肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血影响因素分析及干预对策①

张春燕，田正方，朱经科，晁燕茹

(安阳市人民医院1.护理部 2.消化内科,河南 安阳 455000)

肝硬化系临床常见慢性进行性肝病，是由病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积等病因中的其中一种或多种长期或反复作用而引发的弥漫性肝损伤。该病具有较高临床发病率与死亡率，2017年全球负担报告(Global Burden of Disease Study，GBD)数据显示[1]，2017年全球范围内肝硬化发病率高达819.44/10万，肝硬化年龄标准化死亡率则达16.5%，而我国肝硬化患者已超过700万例，这意味着，肝硬化已成为威胁我国国民生命健康的主要疾病。肝硬化患者发病后以乏力、腹胀、黄疸、脾大等为典型症状，随病情发展，患者肝小叶、血管结构会发生改变，进而引发门静脉高压和肝功能降低，致患者出现食管静脉曲张，门静脉高压达到一定程度后引起血管破裂出血，并引发一系列并发症[2]。针对该出血表现，临床通常采用食管静脉曲张套扎术终止出血，但受多种因素影响，患者术后依然存在再出血风险，为明确这些影响因素，以便为患者提供有效预防性干预，本研究对肝硬化患者食管静脉曲张套扎实后再出血影响因素进行研究分析，并据此提出干预对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-05～2020-10医院肝硬化合并食管静脉曲张患者86例作为研究对象，其中男51例，女35例，年龄29～70岁，平均(51.78±2.54)岁。根据患者是否于套扎术后再出血，将其分为两组，再出血组19例，未再出血组67例。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)肝功能实验室检查和CT检查结果，符合中华医学会肝病学分会2019年发布《肝硬化诊疗指南》[3]中肝硬化相关诊断标准。(2)肝功能异常，或伴血清蛋白降低、球蛋白升高及白蛋白/球蛋白比例倒置[4]。(3)伴乏力、腹胀、消瘦、脾大、黄疸、下肢水肿等临床表现。(4)CT检查可见肝脏各叶比例失常，密度降低，呈现结节样改变，X线检查可见食管-胃底静脉出现蚯蚓样或虫蚀样改变[5]。(5)经内镜检查诊断为食管静脉曲张破裂出血，且行套扎术。(6)年龄≥18岁。(7)无其他肝脏疾病。(8)知晓研究内容，自愿参与研究，签订同意书，且符合伦理委员会标准。排除标准：(1)合并糖尿病、高血压、慢性梗阻性肺疾病等其他严重慢性疾病。(2)伴意识、认知、听觉、语言功能障碍，无法与他人正常交流。(3)合并恶性肿瘤疾病。(4)处于妊娠期或哺乳期。(5)合并严重血液系统疾病。(6)因门脉高压性胃病、胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡等疾病引发出血。

1.3 套扎术后再出血评定标准

(1)术后1～14d内可从胃管内抽出血性液体。(2)再发黑便或呕血，伴红细胞压积，血红蛋白水平进行性降低。(3)存在出血表现，需行输血治疗。(4)伴低血容量性休克。以上4点存在任何1点即可认定患者于套扎术后再出血。

1.4 资料收集

收集两组患者性别、年龄、血红蛋白、白蛋白、血小板计数、平均动脉压、总胆红素、凝血酶原时间、术前出血量、术前输血量、套扎点数、病因、肝功能、食管静脉曲张严重程度、脾切除情况、肝昏迷情况、感染情况、腹水情况、门静脉血栓情况、吸烟史及饮酒史等临床信息，行因素分析。

1.5 观察指标

(1)选用Child-Pugh分级标准评估患者肝功能。针对总胆红素、腹水、肝性脑病分期、白蛋白水平及凝血酶原时间延长等5个项目进行评分，每个项目包含3个选项，分别赋予1～3分，总分5～15分。A级：评分5～6分；B级：7～9分；C级：10～15分[6]。(2)选用Grade分级标准评估患者食管静脉曲张严重程度。根据食管静脉曲张形态和食管静脉曲张是否伴红色征，将患者食管静脉曲张分为3个等级。轻度：食管静脉曲张呈现直线形或稍有迂曲①无红色征；中度：食管静脉曲张呈现为①，且有红色征，或食管静脉曲张呈现为蛇形迁曲隆起②，无红色征；重度：食管静脉曲张呈现为②且有红色征，或食管静脉曲张呈现为串珠状、结节状或瘤状，有或无红色征[7]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血单因素分析

两组血红蛋白、白蛋白、平均动脉压、总胆红素、凝血酶原时间延长、Child-Pugh分级、Grade分级、腹水及门静脉血压比较，差异有统计学意义，为肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血影响因素。见表1。

表1 肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血单因素分析[n(%)]

2.2 肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血Logistic多因素分析

肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血为因变量，表1中的血红蛋白、白蛋白、平均动脉压、总胆红素、凝血酶原时间延长、Child-Pugh分级、Grade分级、腹水及门静脉血压为自变量，进行Logistic多因素分析，结果显示，平均动脉压≥70mmHg(OR=1.802)、Child-Pugh分级C级(OR=1.866)及合并门静脉血压(OR=2.052)为患者术后再出血高危因素。见表2。

