M-LOSA项目实践、利弊和未来发展

□东方航空技术有限公司 宋绍昆 中国民航管理干部学院 倪海云/文

在现代组织中，风险管理已经成为安全管理的核心所在。以前往往都是事故和不安全事件发生后，那些与危险源相关的风险才开始引起组织重视；然而，现在需要的是在事故和不安全事件发生之前就获知危险源及其带来的风险的早期迹象和征兆。

在民航领域，目前，航线运行安全审计（LOSA）已成为全球民航业界有效控制人的因素风险、提高安全运行水平的一个重要安全管理方法。在实践中，LOSA建立在威胁与差错管理（TEM）理论框架之上：这是针对一线运行活动的一种结构化观察方案；是帮助航空企业制定运行差错对策的一种重要方法；其目的是识别出对运行安全的威胁，查明和尽量减少此类威胁所带来的运行风险，并采取安全管理措施有效应对航空运行风险和人为差错。

虽然，LOSA长期应用于航空公司定期航班航线的观察审计中，但这种安全思维和做法也同样适用于航空业中的机务维修部门，本文主要介绍国内外M-LOSA（机务维修运行安全审计）项目的由来、具体实践、利弊所在以及未来的发展方向。

理论背景的历史渊源

全球第一个航线运行观察模式的起源是德克萨斯大学人的因素研究项目组于上世纪90年代初提出，当时是为了评价机组资源管理（CRM）行为而推出的。观察员注意并记录机组所面临的威胁，出现的差错类型，以及对差错的响应（谁发现差错，是否检测到，是否采取措施）和差错的结果。

1996年，美国大陆航空公司第一次完整开展了基于TEM理念的航线运行安全审计。根据这次数据收集分析后的报告，飞行员们能够从不同的角度看到威胁、差错发生率和如何管理非期望的飞机状态。该公司在2000年进行第二次LOSA观察，显示出明显的改进效果。

基于许多运营人成功实施LOSA项目，国际民用航空组织（ICAO）认为LOSA是其飞行安全和人的因素项目的一个核心重点，认可它作为一种行业最佳实践，并推出相应的手册；美国联邦航空管理局（FAA）于2006年4月下发咨询通告AC120-90《航线运行安全审计》，认同LOSA作为其自愿安全方案，并明确界定：LOSA是一个正式的过程，需要专家和训练有素的观察员在定期航班期间坐在驾驶舱折叠式座椅上，收集有关环境条件、运行复杂性和飞行人员行为表现的相关安全数据。对飞行员身份识别的保密性数据收集和职业不受威胁的保证是这一过程的根本基础。

美国航空公司协会维修和机坪人的因素工作组已把航线运行安全审计、评估的概念扩大到维修和机坪（M维修/R机坪）的运行业务，也发布了维修和机坪运行安全审计（M/R-LOSA）实施指南的单独版本。

国外实践：以法航为例

法国航空公司（以下简称“法航”）飞行部门于2011年就开展了航线运行安全审计，公司法航认为这一做法非常成功值得推广。随后，机务维修部门开始着手推进实施此项目，于2014年11月正式推出了M-LOSA项目。

从2014年到2016年，法航机务维修部门在实施M-LOSA项目中已取得了三个阶段的进展：其中，航线和定检维修在2015年第一季度完成了第1阶段的重点工作，如机轮/刹车更换、发动机更换、起落架勤务、起落架拆卸/安装、客舱系统维修、航空电子/机械系统故障排除和工具管理。26位观察员完成了186次观察，并撰写了406份观察报告。从第1阶段的观察来看，最主要的问题出现在“拆下”和“安装”过程中。

第2阶段是2016年第二季度针对附件维修部门实施了300次观察任务，主要集中在航空电子元器件大修，机械、飞行控制组件修理/大修，无损探伤检with查，滑梯和氧气系统部件大修。第1和2阶段的M-LOSA观察显示了四种主要的威胁类型，归类为个人因素、组织因素、信息/技术文件和工具/用品。根据这一诊断结果，项目小组制定了纠正行动计划，由安全评估小组进行跟踪以评估纠正措施的有效性和结果。

