团队资源管理在中青年首发脑卒中偏瘫患者中的应用研究

吉莉 顾志娥 李晓波 陈宏梅 贺磊 方芸

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225000)

脑卒中具有高发病率、高致死率、高致残率的特征，且发病年龄趋于年轻化。中青年脑卒中是指发病年龄在18～59岁，主要以缺血性脑卒中多见[1]。自我管理被认为是卒中患者积极参与康复，帮助自身恢复健康的过程[2]。患者初次发病后，迫切希望恢复自身的身体功能，能积极完成力所能及的日常生活活动，但常因缺乏毅力、出现消极情绪、康复知识不足等原因导致自我管理的效能偏低[3]。徐晓冰[4]的横断面研究显示，首发中青年脑卒中患者的自我管理能力低下，不利于其预后。因此，寻找能够有效提高首发缺血性脑卒中患者自我管理行为、帮助其早日回归家庭和社会的管理模式势在必行。团队资源管理模式本质上借鉴企业团队工作模式，经适当转化后应用于医疗护理，其核心是根据护理人员各自的技能及专项进行优化组合，以充分发挥团队作用，达到为患者提供优质、高效、全方位护理服务的目的，并且契合当下以患者为中心的护理理念[5]。而急性缺血性脑卒中患者的早期康复涉及科室众多，若能进行有效的团队管理，便能极大改善患者预后情况[6]。每例脑卒中患者都有自身的特殊性，通用的自我管理干预措施并不适合所有患者[7]。为提高首发中青年脑卒中患者自我管理行为，本研究基于智能化全流程信息平台运用团队资源管理模式对首发中青年急性缺血性脑卒中患者自我管理行为实施干预，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 将2019年1-12月收治我科的40例首发中青年急性缺血性脑卒中偏瘫患者，设为对照组，2020年1-12月收治我科的40例中青年首发急性缺血性脑卒中偏瘫患者，设为观察组。纳入标准：(1)经CT或MRI证实为缺血性脑卒中，符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[8]。(2)患者神志清楚，为首发缺血性脑卒中，对各项治疗护理及康复能按照指令配合完成， 无认知障碍及沟通障碍。(3)偏瘫侧肢体肌力2～3级，单侧肢体偏瘫，生命体征平稳。(4)居住于本市及周边地区可随访者。(5)年龄18～59岁。(6)患者及照顾者知情同意。排除标准:(1)合并急性期疾病者。(2)有严重心血管、肝、肺、肾、造血系统等疾病患者。(3)存在认知障碍、精神疾病者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 按神经内科缺血性脑卒中患者护理常规实施护理。由责任护士进行入院宣教，根据医嘱进行饮食、药物等知识宣教，结合患者病情及需求进行心理护理、康复理疗等；出院时予常规宣教；出院后1周内进行电话随访，根据医嘱指导其定期门诊复诊。

1.2.2观察组 在常规护理的基础上，基于智能化全流程信息平台运用团队资源管理模式实施干预。

1.2.2.1团队资源管理小组组成及运行 小组成员包括脑卒中中心主任医师1名、物理治疗师1名、国家级脑心健康管理师2名、护士长1名、主管护师2名、心理治疗师1名、营养师1名，共9名成员。患者入院后由医师评估，制定治疗方案，病情许可的情况下，24 h内请物理治疗师会诊，制定早期康复路径；护士进行营养评估及汉密尔顿焦虑量表评估，必要时48 h内请营养科及心理治疗师会诊；以脑心健康管理师作为团队联络员及主导，负责分时段的康复教育及出院后随访。

1.2.2.2建立全流程智能化信息平台 智能化信息平台以时间为切入点，贯穿患者入院-住院-出院-出院后全流程。(1)“317护”平台引入：平台启动点为317护智能系统，是集护士培训考试系统、一体化护理教学信息系统为一体的云服务平台，包括3大模块：护理培训、患者宣教、护理重点知识分享，旨在为医院及护理院校打造个性化学习空间和护理信息化教学平台，使医学教育向智慧转型，助力临床实践教学基地建设，全面提高护理人才培养质量，实现院校教育到医院任职的无缝对接。本研究重点利用患者宣教模块进行模式干预，首先由317护平台负责人，即2名脑心健康管理师将团队资源管理小组成员授权，对其进行平台使用的培训，团队不同成员结合专业特长将脑卒中全程管理的宣教资料以图文并茂、短视频、科普讲座等多元化形式进行后台维护，脑心健康管理师负责对宣教内容审核、上传和定期更新，同时建立科室二维码并下载打印，制作海报贴于科室宣传栏。(2)建档注册：患者入院后，由责任护士进入工作人员平台界面录入患者信息。指导患者以微信扫码关注“317护”公众号，并教会患者在患者界面正确使用该平台。

