国内多省份言语治疗师医患沟通倾向性调查研究△

张宗云 王艳霞 Kim HaKyung 惠芬芬 黄昭鸣

现代医学模式从单纯的生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变[1]，意味着从以疾病为中心向以患者为中心模式的转变。以患者为中心(patient-centeredness)最早由Balint(1969)提出，他认为诊治疾病过程中应该了解患者的生活特点、社会环境以及疾病产生的过程。以患者为中心的医患沟通模式针对患者不同社会文化背景和个性制定个性化的医疗，在医患之间共享知识、权力和责任，建立医患之间的合作关系，在过去几十年，国内外医疗保健体系中，以患者为中心一直是一种高度推荐的模式。

以患者为中心的医患沟通模式可以提高患者满意度、改善医患关系并且提高医疗的最终效果[2～4]。目前，以患者为中心的医患沟通模式几乎影响到所有的医疗领域，并且已经成为包括言语治疗在内的医疗服务的重要原则之一[2～4]。建立以患者为中心的医疗模式，前提是了解相应医疗领域的医患沟通现状,然而，目前国内的医患沟通相关研究并不多，且对象主要为临床医师、临床专业医学生、护士等，尚无针对言语治疗领域的调查[5]。 医患关系导向量表(patient-practitioner orientation scale, PPOS)是由Krupat等[6]开发的用于评估以患者为中心偏好的量表，该表经优化后包括18个项目，包括关心(caring)和分享(sharing)两个维度，关心即切身考察患者的兴趣、感受、期望和偏好，从社会心理的角度看待患者而不是仅仅从生物的角度看待患者的疾病；分享即分享治疗过程中的权利，让患者充分知情，并且切身参与治疗过程中的决策。PPOS采用6级评分(完全不同意为6分，完全同意为1分)，分数越高代表越以患者为中心，分数越低表示越以医生为中心[3,6]。PPOS作为评估以患者为中心倾向性的可靠量表在不同医疗领域和多个国家得到广泛使用。国内Wang等[7]对该表进行了文化适应性修订，改良后的中文改良版-医患关系导向量表(Chinese-revised patient-practitioner orientation scale, CR-PPOS) 符合中国文化特色，且具有良好的信效度。在既往研究中，性别、实习经验(或年级)、受教育程度是PPOS常被探讨的因素[3,4,6，8～11]，而国内言语治疗主要分布在医疗系统和非医疗系统[12]；基于此，本研究拟采用CR-PPOS调查国内言语治疗师医患沟通倾向性的整体情况，分别在关心、分享两个维度，探讨其性别、工作单位性质、从业年限、学历对言语治疗师“以患者为中心”偏好的影响。

1 资料与方法

1.1调查对象 调查对象为言语治疗师(speech therapist, ST)，是指针对言语-语言障碍如构音障碍、儿童语言障碍、吞咽障碍、嗓音障碍、言语流畅性障碍、听觉言语障碍、运动性言语障碍等进行康复治疗的从业人员[13]。

本调查范围包括上海、浙江、云南、江苏、北京、广西、湖北、辽宁、山西、四川、山东、安徽、广东、河南、河北、内蒙古、黑龙江、湖南、吉林、江西、陕西、福建、新疆、甘肃、贵州、重庆，共26个省市及自治区,调查对象共340人，其中来自省会及直辖市205人(60.3%)，来自地级市135人(39.7%)；女295人(86.8%)，男45人(13.2%)；(田莉[14]和张敬[12]针对国内言语治疗师的调查中男女比例分别为91.9%和8.1%、92%和8.0%)；医疗系统211人(62.1%)，非医疗系统129人(37.9%)(张敬[15]的研究中两系统的人数比例为66.9%和33.1%)；从业时间<3年180例(52.9%)，3～5年63例(18.5%)，5～10年60例(17.6%)，10年以上37例(10.9%) ；研究生学历以上50例(14.7%)，学士218例(64.1%)，学士以下72例(21.2%)(从业年限及学历分布也与张敬[15]和田莉[17]的调查结果基本一致)。

1.2研究方法

1.2.1CR-PPOS调查内容 本研究采用Wang等[10]修订后的CR-PPOS量表进行调查，CR-PPOS基于PPOS原量表，考虑文化差异等因素后进行了适应性修订，共包含11个题目和2个维度。其中6题用于评估分享态度，5题用于评估关心态度，与PPOS一样采用6级评分，但采用与之相反的反向计分，每个条目按完全不同意=1分、比较不同意2分、不太同意3分、基本同意4分、比较同意5分、完全同意6分进行计分，统计数据时进行分数反转。CR-PPOS平均得分高于3.5表示以患者为中心的医患沟通偏好；低于3.5则代表以医生为中心的偏好。在内部一致性信度上，CR-PPOS总表的的克朗巴赫系数(Cronbach’s α)为0.735，其中关心维度为0.709，分享维度为0.644[10]。CR-PPOS原表调查对象为临床医师，本研究将其应用于言语治疗师时做了一些术语上的调整，如将“医生”改为“言语治疗师”；“主导谈话内容”改为“决定康复目标”；“诊疗过程”改为“康复过程”；“医生的办公室”改为“治疗室”；“治疗疾病”改为“言语语言障碍的康复”等。

