颈内静脉超声在静脉源性搏动性耳鸣中的评估价值

高秀丽 张放 沙炎

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放射科 上海 200031)

耳鸣病因很多。按照耳鸣声音特点，耳鸣可分为搏动性耳鸣(pulsatile tinnitus，PT)和非搏动性耳鸣。搏动性耳鸣表现为一种听觉系统感受到的与心跳一致的节律性噪音[1]，为耳鼻喉科常见症状之一，根据血管来源可分为动脉源性搏动性耳鸣和静脉源性搏动性耳鸣(venous pulsatile tinnitus，VPT)，其中VPT占84%[2]。VPT的典型特点为压颈试验阳性，即压迫患侧颈内静脉(internal jugular vein，IJV)，耳鸣可减轻或消失。众所周知，IJV是颅内静脉(窦)系统的主要回流通路，故推测IJV可能通过影响颅内静脉(窦)的血流动力学，导致静脉回流不畅从而发生VPT。本研究在超声直视下对本院87例VPT患者进行压颈试验研究，同时探讨患者IJV血流动力学的彩色多普勒超声特征，分析超声结果为IJV优势引流患者的脑磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venography，MRI)特点，为进一步应用超声精准评估VPT的IJV病变及研究VPT的产生机制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年10月～2020年7月我院门诊诊断为单侧VPT的患者87例，其中男性13例、女性64例；中位年龄为38.3岁。

病例入选标准：耳鸣节律与心跳、脉搏一致，耳鸣声音呈吹风样或流水样，头位或体位改变可使耳鸣强度发生改变。临床上可以通过IJV压迫试验(压颈试验)初步判断耳鸣是否属于静脉源性。VPT可因压迫患侧的IJV而消失或明显减轻(压颈试验阳性)，而非VPT压迫患侧IJV耳鸣不消失(压颈试验阴性)。所有入组患者均行耳周听诊，结果提示有血管杂音。

病例排除标准：颞骨CT发现血管源性肿瘤或其他耳科疾病，如中耳乳突炎、耳硬化症等；双侧耳鸣；合并动脉粥样硬化、狭窄等动脉性疾病。

1.2 研究方法 使用ALOKA ARIETTA 60彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～10 MHz，对双侧IJV进行检查。

检查方法参照IJV超声检查方法[3-4]。患者取仰卧位，头部居中，颈部肌肉放松，平静呼吸。检查分2步进行。第1步，操作者将探头轻贴于颈部皮肤表面，不加压，避免外源压力对IJV管腔结构及血流动力学参数造成影响。对IJV汇入无名静脉水平(J1)、甲状腺上静脉汇入IJV水平(J2)及相当于颈总动脉分叉水平处至IJV出颅水平段(J3)进行评估。IJV结构及血流动力学参数选择参照包凌云等[3]和Chambers等[5]的研究，包括：平静呼吸时各段的最大内径、最高流速(vmax)和血流量。同时观察血流充盈情况及血流速度曲线有无异常。第2步，于超声直视下按压患侧IJV，观察并记录耳鸣声音是否类似于超声系统显示的声音、压迫后耳鸣是否消失以及压迫管腔到不同程度时耳鸣的变化。

测量患者两侧J2段的内径，并计算其比值，比值≥1.25，较宽侧为优势引流侧[6]。分析IJV优势引流侧与耳鸣的相关性，分别统计比较优势引流组和非优势引流组的患侧和健侧在IJV各段上的vmax和血流量是否存在差异。

MRV检查采用德国 Siemens Magnetom Verio 3.0 T MRI 扫描仪，12通道头线圈，采用2D飞时法(2D time of flight，2D-TOF)成像。扫描范围从脑干上缘至软腭水平，重复时间(repetition time，TR)为21 ms，回波时间(echo time，TE)为5 ms，矩阵320×320，视野 230 mm×230 mm，层厚 2.5 mm，层数48，采集次数1次，扫描时间4 min 41 s。MRV原始扫描图像送入工作站行最大强度投影三维成像(maximum intensity projection，MIP)处理。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示。优势引流侧和非优势引流侧IJV结构和血流动力学参数间差异比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳鸣患者IJV血流动力学变化 压颈试验阳性75例。耳鸣声音与超声系统显示的声音不相似；探头压迫IJV至管腔完全闭合后耳鸣消失63例，压迫至管腔部分闭合后耳鸣消失12例(图1A)。在压颈试验阳性患者中，IJV优势引流共43例(左侧8例、右侧35例；男性6例、女性37例)。压颈试验阴性共12例，耳鸣声音与超声系统显示的声音不相似，探头压迫IJV至管腔完全闭合后耳鸣不减轻、不消失。

图1 压颈试验超声图像 A.压迫左侧IJV J2段至截面积缩小90.76%后耳鸣消失；B.IJV J2段彩色多普勒图像。

2.2 压颈试验阳性患者的IJV血流动力学特点 患侧优势引流组共43例(57.3%)，非优势引流组共32例(42.7%)。优势引流组中，IJV各段流量的患侧/健侧比值差异具有统计学意义(P＜0.05)，J2、J3水平vmax患侧/健侧比值差异具有统计学意义(P＜0.05)；非优势组中，各段vmax及流量患侧/健侧差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。详见表1、2。

表1 43例优势引流患者双侧IJV各段血流动力学参数比较()

表1 43例优势引流患者双侧IJV各段血流动力学参数比较()

?

