肛门外括约肌注射肉毒素在低位直肠癌改良Bacon手术中的应用

张茂润 孙振强 苏锦松 唐寄焱 米纪元 宋军民

郑州大学第一附属医院（郑州 450052）

在全球范围内，结直肠癌的发病率已升至第3位，而死亡率位于第2 位［1-2］。在所有的结直肠癌中，低位直肠癌占据了很大的比例［3-4］。在结直肠癌的治疗中，手术切除是目前应当优先考虑的治疗方式。而在低位直肠癌的手术治疗中，是否保留患者的肛门，对患者的生理和心理健康都有很大的影响。近年来已经有一些比较成熟的手术方式可以在彻底切除肿瘤的情况下，保留肛门，如低位直肠癌前切除术、经肛门全直肠系膜切除术、经括约肌间切除术等。但低位直肠保肛手术面临很高的吻合口瘘风险［5］。而改良Bacon 手术将游离的结肠直接经肛门脱出，在保留肛门的同时，极大降低了低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率［6］。但存在脱出的结肠回缩或坏死，结肠肛管愈合处环形狭窄等风险［7］。近端肠管良好的血供是避免吻合口瘘和肠管坏死的重要因素，例如术中保留左结肠动脉能够有效减少吻合口瘘的发生［8］。相关研究［9］证明，肛门括约肌压迫脱出肠管是造成脱出结肠缺血的主要原因之一。基于这种情况，改良Bacon 术前行肛门外括约肌肉毒素注射可以使肛门肌肉松弛，降低脱出结肠缺血坏死和环形狭窄的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年6月至2019年10月我院收治的符合条件的低位直肠癌患者的临床病历资料。其中应用肉毒素患者43 例（肉毒素组），单纯行改良Bacon术36例（常规组）。纳入标准：（1）接受腹腔镜下直肠癌根治术改良Bacon 术式；（2）临床病理资料完整，术前经结肠镜、胸腹CT、盆腔MRI 检查，术前术后病理检查为直肠癌，分期为T1～3N0～1M0；（3）首次确诊且未行治疗者，经评估可行根治性切除；（4）肿瘤下缘距肛缘3～10 cm。排除标准：（1）合并糖尿病、中重度贫血等内分泌疾病或代谢性疾病者；（2）全身营养状态较差、存在手术禁忌证或无法耐受手术者；（3）出现肝肾等重要脏器功能损伤者；（4）术前行新辅助放化疗者；（5）临床病历资料或随访资料缺失。

1.2 手术方法手术均由同组外科医师完成。手术分为腹部和会阴部两部分。腹部手术步骤按腹腔镜下低位直肠癌前切除TME 术式进行。肉毒素组于术前3 d 在肛门外括约肌等距六点注射肉毒素5 U。

1.2.1 腹部手术两组均按照全直肠系膜切除（TME）原则进行［8］。常规五孔法建立气腹，探查腹腔，于肠系膜下血管投影线处打开后腹膜，清扫其周围可能淋巴结。视术中情况，尽可能保留左结肠动脉。近端游离降结肠、乙状结肠，远端游离直肠至肛门外括约肌。

1.2.2 会阴部手术充分扩肛，固定扩肛器，蒸馏水冲洗肠腔，于肿瘤下缘2 cm 处做荷包缝合闭合肠管后，离断肠管。如肿瘤位置过低，于齿状线近端切开离断肠管。离断肠管后，将游离肠管拖出。拖出肠管的系膜较肥厚时，常规组裁去过多的肠系膜，肉毒素组可适当保留更多的肠系膜。切除标本后，在肿瘤近端15 cm 左右处将结肠浆膜与肛管等距间断缝合8 针，手工缝合结肠-肛管。

1.2.3 术后处理注意加强会阴部护理及外置肠管护理，保持肛周皮肤及外置肠管清洁。所有患者行间断扩肛及盆底功能训练，包括排便反射训练、提肛训练、定时排便训练等。

1.2.4 二期手术术后3～4 周，全麻下于齿状线水平切除外置肠管，3-0 可吸收线间断缝合结肠断端与肛管。部分患者外置肠管3～4 周时已完全回缩，未行二期手术。

1.3 随访采用门诊、住院病房复诊及电话等方式随访，了解患者肛门功能，随访截止时间为2021年9月。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用“例（%）”表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验或Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较两组性别、年龄、BMI、麻醉ASA 评分、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

临床资料年龄（岁）性别［例（%）］常规组（n=36）55±9肉毒素组（n=43）54±8 t/χ2值0.652 1.569 P值0.516 0.210男 女BMI（kg/m2）ASA分级［例（%）］21（58.3）15（41.7）23.45±3.04 19（44.2）24（55.8）24.32±2.65 1.361 0.913 0.177 0.633ⅠⅡⅢ肿瘤直径（cm）肿瘤距肛缘距离（cm）肿瘤分期［例（%）］ⅠⅡAⅡBⅢAⅢB 16（44.4）16（44.4）4（11.1）3.95±0.99 3.41±0.93 15（34.9）21（48.8）7（16.3）4.00±0.84 3.18±0.89-0.243 1.098 0.195 0.808 0.276 0.996 6（16.7）7（19.4）12（33.3）5（13.9）6（16.7）7（16.3）10（23.3）13（30.2）6（14.0）7（16.3）

