糜蛋白酶联合肺泡灌洗治疗儿童重症肺炎的疗效

郝婷婷，朱 航，杨 慧，赵奇萍

(陕西省核工业二一五医院儿科，陕西 咸阳 712000)

肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，多由细菌或病毒引起，发病率和致死率较高[1]。重症肺炎的病理改变主要有炎症坏死细胞脱落、分泌物堵塞气道，通气和换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症是发生重症肺炎的重要原因。在重症肺炎中，细菌和病毒的侵袭可使患儿的呼吸系统和免疫系统功能下降。有研究显示，重症肺炎可导致免疫功能紊乱，例如T淋巴细胞亚群功能失调、免疫及炎症因子异常分泌等[2]。近年来，支气管肺泡灌洗在治疗重症肺炎中应用广泛。但目前鲜见糜蛋白酶联合肺泡灌洗治疗儿童重症肺炎的应用报道。糜蛋白酶是由胰腺分泌的一种蛋白水解酶，能迅速分解变性蛋白质，临床可用于扭伤、鼻炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等治疗。糜蛋白酶对痰多患者治疗效果更佳，易于粘稠痰液咳出。本研究采用糜蛋白酶联合支气管镜肺泡灌洗治疗80例重症肺炎患儿，探讨新颖且适合儿童重症肺炎的临床治疗方案及对其免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月在陕西省核工业二一五医院接受诊治的80例重症肺炎患儿为研究对象，根据随机数字表法分成治疗组(n=40)和对照组(n=40)。纳入标准：①根据中华医学会儿科分会“重症肺炎”的临床标准确诊为重症肺炎[3]；②无严重的药物过敏史；③胸部X线提示左肺或右肺(单叶或多叶)片状阴影。排除标准：①存在严重的多器官功能衰竭、免疫功能障碍；②先天呼吸道畸形及无法耐受电子支气管镜检查；③合并心衰、原发性凝血功能障碍、精神障碍、恶性肿瘤等疾病。治疗组40例，男23例(57.50%)、女17例(42.50%)；年龄为1～9岁，平均(5.73±2.44)岁。对照组40例，男21例(52.50%)、女19例(47.50%)；年龄为2～8岁，平均(5.61±2.68)岁。两组患儿的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患儿监护人了解本研究内容并均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组：使用生理盐水进行纤维支气管镜肺泡灌洗；常规给予双鼻腔吸氧，调节过高体温，使用支气管扩张剂，促进气道分泌物排出，改善肺换气，必要时需要采取机械通气，防止水、电解质平衡紊乱，使用抗生素，给予营养支持等综合治疗。

治疗组：在对照组的基础上，将糜蛋白酶4 000IU(国药准字H31022112，4 000IU/瓶)用生理盐水50mL稀释后(4 000IU/50mL)，通过纤维支气管镜一次性注入支气管，4 000IU/次，给药时应密切关注患儿的状况，如出现胸闷、呼吸困难、缺氧紫绀、喘憋等异常情况，应给予及时处理。

1.3 观察指标

①临床疗效指标：临床有效率、患儿肺部X线改善时间、肺部啰音消失时间和住院时间。②细胞亚群检查：治疗前、后，抽取所有患儿空腹静脉血2～3mL，应用流式细胞仪，以抗体荧光直接标记法进行检测。③细胞因子检查：治疗前、后，抽取所有患儿空腹静脉血3mL，离心分离血清，采用ELISA法检测血清中的干扰素(IFN)-γ和白介素(IL)-4。④不良反应：观察两组患儿出现恶心呕吐、支气管黏膜出血、一过性低氧血症等不良反应发生情况。

1.4 疗效的判定

临床疗效的判定依据有关文献标准[4]，见表1。

表1 儿童重症肺炎临床治疗有效判定标准Table 1 Criteria to judge clinical efficiency of the treatment for severe pneumonia in children

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床观察指标的比较

治疗组的肺部X线改善时间、肺部啰音消失时间、住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组炎性因子水平和Th1/Th2的比较

治疗前，两组炎性因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组的IFN-γ水平和Th1/Th2均明显低于对照组(P<0.05)，两组的IL-4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组中治疗后的IFN-γ明显低于治疗前(t=7.181，P<0.05)，IL-4水平和Th1/Th2治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组中IFN-γ和IL-4水平及Th1/Th2治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组治疗有效率的比较