1.2.2.3基于全流程智能化信息平台实施团队资源管理干预 在患者住院不同时间段，结合患者的病情进展及各项评估结果，团队成员根据各自专长推送不同的健康教育内容。医生负责推送检验检查阳性指标的相关注意事项；营养师结合患者NRS-2002营养筛查量表筛查结果及目前营养状况、治疗饮食要求推送营养相关宣教知识；心理治疗师负责推送预防卒中后抑郁等相关知识，提高患者自我管理效能；康复师结合患者肢体、语言、吞咽及认知等症候群推送相应早康知识及康复视频；脑心健康管理师负责推送卒中危险因素、防控筛查、延续管理等方面的宣教知识；责任护士负责推送入院宣教、安全防护(跌倒、压疮、烫伤等)、管道护理、检查检验注意事项、出院宣教等。(1)事前简报：对每位患者的个人情况进行详细统计，列出清单，简要描述疾病相关情况和支持性照护需求。(2)收集讨论：脑心健康管理师每天组织对康复项目、营养状况、健康及心理社区支持的需求等情况进行统计，鼓励每位患者说出困难。(3)审核后：每天19∶00由脑心健康管理师及团队成员共同分享这一天中自我管理合理合格病例，饮食管理、遵医服药、主动活动技能等方面的不足，分析和审查这种情况的原因并做记录，以避免类似情况再次发生。(4)看板管理：脑心健康管理师每天上报自我管理的突出案例，并进行集团公告，让成员了解实施效果，鼓励患者继续努力。

1.3评价指标

1.3.1自我管理行为 患者的自我管理行为评分标准采用王艳桥[9]于2012 年编制的中风自我管理行为评定量表，有7个维度共51个条目，分别是疾病管理、用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理、康复锻炼管理；采用 Likert 5 级评分法，总分为 51～255分，得分越高表示自我管理行为越好。

1.3.2运动功能 患者肢体功能情况评分标准采用简化Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyermotor function assessment,FMA)[10]。该量表分为上肢运动功能评定总分66分，下肢运动功能评定总分34分；平衡功能评定14分，四肢感觉功能评定24分，关节活动度评定88分。FMA运动积分临床意义：Ⅰ级<50分，严重运动障碍；Ⅱ级50～84分，明显运动障碍；Ⅲ级85～95分，中度运动障碍；Ⅳ级96～99分，轻度运动障碍。

1.3.3生存质量 采用脑卒中专用生存质量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)，包括12个维度的测评内容，共49个条目。各维度间均有良好的内部一致性，有良好的信效度，SS-QOL总分范围为49～245分，得分越高，代表生活质量越好[11-12]。

2 结果

2.1观察“317护”平台推送情况 对观察组利用“317护”平台，结合患者病情， 除入院、出院宣教外，共制作推送：常用导管宣教视频(胃管、尿管)2条、检查指南(各种化验、磁共振、CT等)10条、饮食宣教视频(半流质、糖尿病饮食、低盐低脂饮食等)5条、疾病宣教(高血压、糖尿病、便秘、脑卒中吞咽障碍等)10条、药物宣教(阿司匹林、阿托伐他汀等)15条、护理常识(中风八防、各种仪器使用等)10条、康复宣教视频(肢体康复训练、深静脉血栓预防等)5条、安全宣教(烫伤、跌倒等)5条、脑卒中新技术治疗视频(静脉溶栓、动脉取栓)2条。共计给患者推送信息355条，阅读率99.8%，短视频87条，阅读率100%。

