妇女孕期被动吸烟对妊娠结局的影响

徐灵灵，肖 霞

(昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500)

被动吸烟(passive smoking，PS)日益引起社会的广泛关注。被动吸烟也称为环境烟草烟雾(environmental tobacco smoke，ETS)暴露，包括二手烟(secondhand smoke，SHS)和三手烟(thirdhand smoke，THS)[1]。全球192个国家参与的一项研究显示，约40%的儿童、35%的女性和33%的男性暴露于SHS[2]。孕期妇女作为一个特殊群体，被动吸烟不仅影响了其自身的健康，还会危及下一代的生长发育。妇女孕期被动吸烟可增加早产、低出生体重、死胎死产、自然流产、出生缺陷和婴儿咳嗽[3]等发生的风险；其中早产和低出生体重等不良妊娠结局亦是影响新生儿及婴儿健康的重要指标[4]。近年来，有研究发现烟草烟雾中含7 000多种化合物[5-6]。SHS因包含了主流烟雾和侧流烟雾，其含有的有害物质多于主动吸烟的主流烟雾，危害更大。由于THS在环境中的持续性和普遍性，以及公众的无意识性[5]，逐渐显现出对孕产妇和胎儿的危害。现就妇女孕期被动吸烟暴露评价的测量，以及对妊娠结局的影响进行综述，以期为进一步的研究提供依据。

1 孕期被动吸烟的测量

1.1 被动吸烟的界定

被动吸烟中的SHS指的是吸烟者从口中吐出的主流烟雾和烟头点燃时自身释放的侧流烟雾两者的混合物，是由非自愿吸入这些混合物导致的[7]。进入21世纪，有学者提出非吸烟者暴露于烟草烟雾的另一来源是THS[1,8]。THS又称残余烟草烟雾[5,7]，指的是残留在表面和灰尘中的烟草烟雾重新排放到空气中，或与环境中的氧化剂和其他化合物发生反应而产生的二次污染物，是由非自愿吸入、摄取或者皮肤吸收THS污染物导致的[7]。

1.2 被动吸烟暴露评价的测量

基于被动吸烟中SHS和THS的界定，对被动吸烟的评价方法有问卷调查法、生物标志物检测法和环境标记物检测法[9]。

以往的问卷调查法多采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的定义，不吸烟者每周至少有1天以上超过15分钟吸入吸烟者呼出的烟雾，即为SHS暴露或被动吸烟，是采用自我报告反映被动吸烟行为，实际上测量的是非吸烟者的SHS暴露。

生物标志物检测法比自我报告能更好地减少暴露状态的错分偏倚，并量化暴露程度[10]，且可同时反映SHS和THS的暴露。通常选用尼古丁及其代谢产物可替宁来评价被动吸烟。尼古丁在血液中的生物半衰期为2～3小时，而可替宁的生物半衰期较长，为18～22小时[11]。尼古丁及可替宁能在人体的血液、尿液、唾液、头发、脐带血、胎便和母乳中发现并测量[8,11]，尤其可替宁是针对非吸烟者的SHS和THS暴露的灵敏度和特异度指标[12]。

环境标记物检测法是对空气采样或个体采样获得尼古丁、颗粒物和气体的测量，该方法不能反映人体实际吸入的烟草烟雾[9]。THS暴露可以通过测量灰尘、表面和手指的尼古丁或烟草特有的亚硝胺(tobacco-specific nitrosamines，TSNAs)来进行评价[6]。TSNAs是由尼古丁与亚硝酸反应生成，属于致癌物；TSNAs包括1-(N-甲基-N-亚硝胺基)-1-(3-吡啶基)-4-丁醛[1-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-4-butanal，NNA]、4-(甲基亚硝胺基)-1-(3-吡啶基)-1-丁酮[4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-1-butanone，NNK]和N-亚硝基去甲烟碱[N-nitroso nornicotine，NNN]3种化合物，其中很少在新释放的烟雾中发现NNA[13]，其可能是THS特有的物质。

1.3 孕期被动吸烟者尿液的可替宁浓度临界值

妇女孕期被动吸烟暴露评价常用的方法为问卷调查法和生物标志物检测法(尿液中的可替宁检测)。尿液中的可替宁检测为无创伤采样且灵敏度高。不同人群的可替宁代谢率有差异，孕妇的可替宁代谢率有所增加[9]，主要转化为3-羟基可替宁[8]。目前，妇女孕期主动吸烟和被动吸烟的尿液可替宁浓度临界值仍在探索中。一项西班牙的研究发现，妇女孕期尿液中可替宁浓度为82ng/mL是区分主动吸烟与SHS暴露的临界值[14]。波兰和韩国的研究得到妇女孕期尿液中可替宁浓度临界值相近，分别为42.3ng/mL和42.7ng/mL[15-16]。一项日本的研究提出，区分主动吸烟与被动吸烟的妇女孕期尿液中可替宁浓度临界值为21.5ng/mL[17]。也有多篇文献采用以妇女孕期尿液中可替宁浓度100ng/mL为主动吸烟与被动吸烟的临界值[3,5,18]。

