公立医院预算绩效管理的探索和实践

韩洁芳

一、引言

近年来，公立医院管理体制、运行机制发生着巨大的变化，新医改进入了深水区和攻坚区，医院收入增速放缓，盈余空间逐步缩小，人力资源成本、资金成本、能耗成本迅速增长，如何将医疗资源进行有效优化配置，使用有限的医疗卫生资源，实现公立医院高质量、可持续发展已成为公立医院急需解决的主要课题。从国家层面来看，2017年国务院对建设现代医院给出指导意见:“公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，建设健全全面预算管理，提高各项资产使用效益，强化成本核算和控制，逐步实现医院全成本核算”；2017年党的“十九大”报告中提出要全面实施绩效管理；2018年9月《关于全面实施预算绩效管理的意见》中，对全面实施预算绩效管理进行顶层设计和全局谋划，预算绩效管理的重要性提升到了空前的高度，对公立医院内部预算管理提出了更高的要求，也给出了解题思路和解决方向。以预算为核心，强化绩效考核导向，发挥计划、配置、监管的作用，始终坚持医院公益性前提下，持续推进预算与绩效考核一体化建设，提供更加优质高效的医疗服务，进一步提升医院科学化、精细化管理水平。

二、公立医院预算绩效管理概述

（一）预算绩效管理的内涵

预算绩效管理是全面预算管理的重要组成部分，要求在预算管理过程中树立绩效理念，以预算为核心，以绩效管理为导向，以各项目收支成本为衡量，以绩效评估为核心的预算体制，将绩效理念贯穿预算管理的全过程。相对于传统的预算管理，坚持数字指标衡量，严格绩效考核，以效率撬动运行杠杆，由粗放的行政管理向数字化、标准化绩效管理转变，实现效率提高、质量提升，医院高质量发展，完成社会使命。

（二）预算绩效管理的特性

1.战略性。预算以医院战略为出发点，关注短期医疗医教生产活动的同时，注重医院长期发展，短期的预算指标适应医院整体长期发展战略，各科室目标统一于医院整体目标，增强阶段性预算编织的衔接性，从而使预算绩效管理成为医院长期发展目标实现的推进器。

2.资源优化配置性。根据战略规划和重点发展方向，协调有限医疗卫生资源合理配置，实现医院全面可持续发展。将全部资源纳入预算管理之中，根据战略规划、计划事项，有机组合分配，以便更好的进行综合协调，减少资源浪费闲置现象。

3.成本效益性。科室预算根据科室收入结构，严控成本，保证效益；项目预算分析收入、成本、盈余，考虑价值流，保证医疗质量前提下，优化项目方案；资产采购预算，科学分析现存资产情况，预估收入效益，科学配置，从而保证绩效考核对预算的刚性约束和激励机制。

4.标杆性。预算绩效管理为医院日常医疗医教活动，财务收支活动，提供控制尺度和衡量标准，将预算目标作为绩效考核的标杆，所有的预算，执行主体都知道自己行动目标和努力需要达到的目标。

三、公立医院在预算绩效管理中的问题

（一）全面预算绩效管理意识未牢固树立

全面实施预算绩效管理是医院精细化管理的内在要求，是医改深入推进的深刻自我革新，是优化资源配置，提高资源使用效率的关键举措。近年来，公立医院积极推进预算、绩效管理，但仍处于探索阶段，对预算管理认识不足，把预算当做一种任务，存在着重预算轻执行、重支出轻绩效的问题。预算编制只是由财务部门汇总上报，绩效指标重点关注考核关键指标，收入支出等经济效益，与医院战略规划、科室、学科建设目标联系不够紧密，导致预算编制不够贴近科室实际发展需求，预算无法准确指导开展工作；随之而来的，预算调整、超预算情况不可避免，随意性较大，无法起到预算刚性约束作用，预算优化财务资源配置的作用无法充分发挥。另一方面，预算管理、绩效考核独立存在，并未真正结合起来发挥作用。

（二）预算范围不全面、不系统

目前，公立医院预算管理未覆盖所有经济活动和预算项目，参与部门不多，普遍停留在职能部门，临床业务、辅助科室未能全面参与预算编制、执行、管控过程中。临床科室简单地认为预算绩效管理是财务部门和人事部门的工作，与自己科室无关。影响了制定工作计划和主动完成预算目标的积极性。推广医院预算文化，加强员工培训和舆论宣传引导，提高业务科室参与预算管理的重视程度，了解预算，参与预算，自觉接受预算约束，建立全方位覆盖、全员参与全过程预算绩效管理体系。