治疗组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组不良反应的发生情况

两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组患儿临床观察指标的比较结果(天，Table 2 Comparison of observation indexes of the children between the two

表3 两组患儿炎性因子水平和Th1/Th的比较结果Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory factors of the children between the two

表4 两组患儿临床治疗有效率的比较结果[n(%)]Table 4 Comparison of clinical effective rate between the two groups [n (%)]

表5 两组患儿不良反应发生率的比较结果[n(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions of the children between the two groups [n (%)]

3 讨论

3.1 研究背景

重症肺炎是儿科的常见病，其感染性病原体有呼吸道合胞病毒、肺炎支原体和肺炎链球菌等[4]。小儿的呼吸系统和免疫系统尚处在发育阶段，其呼吸系统具有气管狭窄、软骨柔软、纤毛运动弱等特点[5]，增加了罹患肺炎的风险。肺炎的加重可进一步并发呼吸衰竭、肺不张或心力衰竭等病症，损害患儿的肺组织，影响其预后。有研究显示，儿童重症肺炎与机体免疫及过度炎症反应有关[6-7]。Th细胞中有Th1和Th2两个细胞亚群，其所分泌的炎症因子不同，Th1细胞主要分泌IFN-γ、IFN-α等炎症因子，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5等炎症因子。Th1和Th2细胞亚群分泌的炎症因子在机体免疫过程中起到互相制衡的作用，自身进行生理防御和免疫监视。在肺炎状态下，出现Th细胞向Th1或Th2偏移，机体的免疫应答被抑制，防御能力下降，加剧了炎症反应。

3.2 糜蛋白酶联合支气管镜肺泡灌洗的临床疗效

本研究显示，治疗后，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)；患儿肺部X线改善时间、肺部啰音消失时间和住院时间均少于对照组(P<0.05)；治疗后，治疗组的IFN-γ水平和Th1/Th2均明显低于对照组(P<0.05)，治疗组中治疗后的IFN-γ明显低于治疗前(t=7.181，P<0.05)；提示糜蛋白酶局部注入治疗联合支气管镜肺泡灌洗重症肺炎患儿可增强疗效，减少肺部X线改善时间、肺部啰音消失时间和住院时间。其可能的原因有：①纤维支气管镜对目标肺段进行灌洗，将气道的滞痰除去，能显著改善肺部功能，还可以通过药物的局部灌洗直接起到治疗作用，通常可获得直接使用药物难以实现的良好结果[8]。②糜蛋白酶可快速水解大分子蛋白的肽键，形成小分子量的多肽，促进肽链末端的氨基酸分离，使痰液中的纤维蛋白水解成小分子氨基酸和多肽，稀释的粘性、脓性痰液被分解，糜蛋白通过稀释粘性分泌物的作用更有助于患儿咳出浓痰，缓解症状，提高临床疗效[9]。③糜蛋白酶还具有酯酶的作用，可清除气道脓液、凝血块及脓性分泌物和坏死组织，主要可以净化伤口，减少炎症，减轻肿胀[10]。④局部注入糜蛋白酶是治疗重症肺炎的临床有效方法，其结合了化学和物理方法来减少炎症，通过支气管镜下给药，使药物可通过气流直接输送到肺泡[11-12]。同时，药物引起的毒副作用小，安全性高，在局部病灶药物的浓度大，且输送药物直接到达病灶。本研究显示两组不良反应发生率无显著性差异。可见，糜蛋白酶作为免疫调节剂，通过抑制IFN-γ、IFN-α等分泌，并促进IL-4、IL-5等释放，进而控制炎症反应，纠正Th1/Th2的失衡，有效调节了患儿体液免疫状态，提高了机体防御力，使患儿尽快恢复；另外，局部注入糜蛋白酶可显著改善纤毛功能，消除黏膜炎症和水肿充血，加速脓痰的溶解和排出，有效缓解气道痉挛，改善呼吸功能，减少不良反应。本研究由于样本量较小，结果可能会产生一定的偏倚，因此仍需更大样本量的研究予以进一步证实。

综上所述，糜蛋白酶局部注入联合支气管肺泡灌洗治疗儿童重症肺炎的临床效果明显，有效控制了炎症反应，纠正了Th1/Th2的失衡，具有较高的临床价值。