1.2.2调查方法 本研究借助网络平台采用在线问卷的形式进行,由课题组向参与调查的单位发放问卷填写说明,包括调查对象、调查目的、填表登录的网址及二维码、填表注意事项等。被调查者可通过各种网络终端设备进行作答，每个IP限填一次，当出现漏填或填写内容不规范时，系统会自动提示。问卷采用不记名方式，被调查者可以如实表达想法，以得到真实可靠的资料。

1.3统计学方法 将问卷结果导入Excel进行录入和整理，对问卷中反向计分的项目进行分数转换。在SPSS 24.0中进行数据分析：①统计描述，计算CR-PPOS量表的总体得分、各项目得分、及分享和关心两维度得分；②统计检验：检验四个因变量对于总表、分享维度、关心维度得分的影响，使用T检验来检验2水平因素(性别、工作单位性质)的影响，使用方差分析检验大于2水平因素(工作年限、学历)的影响。

2 结果

2.1CR-PPOS量表评分 本研究共发放问卷374份，回收374份，剔除答题时间过短、问答明显规律等无效问卷30份，得到有效问卷340份(为90.9%，340/374)。CR-PPOS量表的总体得分为4.06±0.72分，分享、关心两维度的得分分别为3.29±0.91分和4.98±0.83分，差异有统计学意义(P<0.001)。由表1可见，关心维度的各条目得分均高于分享维度的各条目得分，其中分享维度中，“在康复过程中言语治疗师应该是决定康复目标的人”项得分最低，即被调查者对其认同度较高；“康复过程中，如果患者不认同言语治疗师的意见，意味着言语治疗师没有得到患者的尊重和信任”之项得分最高，即认同度最低。关心维度中，“大多数就诊的患者都想尽快地离开治疗室(以减少与言语治疗师的沟通时间)”之项得分最低，即对其认同度较高；“如果言语治疗师的治疗水平足够高超，他与患者的沟通方式就不那么重要了”之项得分最高，即对其的认同度最低。总表的克朗巴赫系数(Cronbach’s α)为0.722，分享维度为0.742，关心维度为0.708，表明修订后的量表具有较好的内部一致性。

表1 CR-PPOS各条目及各维度得分(分，(n=340例)

2.2CR-PPOS得分的影响因素 表2所示，根据T检验与方差分析结果来看，不同性别者CR-PPOS总表得分(P<0.001)、分享维度(P<0.01)及关心维度(P<0.001)得分的差异有统计学意义，女性高于男性；不同性质单位在分享维度得分的差异有统计学意义(P=0.036<0.05)，非医疗系统高于医疗系统； 不同学历者在关心维度得分的差异有统计学意义(P=0.011<0.05)，进一步多重比较显示研究生以上学历者得分>学士学历者>学士以下学历者；不同从业年限在CR-PPOS总表、分享与关心两维度得分都无显著影响(P>0.05)。

表2 不同性别、工作单位性质、从业年限及学历者CR-PPOS总分及分享、关心维度得分(分，

3 讨论

3.1国内言语治疗师的医患沟通倾向性 从研究结果来看，国内言语治疗师CR-PPOS总体得分为4.06，根据CR-PPOS得分高于3.5分表示以患者为中心的医患沟通偏好、低于3.5分则代表以医生为中心的偏好的标准判断，倾向于以患者为中心的医患沟通模式。与同样使用CR-PPOS的研究相比，本研究获得的国内言语治疗师的CR-PPOS得分比上海地区医生(3.66分)和黑龙江地区医学生(3.63分)[11]要高，与使用PPOS调查的研究的美国言语治疗师得分(4.07分)[15]、奥大利亚(4.13分)[16]和英国(4.15分)[8]言语治疗专业学生得分相近。

文中结果显示，本组对象CR-PPOS量表中关心维度得分为4.98±0.83分，与美国言语治疗师和英国言语治疗专业学生接近(分别为4.04分[15]和4.15[8])；而分享维度得分仅为3.29±0.19分，低于3.5分，表明在分享维度方面国内言语治疗师更倾向于以医生为中心的医患沟通模式；关心维度得分高于分享维度得分，结果与其他国内外相关研究结果[8,9,17～19]一致，但与国内其他研究一样，两维度的得分差显著大于国外相关研究[7～11,15];可能与较大的工作量使得国内医务人员在服务单个患者时较难实现长时间的信息分享有关；另一方面，国民的医疗常识较为匮乏，使得一些医学信息的分享不畅；而对于言语治疗师而言，其康复的对象较大一部分是儿童或语言理解障碍的患者，使得信息分享更为受阻。

