嚼服槟榔致严重食管损伤二例

高宇

病例1，男，59岁，因“嚼服槟榔出现胸骨后疼痛6小时”于2020年5月12日来我院就诊。患者6小时前于家中嚼服槟榔1块(包装食品)，咀嚼后的第一口唾液咽下，槟榔未咽下；约10余秒钟后即感胸骨后疼痛、烧心、心悸，无呕吐、呕血，无呼吸困难、全身皮疹、头晕、意识障碍，当时未予特殊处理。约半小时后进食晚餐(小米稀饭)时感吞咽哽噎、胸骨后剧痛难忍，急前往当地县医院就诊，监测心率82次/分、血压160/100 mmHg、血糖8.4 mmol/L(3.90～6.10 mmol/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，行心电图检查示：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、ST-T改变，疑似“急性冠脉综合症”，急转入我院心内科。患者既往无药物和食物过敏史，无急慢性胃病史，无槟榔嚼服史；近期无进食坚硬食物及烫食史，无口服解热镇痛药物史。既往患高血压病(2级)6年，平时口服吲达帕胺片(2.5 mg)每日1片，血压控制良好(130～140/80～90 mmHg)。入院体格检查：生命体征正常。全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，心律齐，心音正常。腹部触诊上腹剑突下压痛，余未见阳性体征，双下肢无水肿。入院实验室检查结果：血常规：WBC计数11.9×109/L(3.5～9.5×109/l)、中性粒细胞百分比86%(40%～75%)、淋巴细胞百分比9.1%(20.0%～50.0%)、嗜酸性粒细胞百分比0.3%(0.4%～8.0%)、血钾3.26 mmol/l(3.50～5.30 mmol/l)、血钠136 mmol/l(137～147 mmol/l)、血糖6.24 mmol/l；粪便隐血试验阳性；心肌损伤三项(肌红蛋白、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶)、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血功能、乙肝系列血清学指标及丙肝病毒抗体检查结果均未见异常。胸腹部CT检查示：右肺中叶少许纤维灶；双侧胸膜轻度增厚；食管下段-贲门胃底占位性病变。心脏彩超检查示：节段性室壁运动不良(后壁及下壁)；左室增大；左室舒张功能减低。入住心内科予以硝酸甘油扩张冠脉等治疗后，患者胸痛、烧心症状逐渐加重，吞咽时尤甚，以致畏食，反复行心肌损伤系列检查结果均正常，心电图无动态ST-T演变，急性冠脉综合征不支持，且患者胸部CT结果提示食管贲门占位性病变，请消化内科医师会诊后考虑食管病变，转入我科，2020年5月16日行胃镜检查提示：距门齿25～39 cm食管黏膜充血、水肿，纵行糜烂、溃疡，尤以距门齿30 cm以下明显，可见黏膜剥脱、血肿、纵行宽阔深大溃疡，食管腔狭窄，为防止穿孔未继续进镜及取病理组织活检。见图1。考虑诊断：食管损伤。立即予以禁饮食、抑酸、预防感染、保护黏膜、促消化道黏膜修复及胃肠外营养等对症支持治疗后，患者胸痛、烧心、吞咽哽噎感逐渐缓解。2020年5月26日复查胃镜检查提示：食管壁黏膜纵行血肿减轻，溃疡较前变浅，胃十二指肠黏膜未见异常。见图2。

图1 病例1治疗前(2020年5月16日)胃镜检查结果：A：食管黏膜重度充血，水肿，血肿，黏膜剥脱，纵行深阔溃疡，食管腔狭窄；B：食管黏膜充血、水肿，可见剥脱、血肿、纵行宽阔深大溃疡，食管腔狭窄 图2 病例1治疗后(2020年5月26日)胃镜复查结果：食管黏膜血肿减轻，纵行溃疡变浅

病例2，男，54岁，因“嚼服槟榔出现胸骨后疼痛4天”于2020年6月3日来我院就诊。患者4天前曾于家中嚼服槟榔1块(包装食品)，咀嚼后的第一口唾液咽下，槟榔未咽下。约10余秒钟后即感胸骨后疼痛、烧心，无呕吐、呕血，无呼吸困难、全身皮疹、头晕、意识障碍，当时未予特殊处理。4天来上述症状逐渐加重，进食后明显，遂来我院就诊，门诊行胃镜结果示：食管距门齿20 cm至贲门黏膜充血、水肿，纵行血肿、糜烂、深凹溃疡，尤以贲门处明显，为防止穿孔未继续进镜及取病理组织活检。见图3。患者既往无药物和食物过敏史，无急慢性胃病史，无槟榔嚼服史；近期无进食坚硬食物及烫食史，无口服解热镇痛药物史。入院体格检查：生命体征正常。全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，心律齐，心音正常。腹软，上腹正中部压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。入院实验室检查结果：粪便隐血实验：阳性；血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱、凝血功能、乙肝系列血清学指标、丙肝病毒抗体检查结果均为阴性；胸腹部CT检查结果示：右肺下叶钙化灶；中纵膈多发淋巴结钙化；冠状动脉钙化；食管中下段后壁管壁结节样增厚，肝囊肿。考虑诊断：食管损伤。入院后予以禁饮食、抑酸、预防感染、促消化道黏膜修复及胃肠外营养等对症支持治疗，患者胸痛、烧心逐渐缓解，2020年6月14日复查胃镜检查提示：食管壁黏膜纵行血肿减轻，食管下段溃疡较前变浅，覆白苔，胃底、体、窦及十二指肠黏膜未见异常。见图4。

