致胫骨后移和膝关节过伸性损伤[5]，这与我们的观察结果一致。我们的病例主要为交通事故伤，尤其是两轮车的事故，少部分为运动时膝关节的过伸引起。PCL止点骨折后，PCL的牵拉造成骨块分离移位，断端间关节囊、半月板及脂肪组织的卡压以及关节液的浸泡，可能导致畸形愈合、不愈合，造成PCL功能不全，引起继发性改变，发生骨关节炎[2]。

3.3 PCL止点骨折的治疗现状 PCL的正常解剖和生物力学的恢复对于膝关节功能恢复、稳定以及避免膝关节的晚期关节炎至关重要，为重建膝关节PCL的功能，PCL止点撕脱性骨折必须解剖复位坚强固定。由于保守治疗失败率高，且长时间固定易导致关节纤维化，手术治疗是实现解剖复位、恢复韧带适当张力、实现膝关节稳定和早期功能锻炼的有效方法，能够取得比保守治疗更好的效果[6-7]。所以对于有移位的PCL止点骨折，不管移位多少，均建议手术治疗[2，6，8-11]；即使对于陈旧性骨折，手术也能取得良好的效果，提高膝关节的功能[12-13]。

目前对于PCL止点骨折治疗的争议在于是开放手术还是关节镜下手术。由于关节镜技术的进步，关节镜下复位固定PCL止点骨折越来越流行[14]，但无论是开放性手术还是关节镜手术均能取得满意的效果，采用哪种方式更好，并没有定论[10，13-15]。虽然关节镜手术相对微创并且可以同时处理半月板、滑膜和韧带损伤，但关节镜有如下劣势：(1)需要特殊的设备，学习曲线长，无法在基层院普及；(2)由于PCL止点位于胫骨平台后部深处，关节镜下复位和固定骨块更加困难，可能会残留断端软组织的卡压，且无法充分评估骨折的复位及固定效果，有时在镜下看来是完美的解剖复位及固定，术后发现是非解剖复位、固定不稳定，最终导致畸形愈合和关节功能障碍[2，16]；(3)对于有严重软组织损伤的患者，检查液渗漏有发生骨筋膜室综合征的可能；(4)关节纤维化的后遗症在关节镜手术中发生率更高[10]。开放手术能彻底清理断端血肿和软组织，直视下复位和固定，能够做到解剖复位及更牢靠的固定，术后能早期功能锻炼[16]。PCL止点位于腘窝深处，其后方有重要血管神经经过，暴露困难，传统切口创伤较大。我们采用腘窝内侧弧形切口，长约5 cm，从腓肠肌内侧头和半腱肌之间进入，把腓肠肌内侧头和神经血管束往外拉；该入路无需切断或者劈开肌肉，避免分离血管神经束，手术时间短，安全性高，切口小，组织创伤小，愈合后瘢痕小，利于患者的恢复和术后早期功能锻炼。

3.4 Tightrope的治疗优势 PCL止点骨折的固定方案取决于骨折的类型和大小、移位量、粉碎程度及伴随损伤[5]。目前常采用螺钉、钢丝、可吸收钉、门形钉、锚钉和缝线缝合后经胫骨拉出固定等固方式。螺钉虽然固定可靠，但只适用于单个大的骨块，对于小的骨块和粉碎性骨折无法固定，并且在打孔时容易造成骨块碎裂[17]，取钉时可能造成血管神经的损伤。可吸收螺钉虽然无需二次取出，但由于其固定不牢靠，抗旋转能力差，无法早期功能锻炼，而且容易断钉进入关节腔内形成游离体，造成关节软骨的损害[18]。钢丝的固定强度较差，在术后锻炼中易断裂造成固定失效，术后需较长时间固定，导致膝关节活动范围受限。小的骨块和粉碎性骨折可以采用锚钉缝合固定[16]，但锚钉往往无法牢靠固定骨块，对于骨质疏松患者，锚钉有拔出的危险，无法进行早期功能锻炼。

现在越来越多的医生使用缝线固定技术，并取得了良好的临床效果[5，10-11，14，19]。与螺钉相比，缝线固定有相似甚至更好的生物力学特性[20]。缝线固定更适用于小的或粉碎性骨折，PCL止点骨折中，50%为粉碎性骨折[17]，缝线固定无需二次手术取出内固定，缝线固定属于弹性固定，允许骨折的微动，符合生物固定的原则[21]。以往的缝线胫前拉出固定技术需要多个隧道，手术难度大，缝线有断裂、切割胫前骨皮质和松动的风险。我们采用切开复位胫骨单隧道Tightrope套线或穿线法固定PCL止点骨折，胫骨只打一个隧道，手术操作简单。对于单个完整骨块，采用套线法固定；对于粉碎性骨折，采用穿线法固定。固定加压线骑跨在钢板上，避免了对骨皮质的切割。爱惜邦不可吸收缝线或者PDS线在缝合过程中损伤的话，会影响在运动或者康复过程中的固定强度[14]；锁扣带袢钛板自带线可承受996 N的拉力，生物力学性能测试显示出高极限强度、高初始固定刚度和低循环位移[22]，其强度可以承受膝关节早期功能锻炼的受力，在前交叉止点骨折的治疗中取得良好的临床效果[23]。在我们的研究中，到目前为止没有发现术后骨折移位、自带线断裂、松动和骨皮质切割等情况，固定牢靠，疗效确切。

Tightrope胫骨单隧道胫前拉出固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折可有效重建膝关节稳定性，早期功能锻炼，恢复膝关节功能，是一种操作简便、固定可靠、安全有效的手术方法，适用于所有类型的PCL胫骨止点撕脱性骨折，但存在无法处理合并的半月板、韧带和滑膜损伤等缺点。本研究为回顾性分析，病例数有限，缺乏长期随访资料，其并发症及长期疗效有待于进一步研究。