付艳芬 王春青 朱政 胡雁
(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.大理大学护理学院,云南 大理 671000)
作者简介:付艳芬(1979-),女,云南昌宁,博士后,副教授,院长,研究方向:循证护理学,护理心理学
通信作者:胡雁,E-mail:huyan@fudan.edu.cn
证据转化已成为当今护理学科发展的热点。通过对影响证据转化因素的探究,学者们发现领导力在证据应用中起着重要作用[1-8]。然而,对证据应用中领导力的进一步研究,例如概念、领导行为、测量工具及其干预方案等方面的研究,在国内尚处于起步阶段。成磊等[9]以变革型领导力中“卓越领导力的五种领导行为”为框架,首次探讨了我国实施循证护理中护理管理者的领导实践。而胡雁等[10]指出变革性领导力理论、权变领导理论以及综合激励理论也在我国证据转化的成功案例中发挥了指导作用。本研究中,我们将以Yukl等[11]的领导行为分类方法为导向,以Gifford等[12]在2018年发表的研究应用中护理和相关医疗保健专业人员的10种领导行为为具体框架,进一步探索我国护理管理者在证据应用中的领导行为。
1.1研究对象 目前国内开展的循证护理证据应用项目主要包括复旦大学从2016年开始与临床机构合作的“证据转化与临床应用”工作坊、复旦大学JBI(Joanna Briggs Institute)证据临床应用项目以及各院校的博士、硕士课题。对以上3类循证护理证据应用项目进行抽样,选取来自中国大陆16家医院的45个循证护理证据应用项目。纳入标准:(1)在临床中顺利完成了证据应用项目。(2)证据应用项目的负责人。排除标准:不愿意接受访谈的人员。根据纳排标准,共有45名循证护理人员参加了该研究,其中20~29岁8名,30~39岁27名,40~49岁10名;本科学历13名,硕士20名,博士12名;临床工作经历0~3年7名,4~10年14名,11~20年20名,21~30年4名;护理部主任6名,护士长15名,临床带教老师10名,一般护士3名,护理学院教师9名,研究生2名;工作场所为医院的有35名,在大学的有10名,访谈对象一般资料。见表1。
表1 访谈对象一般资料
续表1 访谈对象一般资料
1.2方法
1.2.1研究设计 使用定性和描述性的研究设计[13-14]。遵循《定性研究统一报告标准》(consolidatescriteria for reporting qualitative research,COREQ)以确保严格性[15]。
1.2.2资料收集 通过访谈和观察进行数据收集。
1.2.2.1访谈内容 访谈前通过阅读文献、小组讨论后确定访谈提纲,主要包括以下问题:您能介绍您的循证护理证据应用项目吗?您在证据应用项目过程中碰到了哪些障碍,其中最大的障碍是什么?您克服这些障碍是否得到帮助,什么样的帮助?有哪些因素促进了证据应用项目?其中最大的支持是什么?在您开展的证据应用项目中,有哪些人起到关键作用,为什么?您怎么看待证据应用?您最大的成就感是什么?您有哪些收获?如果再进一步开展证据应用项目,您觉着还需要哪些准备、医院支持准备、自身认识和能力准备?访谈前研究者与访谈对象取得联系,向访谈对象介绍研究的目的,获取研究对象的同意并签署知情同意书。访谈在安静无干扰的环境中进行,并做好访谈的录音与笔记。
1.2.2.2资料收集方式 主要通过4种方式收集资料:(1)参与了复旦大学循证护理证据应用工作坊项目中期督察,通过证据应用项目成员的汇报和现场观察收集资料;项目完成后,对22名成员进行了访谈。(2)有目的地抽取12名复旦大学JBI证据临床应用项目成员进行访谈;他们来自复旦大学护理学院及其7家附属医院,并且在2013-2016年完成了JBI证据临床应用项目。(3)从复旦大学护理学院循证护理学方向选取博士、硕士课题中完成证据应用项目的研究生进行访谈,共访谈7名。(4)在中国知网上以“循证护理”“循证实践”为关键词检索博硕论文,共检索到30篇博士和硕士论文,对论文进行阅读,初步选定15名进行访谈,最终通过电话、视频访谈4名。每名访谈时长为26~68 min。
1.2.3资料整理与分析 资料分析的理论框架根据Yukl等[11]的领导行为分类方法,将领导行为分为三大类:以变革为导向、以关系为导向和以任务为导向,具体的每类下面的分类,以Gifford等[12]的研究应用中护理和相关医疗保健专业人员的10种领导行为为具体分析框架。本研究中使用指导式的内容分析[16]进行资料分析。转录文本返回被访谈者处进行确认。质性资料编码的提取采用双人核对,存在争议者由第3人进行讨论。最终由研究团队讨论后确定研究主题。NVivo 8.0质性资料分析软件用于协助研究人员分析数据。
2.1以变革为导向的领导行为
2.1.1与组织使命/愿景保持一致 护理管理人员主导的临床证据应用符合医院发展方向,和上级领导的期望一致。N18:“我们这个项目能够顺利进行,最大原因就是医院也想在这方面做些什么,所以我就是跟他们在一条路,一条线上的想法,就是减少病人VTE(Venous thromboembolism,静脉血栓栓塞症)的发生。”N20:“现在我们上海市质控中心对我们护理的质量,每一家医院的质量的评价中就加了一点,科室的流程或者规范,是不是有循证的依据很匹配的,所以就是说如果来查到我们科室,至少我这个科室我是做过一点东西的,对吧!”