图3 病例2治疗前(2020年6月3日)胃镜检查结果：食管黏膜充血，水肿，纵行血肿及深凹溃疡，尤以贲门处明显 图4 病例2治疗后(2020年6月14日)胃镜复查结果：食管黏膜纵行血肿及溃疡均较前减轻

讨 论

槟榔为棕榈科植物槟榔的干燥成熟种子，主产于印度尼西亚、马来西亚和中国的广东、海南、广西及云南等地。槟榔品种繁多，各地食用槟榔的方式不同，中国广东、海南、广西和云南等省份主要嚼食槟榔果实的炮制品，台湾省偏爱嚼食新鲜槟榔果，而印度人嚼食的是槟榔的种子[1]。槟榔味苦、辛，性温，归胃、大肠经，具有杀虫、消积、下气、行水等功效，此外还可治疗积滞泻痢、里急后重、水肿脚气、疟疾等病证[2]。现代药理学研究显示，槟榔主要含有生物碱、黄酮、鞣质、脂肪酸、萜类和甾体等多种化学成分[3]。生物碱中主要为槟榔碱，其余为槟榔次碱、去甲基槟榔次碱、去甲基槟榔碱、槟榔副碱、高槟榔碱。槟榔具有拟胆碱作用，可收缩支气管、扩张血管，兴奋神经，抗衰老，抗氧化；同时还具有杀虫、促胃肠蠕动、促进胃液分泌、增进食欲等多方面的药理活性[4-7]。关于嚼服槟榔的毒理作用，有体外研究证实，槟榔碱、槟榔次碱、槟榔特异性亚硝胺均具有明确的遗传毒性和致突变性[8]。国际癌症研究中心早就将槟榔认定为一级致癌物，长期咀嚼槟榔可导致口腔黏膜纤维化，是导致口腔癌病变的主因[9]。亦有报道称嚼食槟榔可导致无乙肝/丙肝感染患者的肝硬化和肝细胞癌风险增加[10]。常量配伍使用槟榔饮片很少有不良反应报道，过量服用或身体虚弱之人服用有时会出现不良反应。俸世林[11]曾报道嚼服槟榔出现严重过敏反应，予以抗过敏治疗可好转。阴健[12]报道嚼服槟榔常见不良反应有心慌、头晕、恶心、呕吐、腹部绞痛等。但“消化性溃疡”并发呕血却极少报道[13]。

该两例患者嚼服槟榔后立即出现严重的胸痛和烧心，内镜检查提示重度食管损伤，值得引起人们重视。在槟榔加工过程中，初始清洗会加适量生石灰，以中和槟榔青果的弱酸性，然后晾干、切子、点卤水、晒干、包装，卤水本身呈强碱性，在嚼服过程中，生石灰、卤水等均可与消化道黏膜发生反应，发生类似于口服强碱导致的腐蚀性食管炎。其次槟榔中所含有的槟榔碱、槟榔鞣质及产生的活性氧等亦可能对胃和食管黏膜的损伤产生协同作用。一项研究以小鼠为实验对象，给小鼠一次性经胃灌注槟榔碱和氢溴酸槟榔碱，部分小鼠死亡，经解剖，小鼠实质器官的主要病理变化为肝脏及脾脏色泽变深，整个小肠充血，出血。其因槟榔碱和氢溴酸槟榔碱中毒的主要病理变化表现在胃肠道，死亡动物胃肠道均充血、出血，肝脏、脾脏变色，体积增大，肺脏出血等[14]。

在诊治方面，两例患者均出现了严重的胸痛，其中第1例就诊时，基层医师误诊为急性心肌梗死而转入我院胸痛中心，拟行急诊冠状动脉支架置入术。来院后通过及时问诊及相关检查和会诊，明确为食管损伤，避免食管穿孔导致严重并发症。所以临床医师需加强对槟榔致食管黏膜损伤的认识，提高鉴别胸痛的能力，必要时可积极行胃镜检查明确病因及病情。治疗上两例患者均给予禁饮食、抑酸、预防感染、保护食管黏膜等治疗，临床症状均逐渐缓解，复查胃镜提示食管黏膜逐渐愈合，均未造成食管穿孔，但鉴于嚼服槟榔可导致严重食管损伤，所以临床医师需提高槟榔对消化道黏膜损伤的认识，及时鉴别诊断，避免出现严重并发症。