2.3 压颈试验阳性组中超声提示IJV优势引流患者的MRV图像特征 回顾分析压颈试验阳性组中超声结果提示优势引流患者的影像学资料，有18例患者进一步行2D-TOF-MRV检查，均显示存在IJV优势引流及乙状窦优势引流，MRV图像特征表现为乙状窦、横窦和IJV均较对侧增粗，乙状窦及颈静脉球扩张(图2)。与超声提示的IJV优势引流侧相符，而且其中有3例合并乙状窦憩室。

表2 32例非优势引流组双侧IJV各段血流动力学参数比较()

表2 32例非优势引流组双侧IJV各段血流动力学参数比较()

?

3 讨论

彩色多普勒超声主要用于显示颈部大血管，并可利用探头准确压迫颈内动脉或IJV来进一步区分是动脉性耳鸣还是静脉性耳鸣[7]。与单纯转头进行压颈试验相比，本研究在超声直视下压迫IJV了解耳鸣的实时变化，在压迫部位和压迫力度上更加精准且容易操控，还可以同时证实耳鸣声音是否完全类似于超声系统显示的声音[8]。本研究压颈试验阳性组中探头压迫IJV至管腔完全闭合后耳鸣消失63例，压迫至管腔部分闭合后耳鸣消失12例。这一结果也证实了超声在搏动性耳鸣鉴别诊断中的应用价值[9]。

VPT的病因很多，通常认为颞骨区静脉血流异常是噪声产生的根源，当静脉窦血流量增加或者管腔狭窄致血流撞击管壁时可发出杂音[10]。有研究[11]认为，单侧IJV优势引流是形成搏动性耳鸣的原因；双侧IJV血流不对称，显著优势引流侧会通过外突的乙状窦产生更多的血流声音，且外突的乙状窦骨质更薄，产生的血流声音也更容易传递到耳内，进而导致耳鸣的产生。有文献[12-13]报道乙状窦憩室约占VPT病因的22%，此类患者同时伴有同侧IJV和乙状窦的优势引流。右侧IJV通常是颅内静脉回心的优势侧。本研究压颈试验阳性的75例患者中，按照双侧IJV J2管径比值统计，有优势引流侧的共计43例，其中右侧35例，占比81%，与解剖结构特点和以往文献[14-16]结果相一致。由于IJV是颅内静脉(窦)的主要回流通路，有文献[17]指出临床中患者如若出现耳鸣等症状，应考虑IJV血流动力学变化导致头颈部静脉回流障碍的可能。

本研究将IJV分节段进行评估能更全面、系统了解各节段结构和血流动力学变化。J3段至出颅水平的IJV参数更能反映颅内静脉的血流动力学特点[3]。有研究[18]指出，超声引导下的压颈试验使耳鸣同侧的IJV管腔压缩可视化，IJV的血流动力学指标客观反映了颅内不同血窦内的血流动力学。本研究中，优势引流组J3水平vmax和流量的患侧/健侧比值差异有统计学意义，非优势组中各段vmax和流量患侧/健侧比值差异无统计学意义。

本文对超声结果提示有优势引流的患者进行回顾性分析，共有18例患者行MRV检查，均提示有IJV优势引流，其中3例患者同时伴有乙状窦憩室的改变。超声提示有优势引流与MRV的检查结果呈高度一致性。2D-TOF-MRV检查可以清楚显示乙状窦形态、走行及管壁光滑程度，获得颅内静脉的引流情况，为诊断VPT提供了重要的依据[10]。本研究仅入选了行血管超声和MRV检查的耳鸣患者，未做健康对照研究，因此未研究优势引流耳鸣患者和非耳鸣患者相关超声血流动力学指标的差异，是局限所在。VPT患者J3水平的vmax和流量与健康对照组相比差异是否具有统计学意义，有待后期进一步深入研究。

因IJV距皮肤表浅，IJV壁薄，探头接触IJV时要轻柔，否则会影响测量指标，影响诊断的真实性。本研究采用了相对规范、详细的操作流程及更为严格的质控方案。随着影像学技术的进步，医务人员对于VPT的认知水平将得到有力提升，超声检查将有助于综合评估VPT患者IJV的血流动力学，这些都有望对进一步研究VPT的病因及产生机制提供帮助。