一个课时很难完成所有教学任务,因此教师可在课前录制微视频(如摄像软件的使用和spss软件使用方法)来提高上课效率。另外,教师也可通过培训兴趣小组,让兴趣小组成员在上课期间充当每组的“小组长”来帮助带动其他同学更快完成本节实验拓展课的教学任务。
2.1.2与跨学科同事建立联盟 护理管理人员与跨学科同事建立联盟,例如,通过与医务人员协商改变常规,与其他部门或护理专家合作。N15:“后来我们不是有一个5·12护士节吗?然后徐老师特地把康复科的医生请过来,指给我们看说这是康复科的医生,然后因为我们自己也在搞MDT(Multi disciplinary team),其实这个项目有点像MDT的项目,多学科合作的,然后她就会告诉我他就会跟我说你要做的时候你可以找齐老师,齐老师也是可以的,他也是很乐意帮助的,那我后来就记住这个老师了,后来我去找了他……”N33:“……我会去找到他们三个中间最大的那个人,最大的就是最权威的那个人……我会找到那个最容易沟通的那个人,我会去找他……我会跟他说,你看这个孩子我刚才看了一下这个状态比较好还可以的,经皮氧什么都挺好的,我说能不能微量的给一点,主要为了维持什么什么……所以他会说,哦,这个孩子我等一下再去看一看……等一下再去看一下他说,我说要么这样子,可以让心超室来做一个心超,然后看一下他肠系膜的血流到底怎么样,对吧,然后再可以怎么样怎么样,反正跟他商量,那么这样的一个结果,这样的一个过程……不是这样子的结果很有可能是否认的,但是我比较,我觉得这个过程会对整个证据的运用过程会显得,就不要让双方就推证据的人,和用证据的人不要让双方起任何的冲突……”。
2.1.3参与策划实施 参与证据应用的计划实施活动并制定与临床实际相符的策略,以便员工可以在实践中使用研究证据。N04:“我们回去以后也跟护士长商量,她也参与就是非常深入的参与到我们这个项目,就是她会去每周去病房里面只要有鼻饲的病人,她都会去督察,因为我们现在都是责任制护理嘛!就是只要是我包干床位上的病人,那么就由我负责,然后护士长都会去督察,然后她也会拜托上班的,晚上当班的高年资护士,为我夜间的进行一个督察。”N14:“我觉得这个还是蛮好的,就是我在做的过程中,虽然我对循证也比较熟悉了,但是做的过程中还有护理部的领导,他们对于,刚开始这个从证据到指标,然后到如何去应用,然后这些策略怎么构建?反正就是这一系列的过程大家都有,参与的,就是大家就是不断的跟我们进行沟通,不断的修正,然后还有我们,嗯,后期的一个宣教资料都是在一个不断的修正过程。最终敲定还是有领导看过之后觉得可以呀,然后还有我们领导就是护士长。我觉着就是前面有人替你把关还是很重要的,因为你做的大方向是没有问题的。”
2.1.4支持变革 护理管理者通过具体行为支持变革。N10:“那怎么来让他们一定要用呢,我就直接把所有的备皮刀全收掉了,你必须用,你不用不接手术,因为我们护士有权利的就是在导管室或者手术室在接病人的时候,护士要检查的,医生划线画了没有,男病人医生备皮备了没有,我就规定了不备皮很简单不接病人,医生等得急了他肯定会下来备皮,对吧。”N17:“包括整个护理部啊,主要是领导的支持,护理部会说我要查你们宣教的,健康教育的后台后台使用人数,然后他们之前可能并不很在意这个,一听说要查后台使用人数,护士长就很着急,扫扫扫让每个人都扫一定要让他们看。”
2.2以关系为导向的领导行为
2.2.1与员工沟通 护理管理者与工作人员沟通,提供和寻求有关变化原因、实现目标和审查结果的信息。N20:“是我们主动去问的,我们去咨询他们,因为在开题的时候我们觉得时间很紧,然后特别是,在选题以后还没有具体方案去执行的时候也有一点焦虑的,那么就是,就会问问他们吧,因为他们更加难了吗?他们等于到那里也是几天之内要出东西的就是会问问他们,你们当时是怎么弄的有哪些困难啊,对吧!”