2.2 两组术中及术后相关情况比较两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后大出血、严重感染及死亡病例。两组手术时间、术中失血量、术后首次排气时间、住院时间等手术相关情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后腹盆腔感染、呼吸道感染、肠梗阻等并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后LARS 评分及LARS 分级比较差异无统计学意义。肉毒素组外置肠管坏死、肛门狭窄发生率低于改良Bacon 术组（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组术中相关情况比较Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 两组术中相关情况比较Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

观察指标手术时间（min）术中出血量（mL）淋巴结清扫数（个）常规组n=36 198.64±19.24 90.56±16.47 16.75±3.63肉毒素组n=43 204.53±23.93 92.91±23.64 15.93±3.60 t/χ2值-1.214-0.519 1.004 P 值0.228 0.605 0.318

表3 两组术后相关情况比较Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

表3 两组术后相关情况比较Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

注：*连续校正χ2检验；-为Fisher 确切概率法

观察指标术后首次排气时间（d）术后住院时间（d）腹、盆腔感染［例（%）］呼吸道感染［例（%）］吻合口瘘［例（%）］外置肠管坏死［例（%）］肛门狭窄［例（%）］LARS评分LARS评分分级［例（%）］无轻度重度常规组（n=36）3.17±1.00 14.81±2.01 2（6.0）0（0）3（8.3）5（13.9）8（22.2）23.03±7.15肉毒素组（n=43）2.93±1.93 14.79±1.85 3（7.0）1（2.3）1（2.3）0（0）2（4.6）23.77±6.43 t/χ2值1.028 0.034 0.001*-0.478-3.998-0.484 0.021 P值0.307 0.973 1.000 0.456 0.485 0.017 0.046 0.630 0.989 12（33.3）17（47.2）7（19.4）14（32.6）21（48.8）8（18.6）

3 讨论

近年来，随着对直肠癌手术治疗研究的深入，在保证根治术的基础上，保留肛门及其功能成为患者和外科医生关注的焦点。改良Bacon 手术的应用和发展，使很多低位直肠癌患者的肛门得以保留［4-6］。但由于术后肠管水肿，肛门括约肌压迫等导致的外置肠管缺血坏死，以及术后瘢痕形成导致的肛门狭窄，给这些患者的术后恢复以及术后生存质量带来了消极的影响。因此，寻求降低这些并发症的措施对提高该类患者术后生存质量很有必要。

肉毒素通过与位于运动神经末梢上的受体位点结合，抑制释放乙酰胆碱的释放来阻断神经肌肉接头间的神经冲动，进而松弛肌肉，抑制肌肉痉挛［12］。此外，肉毒素还具有防治瘢痕作用［13-15］。目前肉毒素已被应用于神经外科、整形科、喉科、眼科等多个科室数十种疾病的治疗中［16-19］。在肛门良性疾病的治疗中，肉毒素可以减轻肛管压力，主要用于肛裂和出口型便秘［20-23］。直肠癌前切除术术后放置肛管被认为可以通过减轻吻合口张力来避免吻合口瘘的发生，而李国宾等［24-25］的研究认为术前盆底肌肉注射肉毒素也可以通过降低吻合口张力有效预防低位直肠癌的吻合口瘘。

肛门外括约肌是具有括约肛门作用的横纹肌，环绕肛管。肌肉注射肉毒素后，一般在3～5 d后起到松弛作用。本研究中，术前3 d 将肉毒素注射于肛门外括约肌，减弱了术后肌肉的痉挛和收缩，起到了一定的扩肛作用，减弱了对脱出肠管的压迫，降低了脱出肠管因缺血导致的坏死。在手术过程中，为了降低脱出肠管的压力，手术医师会裁去脱出肠管旁更多的肠系膜。而对于术前应用肉毒素组的患者，可以适当更多保留肠旁的系膜和血管，能够为脱出的肠管提供更好的血供。改良Bacon 手术虽然在低位直肠癌的保肛手术治疗中发挥着巨大作用，但其手术方式限制了其在某些肥胖、系膜肥厚的患者中的应用。在肛门外括约肌注射肉毒素后，由于不再过于担心肥厚的肠管及系膜崁顿缺血，部分肥胖的患者也可以通过改良Bacon 手术来保留肛门。此外，在肛门狭窄的发生率上，注射肉毒素组的患者也低于对照组，除了肌肉松弛后起到的扩肛作用外，还可能跟肉毒素能够防治瘢痕组织生成有关。

在术后肛门功能的恢复上，由于肉毒素的麻痹作用可以通过神经肌肉接头的代偿可逆，作用效果通常为4～6 个月。因此在6 个月之后，应用肉毒素的患者的控便能力与常规手术的患者无明显区别。在对患者肛门功能的随访调查中，采用LARS 评分方法，应用肉毒素的患者与常规手术的患者具有相同的肛门功能恢复效果。

关于术前应用肉毒素的适应人群，在满足改良Bacon 手术适应证的前提下，术前肛门外括约肌注射肉毒素更适合年轻患者，这类人群的保肛意愿更强烈，且肛门外括约肌收缩力更大，更易出现外置肠管的缺血和术后肛门狭窄。对于某些肥胖的患者，术前注射肉毒素可以让他们满足行改良Bacon 手术的条件，但目前该类患者的病例较少，对此尚未有准确的经验。而对于年龄较大或肛门收缩欠佳的患者，不适合在术前行肉毒素注射。

综上所述，对于行改良Bacon 术的低位直肠癌患者，术前于肛门外括约肌注射肉毒素，能够有效降低术后脱出结肠缺血坏死和肛门狭窄的发生率，且在术中、术后并发症及肛门功能恢复上具有和常规手术方案同样的效果，值得临床重视。