3.2不同性别言语治疗师的CR-PPOS得分差异 从文中结果看不同性别言语治疗师的CR-PPOS总表得分、分享维度得分均有显著性差异，女性得分均高于男性，与前人的相关研究结果[6,8,9,11,18,20]一致。苏格兰医学院对申请者的心理测量学研究报告显示女性群体比男性群体更有同理心(empathy)和更大的社群主义倾向(communitarian orientation)[21]。Hojat等[22]的研究也印证了这一点,即在医学院的调查显示同理心的发展存在性别差异，女性高于男性。一项性别对医师医患沟通影响的Meta分析研究显示，在与患者沟通时，女性比男性具有更强的沟通能力，其沟通时间更长，更积极地与患者对话、更多地与患者进行情感交流以及积极与患者协商[23]。总的来说，相较于男性，女性具有更高的同理心及沟通能力，因而其在医患沟通中更加容易具有以患者为中心的倾向。

3.3不同从业年限言语治疗师的CR-PPOS得分差异 本研究结果显示不同从业年限对于言语治疗师以患者为中心的偏好并没有影响，与DiLolo等[24]针对言语治疗专业学生的调查结果相符，其结果同样显示低年级少经验的言语治疗师与更多经验者相比其医患沟通的倾向性并无差别；Liu等[11]使用CR-PPOS量表在黑龙江地区针对医学生的调查结果也显示不同经验的医学生其CR-PPOS量表的得分无显著性差异，可以推断从业年限对于言语治疗师的以患者为中心倾向性并无影响，“新手”与“专家”在医患沟通的倾向性上并无差别。

3.4不同单位言语治疗师的CR-PPOS得分差异 国内的言语治疗师主要分布在以医院为主的医疗系统和特殊教育学校、康复机构、民政部门等非医疗系统，在田莉[14]、张敬[12]的研究中，这两个系统的从业人员的专业背景、学历水平、康复对象等存在差异，医疗系统和非医疗系统的工作氛围等也不一样。本研究结果显示工作单位性质对于言语治疗师的医患沟通整体偏好无影响(P=0.069>0.05)，而分享维度得分有影响(P=0.036<0.05)，非医疗系统内的得分高于医疗系统；这可能与医疗系统内言语治疗师的接诊量更高[12]有关。分享意味着患者在康复过程中具有同等的决定权，这需要言语治疗师花费更多的时间和精力来解决患者的顾虑和解释康复方案的选择。对患者的关心可以在康复治疗过程中实现，然而信息的分享可能需要更多治疗外的时间。另一方面，通常情况下，与非医疗系统相比医疗系统内患者的言语语言障碍严重程度往往更重，而这显然会影响治疗师与患者的正常沟通，包括信息的分享。再者，Ahmad等[25]针对实习医学研究生和医务人员的调查结果显示工作倦怠指数同样不影响PPOS总表及关心维度的得分，但对分享维度的得分有显著性影响，较高的接诊量也有可能导致医疗系统内言语治疗师倦怠程度更高，从而影响其在信息分享上的表现。此外，两系统内的言语治疗师在教育背景、学历水平、服务对象等方面存在显著差异[12]，本研究设计中尚未将其纳入变量，而这些因素是否会对医患沟通倾向性造成影响，值得进一步探讨。

3.5不同学历言语治疗师的CR-PPOS得分差异 本研究结果显示不同学历的言语治疗师在整体医患沟通倾向性上无显著性差异(P=0.147>0.05)，而在关心维度上存在显著差异(P<0.05)，其得分与学历水平成正相关。这与Liu等[11]的研究结果相近，其研究发现七年制临床专业学生比五年制学生在关心维度的得分更高；Kataoka等[26]的研究发现医学院中年级较高者具备更强的同理心，Magalhães等[27]也得到类似的结果。就本研究而言，可能是学历较高者对患者具有更高的同理心，从而关心维度上的得分更高。实际上，学历对患者的医患沟通倾向性影响更为显著[10，17，28，29]，而多数研究并没有发现学历对医务工作者医患沟通倾向性的影响[7，10，15]。

国内言语治疗师的医患沟通倾向性整体呈以患者为中心的医患沟通倾向；在对患者的关心层面(即从社会心理角度看待患者将其作为一个整体的人而非只注重疾病)上，呈以患者为中心倾向；而在对患者的分享层面(即医疗过程中对患者的信息分享和决策权共享)上，呈以医生为中心倾向；性别、工作单位性质、学历水平在不同层面上对医患沟通倾向性有影响。因此，在言语治疗师的教育培养中，应加强以患者为中心的医患沟通意识，尤其是在信息和决策权分享方面的沟通意识；应注意性别差异对于医患沟通倾向性的影响，同时注意不同工作单位、不同受教育程度带来的影响，在职业培养中弥合相应的差异。

医患沟通需要医者和患者双方的共同努力，本研究以言语治疗师为研究主体探讨了其医患沟通倾向性情况和不同因素的影响，后续可增加针对患者的医患沟通倾向性调查，以探讨言语治疗师与患者之间医患沟通倾向性的一致性。