2 妇女孕期被动吸烟的现状

目前，妇女孕期被动吸烟广泛存在，且情况较为严重。Crane等[19]进行的回顾性队列研究发现，妇女孕期SHS暴露率为11.1%。一项阿根廷和乌拉圭的研究报告了28.5%的妇女孕期暴露于SHS[20]。沙特[21]和西班牙[22]的研究报告了妇女孕期SHS暴露率分别为31.7%和55.5%。一项对30个中低收入国家和地区的妇女孕期进行研究分析表明，每日SHS暴露率从尼日利亚的6%到亚美尼亚的73%，均高于所有研究中的妇女孕期主动吸烟率[23]。国内妇女孕期被动吸烟的现况多为地区性的调查研究报道，缺乏全国的调查数据。施莉莉等(2017年)、汪蕾蕾等(2015年)和张栩瑞等(2019年)分别报告了上海市、武汉市和山西省新绛县的妇女孕期被动吸烟率分别为7.8%、34.9%和50.5%。王雪茵等(2020年)的一项对全国15家省级和地市级医疗保健机构进行调查发现，20.2%的妇女孕期暴露于SHS。

3 妇女孕期被动吸烟对妊娠结局的影响

3.1 孕期被动吸烟增加死胎死产的风险

对中国农村的一项国家前瞻性队列研究表明，SHS暴露的母亲发生死胎死产的风险是未暴露组的1.22倍[24]。另有一项病例对照研究发现，被动吸烟(分娩时血清可替宁检测阳性且<3ng/mL)的母亲发生死产的风险增加(OR=2.06)[25]。李照青等(2015年)的一项Meta分析表明，妇女孕期被动吸烟增加死胎死产的风险(RR=3.10)。Crane等[19]进行的回顾性队列研究发现，SHS暴露的母亲发生死胎死产的风险是未暴露组的3.35倍。

3.2 孕期被动吸烟增加新生儿早产的风险

早产是引起新生儿死亡的主要原因[26]。Crane等[19]进行的回顾性队列研究发现，暴露于SHS的母亲早产(妊娠<34周)风险是未暴露者的1.87倍。李照青等(2015年)的一项Meta分析(RR=1.97)和另一项Meta分析(OR=1.20)[26]表明，妇女孕期被动吸烟将增加早产的风险。Qiu等[27]在甘肃进行的出生队列研究表明，妇女孕期SHS暴露与极早产(妊娠<32周)的风险增加有关(OR=1.98)，而与中度早产(妊娠32～36周)无关。一项巢式病例对照研究发现，家庭和工作场所/学校SHS暴露母亲的早产风险有所增加(OR=1.99)[28]。

3.3 孕期被动吸烟增加新生儿出生体重降低的风险

新生儿出生体重与成年慢性病发生的风险增加有关。两项回顾性队列研究表明，孕期SHS暴露新生儿的出生体重分别降低了53.7g和35g[19,21]。国内党群等(2016年)的一项回顾性研究发现，母亲孕期SHS暴露导致新生儿体重降低205.555g。一项横断面调查发现，被动吸烟(脐带血尼古丁浓度≥1ng/mL)母亲所生的新生儿出生体重降低205.6g[29]。韩国的一项研究发现，孕妇头发中尼古丁浓度经对数转换与新生儿出生体重呈负相关(β=-0.077)[30]。然而另有研究表明，妇女孕期被动吸烟未对新生儿出生体重产生影响[31-32]。

3.4 孕期被动吸烟对新生儿出生身长的影响

新生儿低出生身长是骨骼系统生长不良和长期营养缺乏的指标[29]。Crane等[19]进行的回顾性队列研究发现，SHS暴露母亲所生的新生儿出生身长缩短0.29cm。一项回顾性队列研究表明，孕期SHS暴露导致新生儿的出生身长缩短0.261cm[21]。我国台湾省的一项前瞻性研究发现，与未检测出尿液可替宁组的新生儿相比，高尿液可替宁组的新生儿出生身长缩短1.4cm，而低尿液可替宁组新生儿出生身长未发现统计学差异[4]。然而也有多篇研究显示妇女孕期被动吸烟不影响新生儿出生身长[29,31-32]。

3.5 孕期被动吸烟增加新生儿出生头围变小的趋势

新生儿出生头围反映其在宫内的脑容量和脑发育[33]。Crane等[19]进行的回顾性队列研究发现，孕期SHS暴露导致新生儿出生头围减少0.24cm。我国台湾省的一项前瞻性队列研究表明，被动吸烟(脐血可替宁浓度为1～14ng/mL)导致新生儿出生头围减少0.85cm[34]。印度尼西亚的一项前瞻性队列研究表明，与未暴露于SHS组的新生儿相比，孕晚期SHS≥23支烟组的新生儿出生头围减少11.09mm，而孕晚期SHS<23支烟组的新生儿出生头围未发现统计学差异[31]。然而，日本的一项研究显示，孕期被动吸烟与新生儿出生头围之间无关联[32]。

综上所述，随着公共场所禁烟，人们提高了对SHS危害的意识，但孕期被动吸烟仍广泛存在。孕期被动吸烟可增加死胎死产和早产的风险，降低新生儿出生体重，减少新生儿出生头围，对其出生身长的影响趋势尚无一致的结论。由于研究设计、协变量和测量方法的不同均可能影响研究结果。目前大多数研究是采用自我报告被动吸烟行为发现对妊娠结局的不利影响，因此有待进行基于客观指标的研究，特别是对THS危害的研究，有必要进一步探讨孕期被动吸烟对妊娠结局的影响。