（三）预算管理、绩效管理系统相互孤立

长期以来，预算管理、绩效管理、内部控制相互孤立，没有实现有效结合，无法发挥合力作用，影响了预算效果。大多数的公立医院门诊、住院业务主要使用区域HIS信息系统，财务核算、预算管理缺少有效的全面信息系统支撑；物资采购、资产管理、人事信息管理等，使用用友、政采云、资产云、浙里办等软件、网站，系统间相互分离，缺少数据关联与接口链接，人、财、物数据信息无法关联起来，数据无法实现全程动态监控，各数据相互孤立，没有形成有效的数据链，导致预算编制、执行、控制不能发挥预算与绩效合力；无法全面实施全成本核算，各科室无法精确匹配收支情况，业务发展情况，预算执行情况，无法量化与对应考核；绩效指标主要依靠人工取数计算，成本和绩效相分离，对重要指标，关键节点未纳入预算绩效考核之中，无法充分发挥预算目标引导作用，不利于各业务部门对于预算目标实现情况的掌握，积极性不足。职能部门无法通过数据分析，科学有效地对预算执行进度进行评价。

（四）绩效评价体系尚存不足

预算绩效考核是为下一阶段的预算工作打好基础。目前，公立医院普遍缺乏科学有效的预算绩效评价指标体系，无法科学有效地对所有科室、各预算目标执行效果进行评价。主要的问题:预算绩效考核与预算目标契合度不高，绩效和监控评价体系不健全，导致预算与绩效考核不一致，不能做到事前、事中、事后全过程监管，形成全过程闭环管理。预算绩效评价结果未应用于绩效奖励或在绩效奖励中无法充分体现，绩效运用深度和广度不够，预算绩效导向作用无法全面发挥。

四、公立医院预算绩效管理的建议

公立医院需要深入推进全面预算管理的基础上，将绩效管理的方法和理念贯穿预算管理的全过程，对预算目标确定、预算的编制、重点指标分解和下达、执行、控制、分析等各环节和流程进行总体设计，既关注新政策、重点项目的科学性和精准度，又兼顾延续政策、项目的必要性和有效性，各方推进，在预算编制、执行、监督控制全过程融入绩效考核理念和方法，发挥预算事前预警、事中监控、事后评价绩效管理闭环体系，推动预算管理标准科学、程序规范，绩效管理方法合理、结果可信。

（一）深化预算目标意识，全面实施预算绩效管理

公立医院全面预算需要经过“自上而下”和“自下而上”的反复修订，“两上两下”的审核流程，鼓励各科室全员参与，这样有利于在医院内部创造民主和谐的氛围，使职工对预算目标产生认同感，激发自觉执行预算的主动性。将医院战略规划和具体经营目标分解与下达到各科室部门，科室部门根据分目标制定符合科室特点和发展要求的具体工作目标和阶段性工作计划，坚持“谁做事，谁编制预算”原则，各部门根据工作目标与计划细化具体工作事项，并进行量化；同时需要各归口部门根据各使用部门实际工作事项目标，结合以往对相关事项进行组织、执行经验，形成事项预算，各事项预算汇总形成归口管理部门预算，同时回归到使用部门的预算之中，从而可以全面反映科室全成本的预算。结合医院战略计划和目标，进行合理资源配置，保证医院基本运行，重点工作优先安排，创新工作给予倾斜。

（二）全方位实施全流程、各部门参与的全面预算管理

医院预算领导小组将总体战略规划和经营目标分解为各部门具体的工作目标和工作计划，各科室、各部门根据要求组织全员共同参与具体预算的讨论制定，结合自身特点、下一阶段工作任务、发展目标确定具体科室工作目标与计划，统筹业务、资金活动，安排具体工作事项，将工作事项结合往期经验进行量化，形成预算，形成的部门年度工作计划和年度预算，也是各部门绩效的主要考核依据。与此同时，各部门、科室工作根据事项安排完成预算编制，将各类事项根据会计要素属性按照预算会计要素逐一对应，形成科室会计科目预算;管理部门则负责汇总纵向各归口的预算，这样涉及预算既按事项内容、管理部门分类，又能按会计经济要素在会计科目预算中反映。最终预算覆盖所有业务，包括全部预算内容、覆盖所有业务领域，从临床科室、辅助科室至行政职能部门、岗位、工作“全方位”预算，形成了完整详细的工作计划和考核依据。