2.22组患者干预前后中风自我管理行为评分比较 见表2。

表2 2组患者干预前后中风自我管理行为评分比较(分，

2.32组患者干预前后FMA得分比较 见表3。

表3 2组患者干预前后FMA得分比较(分，

2.42组患者干预前后SS-QOL得分比较 见表4。

表4 2组患者干预前后SS-QOL得分比较(分，

3 讨论

3.1团队资源管理模式提升了中青年首发缺血性脑卒中患者的自我管理能力 自我管理是患者和家人、医护人员共同应对慢性病患者症状的方式，是治疗、身心康复、社会、文化和精神后果以及固有的生活方式改变的能力[13]。本研究采用团队资源管理模式，通过组建团队资源管理小组，依托全流程智能化信息平台，实施多学科成员与患者、家属线上线下相结合的互动形式，提高患者疾病管理、用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理、康复锻炼管理等多方面的自我管理能力。国外一项研究[14]应用脑卒中患者社会参与的自我管理项目提高了中青年卒中人群对健康参与、外界支持与自身缺陷关系的理解，提高其短期自我效能感。与本研究结果类似，本研究观察组干预后自我管理行为评分优于对照组，说明基于全流程智能化信息平台运用团队资源管理模式能有效改善患者的自我管理行为。可能是因为本研究中317护推送的内容最直接效果是实现对中青年脑卒中患者正确、反复的信息支持，医护人员录制的短视频，比文字描述更加通俗易懂，患者可根据自己的需求来选取适合自己的推送内容，同时医护人员可在平台进行督导，提供动态指导，能够提高患者自我疾病管理的积极性和参与度，促进健康行为的改变。

3.2团队资源管理模式提高了中青年首发缺血性脑卒中患者的运动能力 脑卒中是严重威胁我国居民健康的疾病之一。据统计，存活的脑卒中患者中有75%～80%会留有不同程度的残疾，需要后期长期康复锻炼[15]。然而有关的研究多聚焦于老年人群，对中青年卒中群体则关注较少。且中青年患者正处于家庭的核心生产力阶段，帮助其快速、有效地回归家庭、社会至关重要。本研究结果显示，实施团队资源管理模式后，观察组患者在出院时、3个月末其运动能力评分均大于对照组(P<0.05)，说明中青年卒中患者在经团队资源管理模式干预后，其运动功能有了很大的提高，与蒋昔琴等[16]研究一致，认为主要原因为康复训练时间越早，肢体功能恢复越好，康复时间延误或多或少均会影响到预后情况[17]，本研究通过团队资源管理，尤其是团队中康复师及时有效的结合患者运动情况推送相应早康知识及康复视频，极大避免治疗、护理及康复过程中出现衔接漏洞的问题，能有效避免时间浪费，能更有效的结合患者的实际情况，尽早的进行切实可行的康复训练，提高康复效果。研究中，团队成员均经统一培训及考核，使小组成员更加明确各自任务，在此基础上形成协作默契，加之培训期间进行过实际演练，因此，在康复过程中各项措施都能在最短时间内实施，并极大避免各种失误耽误患者康复。

3.3团队资源管理模式改善了中青年首发缺血性脑卒中患者的生存质量 生存质量是个人在其生活的文化和价值体系背景下，以及与他们的目标、期望、标准和关注相关的对其生活地位的感知[18]。中青年卒中患者虽占少数，但其预期寿命长，较高的生活质量是保证其回归生产劳动的前提和保证。本研究结果显示，团队资源管理模式可以有效提高中青年卒中患者的生存质量。可能是因为团队资源管理模式结合“317护”平台，切实为患者提供了获取知识和自我管理方法的有效渠道，通过该模式为患者提供动态的康复指导更有效地提高了其日常生活能力，对患者的生存质量有促进作用，以及心理治疗可帮助患者更好的适应患病后的生活，增强康复信心，及时有效地提供疾病管理相关知识提高了患者自我管理的依从性，帮助首次卒中偏瘫患者更好的应对偏瘫带来的自理能力低下，从而提高生存质量。本研究开展团队资源管理模式，通过事前简报、收集讨论、及时审核、TRM看板管理等步骤对患者进行有效管理，让患者及家属了解实施效果，鼓励其继续努力，能调动患者及家庭每个成员的积极性，给予患者来自家庭的关爱与支持，让患者更能够感觉尊重、理解、重视和接纳，增强其战胜疾病的信心和毅力，从而能够坚持实施自我管理，不断提高生活自理能力，改善生存质量。

综上所述，基于全流程智能化平台的团队资源管理模式应用于首发中青年缺血性脑卒中患者能有效提高中青年患者的自我管理行为和生存质量，改善患者的运动功能，值得临床推广。但照护者在患者自我管理中起重要作用，今后研究可考虑将照护者纳入研究，以更好地促进患者自我管理。