2.2.2鼓励 使用有针对性的语言,在实践中使用研究证据,鼓励工作人员提出问题和表达意见,同时将基于研究的实践讨论纳入小组报告;提供明确的理由,说明基于研究的实践发生变化会改善实践,解决个人问题并在鼓励员工做出改变的同时积极鼓励员工。N11:“精神支持算么(精神支持啊,就是鼓励你们),我们张老师(护理部主任)一直都鼓励下面的护士做科研项目,所以他也会问一下我们这个项目进行的怎么样了,或者有什么问题吗,就是会给我们主要还是一些指导,比如说我说可能有一个什么问题,他可能说就是从另外一个方面怎么怎么,我可能就找到这样一个突破点来做这件事情。”N15:“明确的我很支持,你们要支持他,你们要做,包括我们一开始开会的时候,开第一次会的时候我告诉席老师(护理部主任),我们要开会她会主动说他一开始会主动问我们你们什么时候开会呀,要不要我来参加呀,要不要我来支持呀,我说要的呀,然后她就过来。”
2.3.1在政策中嵌入实践 护理管理人员将基于研究的做法嵌入到政策中。“护士长已经把焦虑量表整合到护士的日常记录单中,必须记录,要求下去,这件事情一定要去做,流程上已经在改了,你必须去做。”(复旦大学证据应用工作坊中期检查,医院1) N24:“……都是这个护士长协调一起去落实的……就是帮你定到这个,就是当时,病区的这个护士的各班职责里面去。”
2.3.2监测指标 护理管理者对证据应用的指标进行监控。N18:“……所以领导层面的话,他们肯定一开始会帮助我们,就是监督我们的护士一定要去评估患者的,而这个血栓,术后3 d的时候也需要去评估。”N23:“她们就是放射科做的比较好的,她们护士长每天就会关注,就会对她说她说,这个病人的疲乏多少,这一床疲乏评分是多少,比前一天有没有减轻,对吧!那护士长也关注的话,护士也潜移默化会在关注,也就看你的领导层重不重视,其实很多时候有影响的。”
2.3.3提供资源 护理管理者在证据应用过程中提供必要的设备和用品。N32:“包括我们之前很多时候就是不用那个洗必泰,就是没有洗必泰,但是为了这个项目就是为了做这个项目,就是我们也去想办法,就是去竞争洗必泰,就是这样子,就是护理部啊真是给予很大的支持。”N41:“我们没有储存空间,但是后面做着做着原来冰箱也很难获得的,就是我的母乳喂养储存那么多的话我可能要再买一个冰箱,结果后来我发现我跟科室提出来要去买冰箱的时候大家认为这不是问题,他们都觉得确实是有效果的,给我去买了然后我们就真的增加了一个新的冰箱,我的储存空间相对于缓一缓,到了后期,我们科主任因为他想做这个事情,他现在给我准备了一个单独的房间来储存母乳,就是要比我原来的空间要更大上2~3倍,这是一个专门的房间,这样的话。”
2.3.4支持学习活动 护理管理者支持有关循证实践的学习和培训活动。N08:“我们自己也有感受到,就是说真的是这样,譬如说今天我们要举行小讲课,要培训这个内容,如果单纯的是我说,啊,护士可能会有一些抱怨的情绪啊,或者是什么呀!今天是站在护士长层面说,几月几号,我们要进行小讲课,多讲一个内容,他换个角度来说,那可能听课的概念就完全不一样,哦,我只是多讲一个内容,而不是我在增加什么内容这样子,他们主观愿意接受的意愿要高很多。”N15:“4月份那个礼拜,开班了一个礼拜,是我病房刚刚开张的那个礼拜,刚开张我就去上课了,整个开张一个礼拜的时候我不知道病房发生了什么事情,我都在上课,就是我觉得,起码护理部的老师,他是支持我去上课的,因为你想一个病房开张,护士长都不在,整个一个病房最忙的最乱的那个礼拜都不在,但是他们都可以允许我去做。”