M-LOSA项目小组在2016年第三季度开始了第3阶段的重点工作——观察有600名维修技术人员的发动机部门。

根据这三个阶段的观察，机务维修部门使用Minitab统计分析软件针对收集到的观察数据采用Excel输入表单，实施5项安全诊断分析，包括：确定威胁与差错管理的因素分析；详细的频率分析；使用多项式逻辑回归验证相关性并计算威胁和差错的概率；统计相互作用分析（领结图模型）；建立安全关键绩效指标和确定防御层并制定改进目标。

通过M-LOSA的审计，机务维修部门识别出了一些系统性、组织性的问题，以及相应的潜伏不安全条件。如根据第1阶段的观察结果，机务维修部门改进了多种飞机类型的氧气瓶更换任务程序，引入了新的沟通程序和工具，以减少由于机务维修人员和飞行机组之间沟通信息而造成的误解。

法航实践表明，M-LOSA项目计划所取得的积极的成果，主要归功于以下因素：一是具有凝聚力的团队合作和精心准备。M-LOSA从讨论“what-if”方案开始。项目组使用了机务维修部门的飞行安全论坛，作为关键的沟通渠道以促进M-LOSA理念的传播。二是管理层的高度重视。M-LOSA被纳入了机务维修部门安全管理体系年度行动计划之中。机务维修和工程高级副总裁都会参加M-LOSA观察员培训活动。

国内实践：以某分公司机务维修部门为例

2017年6月，国内某航技术分公司维修单位（以下简称“技术分公司”）M-LOSA项目试点正式启动，定检维修部成为此次项目的试点单位，试点时间为期2个半月，项目组观察员均来自定检各个系统维修车间，本着自愿、非惩罚性和保护被观察者身份的原则，对定检维修工作中的开工前准备（涵盖工装设备、航材准备、手册资料和沟通交流）、维修施工过程、收尾测试及恢复，排故/缺陷纠正、收工清理等方面进行观察。在试点过程中，本着“只观察不监察”的原则，不打断、不干涉被观察者的实际工作（除发现重大隐患和出现不适航问题），通过收集整理观察到的安全行为、威胁和偏差数据，综合评估后制定管控措施。

图1：M-LOSA观察表

（一）制定观察表

技术分公司在前期准备过程中明确了通过M-LOSA项目需要发现什么并制定了相应的观察表（如图1），主要集中在以下方面：

1.物理性威胁：设施设备缺陷、防护缺陷、环境危害等；

2.化学性威胁：易燃易爆、有毒物质、腐蚀性物质、化学品危险；

3.心理、生理性威胁：健康状态、人体极限、生理性缺陷、心理异常等；

4.行为性威胁：指挥失误、操作失误、管理失误、保障不足、配合不当等。

（二）引入SHELL模型分析工具

这次试点项目中与众不同的特点是和SHELL模型进行了威胁项目的匹配工作。由观察员根据观察情况，结合SHELL模型对威胁进行初始分析，并提出预防或纠正措施。在试点期间，M-LOSA小组共实施观察定检飞机52架次，维修项目352项；从观察流程来分，共观察1500多个流程，其中，识别偏差4条，威胁253条；从观察阶段来看，拆装、开工准备、检查、测试观察项占比最多。把这些数据按照SHELL模型进行偏差分类（如图2）。

图2：偏差分类

比如针对LL（人件—人件）一共发现28个问题，其中包括：未及时用力矩扳上力矩；水洗人员与耳机人员无有效交流方式；易燃清洁剂影响飞机通电和工作者健康；拆除电子设备开始时未佩戴防静电手环；从班前会后耗时半小时借工具；A检工具包中毛巾漏配，等等。又比如针对SL（软件—人件）存在如下问题：工单ACP（音频控制面板）启动娱乐系统时间超过厂家推荐后，工单无进一步要求；NRC（非例行工卡）从开卡到批准处理时间较长；检查风扇叶片平台工卡未与叶片润滑工单一同下发，等等。

从本次M-LOSA观察情况来看，观察结果主要涉及环境、工具、设备、航材现场准备不足或者缺陷，一定程度上反映出维修与保障单位信息沟通共享存在改进方向；另外，在工作单可执行性和手册打印方面的问题，其中工单可执行性说明维修人员对工单反馈渠道不了解，或者反馈无果后导致维修人员不重视等。

从观察发现问题来看，发现技术分公司在维修工作中存在不到位的情况，如封圈拆装不规范、力矩设置不规范、拔除跳开关未及时悬挂警告牌、管路拆卸不规范等；部分维修流程设计不合理，如换件流程过长、常用耗材现场库缺乏；部分封严形状、件号类似，容易装错，等等。

