护士主导的多学科团队合作在预防住院患者跌倒伤害中的应用①

杨永芳，郝小芬，肖金华

(监利市人民医院,湖北 荆州 433300)

跌倒是一项重要的护理敏感指标，院内跌倒发生率、跌倒伤害率与护理质量管理水平密切相关，但如何有效的预防住院患者跌倒和跌倒造成的伤害是医院管理的难点和热点。多学科团队合作是多种专业背景的医务人员，共同参与、互相协作、彼此协调并做出一致决定的一种合作模式，目的是为病人提供更好的照护[1]。PDCA管理模式是由美国质量管理专家戴明首先提出并运用于质量管理上，它包括P(计划)、D(执行)、C(检查)、A(处理)四个过程，具有科学性、程序性及有效性，现已广泛用于临床[2]。本研究自2020年4月起，采取护士主导的在降低住院患者跌倒伤害率中取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

监利市人民医院是一所三级乙等综合性医院，2019-04～2020-03住院患者42244例，住院患者总床日数为364558，行常规预防跌倒管理措施，2020-04～2021-03住院患者39246 例，住院患者总日数333172，对其行护士主导的多学科团队合作防跌倒管理措施。纳入标准：大于12岁的住院患者。排除标准：卒中或癫痫引发的跌倒。

1.2 方法

1.2.1 成立由护理部、医务科、计算机中心、药剂科、总务科、服务中心6个部门的综合防跌倒质量改善小组，小组组长由护士长担任，各科室设防跌倒管理联络员，形成“以护士为主导的多部门协作团队”，各部门职责明确，按照PDCA的管理模式，综合分析存在的原因，并针对具体原因制定相应的整改措施并落实。

1.2.2 具体实施

1.2.2.1 P(计划): 分析2019-04～2020-03在我院住院期间发生跌倒的患者，统计跌倒患者发生时的环境、地点，时间、高发科室等，见表1。用鱼骨图进行分析原因，针对主要原因制定相应的整改措施。

表1 45例跌倒患者发生情况的统计

通过事件的回顾分析，大家头脑风暴，利用鱼骨图从人、机、料、法、环五个方面找出跌倒发生的主要原因有：①护士对跌倒风险评估流于形式，评估时机不准确；②护士长监管力度不够(记录不全、上报不及时)；③医院未统一跌倒高风险的药物；④床头的风险标识不醒目；⑤卫生间的防滑措施不完善；⑥患者及家属的配合力度不够。

1.2.2.2 D(执行):①护理部:查找相关文献，制定预防跌倒规范化指引，包括相关定义、预防患者跌倒的管理制度、住院患者跌倒危险因素的评估、预防住院患者跌倒的措施、预防跌倒质量追踪表，住院患者发生跌跌倒的应急预案、患者跌倒上报记录表、住院患者跌倒访谈表[3]。②护士长及责任护士:改进标识; 购买夜光的防跌倒的高危标识，挂在床尾，取消之前不醒目的床头标识。改进宣教方式：制定跌倒高风险患者告知书，夹在床位，责任护士每天2次对照告知书进行宣教。制作防跌倒的宣教视频，科室配置U盘，责任护士每周在所管病房循环播放。制定图文并茂的宣传画册，放在病房的宣传栏。增加重点环节监管：将患者跌倒高危因素进行床旁班班交接；对于发生跌倒的患者，跌倒小组成员24h进行现场访谈，了解患者发生跌倒的真正原因，不断进行改进质量[4]。加强重点人群监管：对于有骨质疏松的高龄患者使用髋部保护器[5],对于特殊的高风险患者实施个性化的护理，交夜起如厕时间，夜班护士按照患者的需求协助如厕。增加跌倒风险质量督查频次:根据修订的制度、流程完善预防跌倒管理质量督查表，科内质控组每周自查，护士长每天督查高风险患者措施落实情况；跌倒管理小组成员每二周督查，督查结果与科室的绩效挂钩。③医务科：医护联合，对于高风险的患者共同参与宣教，开具预防跌倒的医嘱。④药剂科：制定了全院易致跌倒的药物表，下发到各临床科室，各临床科室根据临床常用药物的情况制定科内易至跌倒的药物，科内培训并考核。⑤计算机中心：将各科室常用易至跌倒的药物设入His系统，医生开具这类药物医嘱时，治疗单、口服药单均上显示跌的字样，提醒护士在发药时重点宣教，同时也提醒患者服用此药物注意放慢动作。⑥总务科：改善卫生间的环境，将高危科室卫生间便池旁的普通扶手改为U型扶手，见图1，并定期对全院卫生间的防滑设施进行巡查保证性能完好。⑦服务中心：负责对全院的保洁员进行防跌倒相关知识的培训，督促保洁员在拖地时使用防滑标识。