表2 肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 平均动脉压≥70mmHg

平均动脉压并非收缩压或舒张压，而是机体各器官的血流灌注压[8]。机体为确保各器官血流维持在一个相对稳定、适当的水平，通常通过对心输出量、血压及血管内径进行调节来实现，而机体心输出量、器官血流量与平均动脉压成正比，平均动脉压升高，便可导致机体心输出量、器官血流量加大，致使机体器官灌注压升高，从而加大出血风险。本次研究表2中Logistic多因素分析结果显示，平均动脉压≥70mmHg的OR值为1.011，95%CI为1.011～3.213，说明平均动脉压≥70mmHg是导致患者食管静脉曲张套扎术后再出血的高危因素。宋福生[9]等人研究发现，通过内镜联合卡维地洛对肝硬化食管胃底静脉曲张患者进行治疗致使其平均动脉压降低后，患者出血发生大幅降低，该结果也侧面反映出平均动脉压为患者再出血的危险因素。故在临床护理中，应时刻注意患者平均动脉压的变化情况，同时指导患者进行低强度、长时间的有氧运动，运动前利用运动消耗热量计算公式，精准计算患者运动消耗量，保证患者耐受，运动方式可选择步行或骑自行车，运动前做5～10min热身运动，避免关节、肌肉受损，步行35min/次，步行里程2.8～3.0km，骑自行车30min/次，骑行里程8～10km[10]。通过低强度运动，可增强患者心肺功能，促使平均动脉压逐步降低，从而降低患者再出血风险。另外，在控制患者平均动脉压的过程中，还应注重平均动脉压、平均肺动脉压、中心静脉压等血流动力学指标的定期风险评估，通过有效方式对相关指标进行定期监测，结合监测结果评估患者平均动脉压对其套扎术后再出血的风险，同时，通过一对一谈话了解其存在不良生活方式，并向患者细致讲解这些不良方式对其病情控制的消极影响，以此提高患者健康行为意识与能力，实现患者平均动脉压等血流动力学指标的有效控制，从而进一步规避再出血发生风险。

3.2 Child-Pugh分级C级

本次研究结果显示，Child-Pugh分级C级为肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血的高危因素，Child-Pugh分级C级的OR值为1.866，95%CI为1.070～3.256，该结果与马佳丽[11]等人研究结果相吻合。另外，表1结果显示，Child-Pugh分级中腹水和白蛋白水平2项指标均为肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血的危险因素，临床研究发现[12]，当机体白蛋白水平较低时，会延长患者住院时间，其伤口愈合能力也明显减弱，从而可加大再出血风险。而腹水主要是因低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压降低所致，因此机体白蛋白水平降低，也会导致患者产生腹水，腹水量增加则会导致患者Child-Pugh分级升高，进而增加患者再出血概率[13]。故针对该危险因素，临床护理应以调节患者白蛋白水平为主，日常饮食尽量选择易于消化的高蛋白、高热量及高糖食物，增加补充维生素，定时定量，少量多餐，控制高脂肪食物和盐的摄入，禁食辛辣、过热、过冷等刺激性较强和坚硬的食物，治疗期间忌烟忌酒，通过改善患者营养状况，调整机体白蛋白水平，从而逐渐消除腹水，降低Child-Pugh分级，以达到降低术后再出血风险的效果。除此之外，良好的饮食方案对降低患者Child-Pugh分级也可起到积极作用，高飞等[14]人在肝衰竭住院患者营养支持当中运用夜间营养干预，该干预模式在常规营养支持基础上，以欧洲肠外肠内营养学会(European SocietyforParenteraland Enteral Nutrition，ESPEN)制定指南为依据，于患者睡前30min或夜间22时前给予患者面包40g+酸奶100g，经过为期1个月干预，患者Child-Pugh评分由(9.54±0.76)分降低至(7.40±1.75)分，表明该营养方式有助于改善患者Child-Pugh分级。

3.3 合并门静脉血栓

Logistic回归分析结果表明，门静脉血栓为肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血的高危因素，OR值为2.052，95%CI为1.260～3.344，且表1数据显示，再出血组门静脉血栓发生率为未再出血组的7.76倍，这可能是由于肝硬化患者肝功能严重受损后引发凝血功能障碍，导致凝血酶原时间延长，机体逐渐向低凝状态发展，从而增加患者出血风险[15]。因此，临床可通过改善患者凝血功能的方式，预防门静脉血栓形成，降低患者术后再出血风险。抗凝治疗是预防患者血栓形成的重要方式，但受病情、情绪、知识了解不足等因素影响，患者对待抗凝治疗普遍依从性，故积极开展抗凝治疗的健康指导工作尤为重要，临床实践当中，医护人员可在安静房间内引导患者讲述患病至今心路历程，从中查明影响患者治疗依从性的主要心理因素，据此实施针对性心理干预，从而提高患者抗凝治疗积极性，另外，还需结合患者文化水平，采取合适方式对患者进行抗凝治疗相关知识健康指导，通过提高患者相关知识掌握度，逐步增强患者自我管理意识与能力，以便于接下来疗护工作的顺利进行。此外，患者饮食结构与机体凝血功能也存在一定联系，故在患者日常生活中可增加富含维生素K食物的摄入，选择菠菜、西兰花、甜菜等绿叶蔬菜，此外，也可适当摄入蛋黄、鱼肝油、动物肝脏等食物，以提高患者凝血能力，如果患者凝血功能障碍较为严重，也可为其直接肌注维生素K，同时输注凝血因子和凝血酶原复合物，并补充新鲜血浆，以促进患者凝血功能恢复。

综上所述，影响肝硬化患者食管静脉曲张套扎术后再出血的相关因素较多，针对不同因素为患者实施对应预防措施，有助于降低患者再出血发生率，对提高患者治疗效果、改善预后具有重要意义。