电视辅助胸腔镜手术经剑突与右肋间切除前纵隔肿瘤临床疗效对比

李珊珊，沈韦羽，潘海彬，余超群

随着胸部CT 在临床诊疗应用中逐步普及，纵隔肿瘤发病率呈逐年上升趋势。纵隔肿瘤以前纵隔最常见，所有年龄段都有发生，儿童和年轻人较少，在中年群体里发病率高并随年龄增长而逐渐上升，70 岁左右达到顶峰，男女发病率大致相似，黄种人和黑人的发病率高于白人[1]。对于前纵隔肿瘤临床上主要以手术切除为主，胸腔镜手术因其创伤小，疼痛轻，恢复快，逐渐成为人们首选的治疗方式[2]。传统前纵隔肿瘤手术切除主要以电视辅助胸腔镜手术（VATS）右侧肋间进胸为主，但此术式手术中对侧视野受限，难以完全切除纵隔脂肪组织[3]。近年来，VATS经剑突下入路因其术中视野暴露好，肋间神经损伤少而被逐步应用于临床。本研究回顾性分析60 例前纵隔肿瘤患者的临床资料，探究右肋间与剑突下入路在前纵隔肿瘤切除中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2020 年5 月宁波市医疗中心李惠利医院东部院区收治的前纵隔肿瘤患者60例，其中男26 例，女34 例；年龄18～72岁，平均（50.3±14.11）岁；肿瘤最大径1.0～7.5 cm，平均（3.40±1.80）cm。纳入标准：（1）年龄≤80 岁；（2）术前胸部增强CT提示肿瘤位于前纵隔正中区域；（3）影像学上肿瘤最大径≤8.0 cm；（4）术前检查无严重心、脑、肺、肾等基础疾病；（5）术中完整切除肿瘤。排除标准：（1）肿瘤侵犯大血管或者远处转移；（2）中途开胸或正中劈胸；（3）既往有胸部手术、胸膜炎、胸廓畸形史。根据手术入路的不同分为经右肋间进胸（肋间组）、剑突下进胸（剑突组），各30 例。

1.2 方法

1.2.1 肋间组 双腔气管插管，平卧位右侧垫高45°。观察孔为第6 肋间腋中线与腋前线2 cm 切口，操作孔为腋前线和锁骨中线第3 肋间3 cm 切口+腋前线和锁骨中线第5 肋间0.5 cm 切口。先切开纵隔胸膜，范围为右膈神经前方，乳内动脉后方，沿肿瘤右下极依次分离与心包、纵隔胸膜间隙，最后暴露左无名静脉，完整切除肿瘤及周围一些脂肪组织。见图1a。

1.2.2 剑突组 双腔气管插管，“大”字卧位，观察孔为剑突下4 cm 切口，操作孔为两侧锁骨中线与肋弓交汇处各做0.5cm切口，左侧胸骨旁第2肋间做0.5cm切口为悬吊拉钩孔。先剑突下切口，打气腹，于剑突后方钝性分离胸膜前间隙，悬吊拉钩上拉胸骨，于两侧锁骨中线与肋弓交汇处切开置入5 mm 曲罗卡，分离肿物与胸骨后间隙至双侧膈神经，上至左侧无名静脉，钝锐交替游离肿瘤及周围组织，完整切除肿瘤及其周围脂肪组织。见图1b。

图1 经肋间及剑突入路示意图

1.3 观察指标 收集患者基本信息（年龄、性别）、肿瘤最大径、手术时间、术中出血、疼痛程度（NRS）评分、自理能力（ADL）评分、术后日均引流量、并发症、病理结果、康复时间及住院费用等。NRS、ADL 于术后第1 天评定。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验或Satterthwaite 近似t检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术情况 60 例患者手术顺利，无术中大出血、重要脏器损伤及中转开胸情况。术后病理结果：胸腺瘤28 例，胸腺囊肿25 例，胸腺增生2 例，慢性纤维化伴坏死1 例，淋巴瘤1 例，畸胎瘤1例，神经源性肿瘤1例，海绵状血管瘤1例。

2.2 围手术期相关指标比较 两组术中出血、ADL评分、术后日均引流量、康复时间及住院费用差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组手术时间、NRS评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 围手术期相关指标比较

2.3 两组术后不良反应情况比较 肋间组发生胸腔积液2 例，肺炎2 例，皮下气肿3 例，不良反应发生率23.3%；剑突组发生胸腔积液2 例，肺炎1 例，脂肪液化2 例，不良反应发生率16.7%。两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.417，P ＞0.05）。

3 讨论

纵隔肿瘤是胸外科常见的一种疾病，以前纵隔居多，包括胸腺瘤、胸腺囊肿、畸胎瘤、淋巴瘤及神经源性肿瘤等。对于前纵隔肿瘤的治疗，临床上主要以手术切除为主[4]。以前术式主要是以侧开胸或正中劈胸，对于患者来说创伤较大，术后恢复时间长。随着VATS 的发展与日趋普及，VATS 下右侧或左侧进胸切除前纵隔肿瘤逐步被运用于临床，具有微创、切口小、出血少及恢复快等优点[5-6]。但其缺点是术中显露差，难以完全切除肿瘤对侧纵隔及心包脂肪组织，易损伤肋间神经，造成术后切口慢性疼痛和麻木，术后引流管口处皮肤瘢痕较大，难以达到美容效果[7]。

有学者认为，经剑突下入路的手术时间比单侧入路的时间短，出血量更少，住院时间更短，同时术后疼痛也降低很多，美容效果好[8]。Yano 等[9]也认为，剑突下入路使手术时间缩短，术后全身炎症指标下降，同时提早停止镇痛药的使用。然而，本研究结果显示经剑突下进胸切除前纵隔肿瘤的手术时间较右侧进胸时间长，可能与剑突下进胸腔镜视野易被污染、器械操作局限有一定关系，但患者术后疼痛程度较右侧进胸轻。经剑突下入路切除肿瘤能很好的暴露两侧膈神经、无名静脉及胸腺静脉，避免误伤，往上可至胸廓入口，对循环和呼吸与功能的影响较轻，同时减轻对肋间神经的损伤。更重要的是它能彻底清扫前纵隔周围的脂肪组织，这点对于患者的预后很重要[10]。同时，通过剑突下切除纵隔肿瘤后，负压引流管经两侧肋弓切口进入胸腔，减少对患者的束缚，有利于术后翻身及早期下床活动，加速术后康复[11]。然而，本研究结果显示经剑突下治疗的患者术后腔镜切口易发生脂肪液化，考虑可能是因为剑突下切口周围组织无骨性结构，术中经腔镜镜杆反复挤压，同时缝合的皮肤张力过大，最终导致切口难以愈合，出现液化坏死。剑突下手术，进胸过程需要一定的技巧，笔者的经验是观察孔一定要精确定位，尽量靠近剑突，沿着胸骨内侧用手探查进入纵隔，避免误入腹腔。由于操作空间相对狭小，器械与镜头的位置较近，术中出现相互碰撞，影响手术操作。还有就是该术式后患者双侧胸腔积液的风险性增加。

但由于本研究所选取的样本量较少，且为回顾性分析，存在一定的选择偏倚，诸多方面仍需要多中心、大规模的前瞻性研究来进一步的验证。