1.预算编制流程。实行“两上两下，分级管理”的预算编制流程。第一，预算使用科室部门形成的预算，归集到个归口部门进行，可行性讨论，统筹协调后，进行“一上”。第二，财务部门将各部门预算汇总分析后，分析预算是否满足工作计划及目标需要，从数量、质量、时效、投入、产出、效益等方面，综合衡量各项预算资金使用效果，向管理层提出建议，关注资源规划的可持续性和项目管理协调，保证资源向核心业务模块倾斜并致力于压缩非增值成本，将经预算领导小组调整、审核后的各部门工作目标和计划、初步预算方案及计划建议下达到各部门，进行“一下”。第三，各科室部门根据初步方案进行深入讨论，提出意见，重新确定工作目标和工作计划，新的预算重新汇总上报，进行“二上”。第四，财务部根据各部门第二次部门预算进行再次汇总对比，统筹调节，报预算领导小组最终审批后，将最终预算公示，最终“二下”。医院全面预算，各科室部门充分参与，上下互动，共同制定，体现了医院管理层、各预算部门，临床科室之间的沟通和协同，是大家一致的共同目标，实现了对医院整体战略目标和预算的统一认识。

2.强化预算绩效评估，做好绩效运行监控。全面预算执行过程中，根据预算目标和预算具体事项，按照内控要求，确保预算严格有效执行，可采取定性指标与定量指标相结合的方式进行考核。定期对医院内部各科室进行考核，可在预算指标的基础上，从投入、产出、效果进行预算执行率分析对比，并结合患者满意度、业务流程管控、学习和成长等方面设立符合绩效评价目标和医院发展战略，强调成本效益，反应经济效益指标，适应医院高质量管理需要，对重难点工作内容进行阶段考核并分析管控，发挥绩效的正向引导作用。

（三）探索建立全面预算绩效管理系统

医院全面预算贯穿经济管理的全过程，运用管理会计中战略决定目标、目标决定预算的管理思路，开发和建立一套以管理会计为支撑，以预算为主线，将医院现有的财务成本核算系统、医疗业务系统、预算管理信息系统、人事管理系统相整合，打通数据屏障，实现预算计划-费用申请-审核-支付-核算-预算管控-绩效考核与应用一体化预算管理平台。预算编制、执行、分析、监管全过程进行绩效考核评价，通过对预算执行流程进行跟踪，实现预算和执行的实时监控和比对，提高了预算分析质量；通过对数据深度分析，为预算中期调整提供有效的数据支撑；帮助医院及时了解成本控制的整体情况，对预算执行进度相关指标进行预警和偏差纠正，对医疗控费执行偏差原因进行分析、研究，并及时整改，充分发挥预算管控在财务监督中的作用，逐步将监督管控风险前置，合理减少事后管控风险。同时探索临床部门和职能部门预算执行进度，执行情况分析可视化，推进工作开展，落实预算目标，参与预算调整，使全院各部门及时了解到医院目标执行情况，促进财务管理、预算管理、内部控制的不断规范和持续改进，为下一年预算制定夯实基础。

（四）构建多层次、多维度预算绩效考核指标体系

结合预算编制思路与年度工作目标，确立绩效评价考核体系，将绩效评价与预算管理紧密联系起来。对预算进度和绩效目标实现的实行“双重管控”，同时，关注预算的目标和结果，其实做到“花钱必问效，无效必问责”，有奖有惩，奖惩分明。注重医院的全面发展，重视医疗业务的同时，强化运营思维和风险管控意识，按调动积极性、质量效益并重原则，从数量、效益、效率、质量、满意度多维度考核，兼顾业务发展和资金使用，综合反映预算完成进度、成本控制、运营效益、内部控制风险等情况，根据不同科室、不同业务特点，制定差异化考评方式、指标，实行精准客观评价。对于重点工作、创新工作实行短期和长期考核相结合，激励和问责相结合的考核机制，围绕降低医院整体预算支出，调高预算管理目标平衡性，确保实现医院整体预算目标，促进医院可持续健康发展。

（五）预算绩效评价结果应用于医院绩效考核

开展绩效评价工作的目的，是通过预算评价结果在绩效工资的运用，增强绩效理念。强化预算管理，合理充分运用医疗资源，提高资源使用效益，从而形成预算绩效管理不断优化循环机制。将工作计划、指标完成情况，绩效考核结果广泛应用在人事考核管理的各方面，与医生劳动强度、质量、患者满意度、效益各项指标在绩效工资分配中予以反映，同时注重能力、理念、学习和成长等指标根据人才评价指标进行量化，与科室评价、员工培训、晋升、评定等相挂钩，实现绩效评价激励机制精准有效，全方位激发职工积极性，自主提高医疗效率，不断增加医疗供给，提供更多、更好、更快的医疗服务。

五、结束语

将绩效评价和预算管理紧密联系起来，以评价促进预算调整与执行；以预算为指导，有助于不断优化服务、提升质量、完善现代化医院管理机制，提高各科室部门管理水平，增加管理经验，激发长期性、全局性绩效行为，不断发现问题、解决问题，优化完善绩效、预算管理的过程中，实现转型升级，提高医院管理的精细化水平。