3.1证据应用中,护理管理者的领导行为涉及各个层级 有研究显示,护理管理人员处于最佳位置,可以影响循证实践的实施[17]。领导力在解决护士证据应用中所涉及因素的复杂性方面发挥了多方面的作用。Stetler等[18](2014)指出,护理领导行为会因职位类型和层次结构的不同而有所差异,证据[19]表明领导者包括董事,副总裁,高级管理人员或行政人员以及负责为一个或多个护理单元直接提供患者护理服务人员的一线经理。Stetler等[18]发现,执行官和中层管理人员(例如护理部主任,直接服务人员)比单元层级的领导者(例如护士长)表现出更多的战略行为。而另一项研究指出,病房单元层级的领导者,包括护士长和高级实践护士(即临床专家,教育工作者),可能会对循证护理实践的实施产生重大影响[17,20]。因此,对临床证据应用中领导行为的探讨,应该涉及医院行政管理人员、护理部主任、护士长、科室主任等的领导行为。在我们的研究中,访谈对象有护理部主任、护士长,也有科室临床带教老师、学院教师和一般护士,我们从自我和他人角度对护理管理者的领导行为进行了探讨。
3.2证据应用中,护理管理者的领导行为并不是单一化的,而是涉及多种理论下的领导行为 领导力有多种框架和模型来促进变革[21],例如“分布式领导力”[22],“管理网格模型”[23],尤其是“变革型领导力”[24]。行为领导理论表明,有效的领导涉及三个广泛的概念类别的行为:面向变化,面向关系和面向任务的行为[11]。以变革为导向的行为主要涉及为创新提供愿景和方向,创造需求感,以及建立支持变革的联盟。注重关系的行为包括支持、发展和承认其他行为,其主要目标是提高人力资源和关系的质量,从而增加成员之间的信任、合作和承诺。面向任务的行为包括明确角色、规划、监测业绩和结果,并有效利用资源[11,25]。Gifford等[12]于2018年对研究应用中护理和相关医疗保健专业人员领导行为进行系统评价,研究显示一线护理管理人员(例如护士长、经理或主管)的领导行为有12种,而高级管理人员(例如,行政人员、董事、官员)的领导行为有10种。因情感智慧型领导和公平分配工作是在量性研究中总结出来的领导行为,因此,本研究中并未纳入分析框架。从研究结果来看,我国临床证据应用中,护理管理者的领导行为并不是单一化的,而是涉及以变革为导向的领导行为、以关系为导向的领导行为和以任务为导向3个广泛类别的10种领导行为。这为后续有针对性地进行领导力的培训提供了依据。
3.3在证据应用起步阶段,与医院、科室发展愿景保持一致,在政策中嵌入实践是顺利推进证据应用的有效领导行为 从目前的研究来看,在以变革为导向的领导行为中,护理管理者因势利导,把证据应用与医院、科室的发展结合,能顺利促进证据在临床的推进。这也启发我们,在开展临床证据应用时,可以先以医院、科室迫切需要解决的问题入手,得到领导力地支持,顺利推进第一个循证实践项目,获得支持并看到成效后,能有利于后续循证护理实践的继续推进和长久地维持。在以任务为导向的领导行为中,在政策中嵌入实践是非常有效的领导行为,釜底抽薪,循证护理实践的变革立马推进并长久维持。在有足够领导力支持下,在政策中嵌入实践是一种高效地领导行为。
总之,在循证护理实践中,应以面向变化,面向关系和面向任务的有效领导理论为依据,不拘泥于某一特定理论,综合使用多种领导行为,有效推进证据在临床落地。