图1 卫生间U型扶手

1.2.3 C(检查)：通过多部门的积极干预，2020-04～2021-03，发生跌倒例数35例，发生率是0.10‰，跌倒伤害10例次，跌倒伤害率28.57%，再次分析发现仍然存在以下的问题：①部分患者与家属不是很配合，如患者擅自下床上卫生间；②高风险患者无家属陪护。

1.2.4 A(处理阶段)：针对存在的问题，做进一步的改进，① 按照2021年中华护理学会下发的成人住院患者跌倒风险评估与预防标准[6]，再次修订Morse评估表、预防跌倒管理制度、预防跌倒管理质量督查表。将风险评估与预防标准绘制成思维导图，利于护理人员记忆并落实。②对安全意识薄弱的患者，医护人员反复宣教，重点巡视并做好交接。③对于高风险的患者床边交接风险的因素及措施的落实情况。

1.2.5 评价方法:应用预防跌倒集束化策略查检表对住院患者进行预防跌倒管理的质量督查，对护士相关知识的掌握情况进行考核。(1)预防跌倒评估准确率：准确评估跌倒风险的例数/跌倒评估总例数×100%。(2)跌倒预防措施落实率：跌倒预防措施落实的例数/跌倒预防措施落实总数×100%。(3)护士相关知识知晓率：考核护士掌握预防跌倒知识的例数/考核护士的总例数×100%。(4)住院患者跌倒发生率：按照国家质控中心的计算公式：跌倒发生率=统计周期内住院患者总例数/统计周期内住院患者总日数×1000‰。(5)住院患者跌倒伤害率 =住院患者跌倒伤害例数/同期住院患者跌倒例数×100%。

2 结果

改进后住院患者跌倒发生率有所下降，跌倒伤害率明显下降，差异有统计学意义，见表2，改进前跌倒伤害发生率为55.56%，改进后伤害率为28.57%，跌倒伤害率前后对比，有明显的差异。同时实施改进后，预防跌倒评估准确率、预防措施落实率、护士相关知识知晓率有明显提升，差异有统计学意义，见表3。

表2 实施多学科团队合作模式后住院患者跌倒、伤害发生率

表3 实施多学科团队合作模式后预防跌倒过程指标落实率比较(%)

4 讨论

4.1 实施护士主导的多学科团队合作模式，有利于降低住院患者跌倒的发生率和伤害率 张弛等[7]研究表明，多学科协作模式能提高老年患者平衡能力，改善躯体功能及精神状态，从而降低跌倒的风险。从表2可以看出，实施多学科团队合作以来，住院患者的跌倒发生率有一定程度的下降，但伤害率是呈明显下降趋势，这从另一个方面也说明了护士人员对发生跌倒不良事件的上报意识有增强。

4.2 实施护士主导的多学科团队合作模式，有利于提升护士对跌倒相关知识的知晓率 王颖等[8]研究表明 实施预防跌倒安全屏障，建立人人参与预防跌倒管理，可以明显提高跌倒风险评估的准确率及健康教育的落实率。李丽等[9]研究表明，实施多学科的跌倒管理模型可提高医、护、患的安全意识。从表3可以看出实施多学科团队合作模式，加强日常培训与督查，能提升护士对跌倒相关知识的知晓率，预防跌倒评估准确率、预防措施的落实率。从跌倒管理小组日常督查，以及发生跌倒患者24h的访谈内容可以看出，护士在预防措施的落实方面是有一个明显的改善。

我院从完善组织管理体系、改善医院环境、组织培训、多形式的宣传教育等方面营造安全的氛围，对高危科室、高危人群、高峰时段实行重点把控，以保障患者安全。通过组建多部门协作团队，大家共同参与、齐心协力降低了住院患者跌倒的发生率与伤害率。同时因为这种模式的成功开展，现已经在我院其他小组得以效仿，相继成立了静脉治疗的MDT团队、VTE的MDT团队、伤口造口的MDT团队。当然我们的研究也还存在一些不足，主要是信息化的建设未得以应用，未来我们将根据医院的实际情况，不断探索，让信息化在预防跌倒管理中发挥更大的作用，从而有效保障患者安全。