通过采用非惩罚性的同行观测方法，M-LOSA帮助机务维修单位了解一线人员每天工作的具体情况，实际上是给正常飞机维修运行拍了一张“快照”。与外部机构或内部安全质量保证人员进行的传统审计相比，M-LOSA对本组织的“快照”更符合实际，描述了现场真实的情况。

通过试点，技术分公司发现，在基于自愿而非惩罚性的安全文化基础上，来自基层员工对身边例行的维修全流程进行行为观察，识别并管理威胁和偏差，成为公司SMS观察体系的新工具（如图3）。更为重要的是，推动了公司安全管理方法从经验型、粗犷型安全管理模式向量化管理型安全管理体系转变。

图3：观察系统已成为预先安全管理方法的重要组成部分

推动M-LOSA项目有效实施的建议

（一）获得高层支持

上下同欲者胜。高层领导的支持很重要，维修单位主要领导支持是M-LOSA项目能够推行的关键。在推动项目的过程中应解释如何避免重复性的一些管理做法，以及观察性项目将给一线员工带来的价值和安全影响。其次，推动观察性安全管理项目应明确如何融入到SMS体系整体建设之中。例如，从项目中观察到的各类数据如何输入整个安全系统之中（比如进入培训体系中），如何整合数据，如何将结果反馈给员工。

（二）加强培训

要对观察者精心选择和充分的培训，定期开展交流和研讨，统一认识，统一观察的标准。这些观察员自身专业技术能力的高低，观察技巧的好坏，撰写报告的技巧，往往决定了一次LOSA项目的成败与否。

（三）有针对性开展宣传

项目实施前，进行充分的宣传，让被观察者充分理解M-LOSA的目的和意义是帮助从业人员缓解风险和减少差错。特别要强调观察是无记名、非惩罚性的。笔者认为，LOSA这个缩略语中的A原本代表的是Audit（审计），但是如果我们把这个A理解为Assessment（评估），那么更可能得到一线人员的认可和理解。

（四）观察工作要聚焦重点

在实施过程中特别强调观察工作的聚焦：对M-LOSA在维修工作中的应用场景，可以从对整个航线维修机坪或是定检维修机库的工作现场的观察，聚焦到航线或定检维修当中的某一个工作流程或是某一份工作单卡的执行，比如说航线的接送机工作。这样逐个观察，逐步覆盖所有工作项目。另外，观察的对象应该考虑覆盖相关维修单位比如某个班组或是某个车间中有资质执行该项工作的所有工作者。这样的观察结果既可以体现这个维修部门的整体可能存在威胁和差错情况，同时也可以发现该维修部门的每个个体维修操作行为存在的偏差。这样的结果对整个维修部门和其中的维修工作者的改进都会更具针对性。并且能够将改进覆盖到每个人员和整个组织。在观察单的设计方面，可以列出每个工作项目各环节已知的一些主要威胁和风险点作为观察参考，使得观察更加聚焦。

（五）注重风险信息分类整理

及时将观察收集到的风险信息进行分类。将高风险、高频次的威胁分出来，集中精力，持续改进。毫无疑问，经过良好运行和分析的LOSA数据可识别出航空运行中的缺陷和不合规处，可以据此实施安全改进目标和衡量改进效果。

可以将M-LOSA观察发现的威胁和执行改进结合起来，观察工作和改进执行融合成分阶段的闭环流程。第一阶段，即发现威胁、差错和工作者个人行为偏差的阶段，重点是发现问题和制定完善改进措施，使工作者理解和适应措施。第二阶段，即执行巩固阶段。通过自纠自查、监督抽查、持续整改强化巩固措施的执行和落实，推动和促进工作者养成良好和规范的工作习惯，从而最终达到减少人为原因维修差错的目的。

本文所述的观察性安全管理项目是一种诊断工具，按照威胁和差错管理（TEM）模型观察维修实际现场运行，这应该成为维修组织收集数据开展有效风险管理工作的起点。各类组织可以通过收集一线员工在日常工作过程中的数据，了解员工是如何真正完成工作的整体流程和步骤，通过更为深层次的数据挖掘，提取出更为深入和准确的洞察信息，运用于风险管理决策过程中，使得预先管控和数据驱动的安全管理决策更为客观更为实效，从而主动提高改变流程和安全管理方式的能力。