陈琪琦,牟绍玉
(1.重庆医科大学附属儿童医院骨科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室,重庆 401122;2.重庆医科大学护理学院,重庆 400016)
患者安全文化由Singers[1]于2003年首次提出,是指医疗机构、医务人员为保障患者安全形成的一种共同的理念、态度、价值观和行为方式[2],表明医务人员对患者安全的看法和态度。世界卫生组织指出发展中国家医疗伤害发生率比发达国家高20倍,其中53%的医疗事故是由护理工作不当导致的。由此可见,培养护理人员的患者安全文化意识和行为对减少医疗事故、保障患者安全起着至关重要的作用。护理硕士专业学位研究生(MNS)是具有较好临床、科研、教学能力的高素质护理人才[3],他们的患者安全意识和行为不仅影响了医院护理质量,也影响了他们的个人自身安全。研究指出,临床学习环境对护理专业学生的职业能力发展具有重要影响。美国已将临床学习环境评估纳入教学医院考核标准,并要求医院构建良好的患者安全文化氛围,以提高教学质量和患者安全水平[4]。我国针对MNS患者安全的临床学习环境的研究较少,鉴于此,本研究从患者安全文化的角度对MNS的患者安全临床学习环境进行调查,了解MNS对患者安全文化的认知现状,为实习医院加强MNS的患者安全教育提供参考。
采用方便抽样的方法,选择分布在我国7大行政区域的部分护理学院的在校MNS进行问卷调查。
纳入标准:(1)护理硕士专业学位研究生;(2)已获得护士执业资格证书;(3)临床实践≥6个月;(4)自愿参与本研究。排除标准:非全日制MNS。
调查问卷由两部分组成:(1)MNS一般资料:包括性别、年龄、研究生入学前的工作经验、接受患者安全培训情况等内容。(2)医院患者安全文化调查问卷(HSOPSC):由美国医疗保健研究质量局研发[5],该问卷已被翻译成24种语言在42个国家运用。本研究选用张琼等人修改的中文版问卷,具有较好的普适性[6-7]。该问卷信度和效度较好,Cronbach’s α 系数 0.65~0.78,共12个维度,42个条目和2个额外条目(医院患者安全等级评价、过去6个月内上报不良事件数量)。采用Likert 5点计分法(强烈同意、同意、一般/中立/有时、不同意、强烈不同意),同意率为统计回答“同意和强烈同意”的频率占参与回答总数的百分比(负性项目反向计分)。同意率>75%为优势领域,<50%为劣势待改进领域。
由研究者将问卷调查表编录进问卷星制成电子问卷,于2018年12月采取便利抽样法,由研究者联系所选院校的研究生管理人员,获得符合纳入标准的研究生的联系方式后,在知情同意的前提下,将问卷星链接或二维码发给调查对象。用统一的指导语向调查对象介绍问卷填写方法及注意事项,调查对象直接访问链接或二维码即可完成问卷填写。为保证资料的完整性,调查对象需填写完所有必答问题后方可提交成功。电子问卷为无记名方式,问卷填写不受其他因素的干扰,可得到比较真实可靠的资料。
数据采用SPSS22.0软件进行统计分析,计数资料采用百分比,率的比较采用χ2检验进行比较分析。
共回收有效问卷187份,来自我国7大行政区域内13所医学院校的19所附属医院,其中男14人(7.49%),女173人(92.51%);研究生入学前无临床工作经验79人(42.25%),1~2年工作经验36人(19.25%),3~5年工作经验51人(27.27%),>5年工作经验21人(11.23%);临床实习期间接受了患者安全培训的129人(68.98%),没有接受的58人(31.02%);认为研究生期间有必要开展患者安全培训者184人(98.40%),没有必要3人(1.60%);最喜欢的患者安全培训方式是:理论课63人(33.69%),专题讲座53人(28.34%),案例分析65人(34.76%),其他6人(3.21%)。
MNS在临床实习的6个月内,无论对患者是否产生不良影响,发生了护理不良事件共80人(42.78%),未发生107人(57.22%);无论对患者是否产生不良影响,过去临床实习6个月内上报的护理不良事件件数:无161人(86.10%),1~2件15人(8.02%),3~5件11人(5.88%),不良事件上报率为 13.90%。
MNS对实习医院患者安全文化总体同意率为51.96%,同意率>75%的优势领域只有1个维度,同意率<50%的待改进劣势领域有5个维度,具体情况见表1。对所在科室患者安全的整体评价:非常好21人(11.23%),好 43人(22.99%),可以接受110人(58.82%),差10人(5.35%),非常差3人(1.60%)。
表1 MNS对实习医院患者安全文化同意率情况(n=187)
MNS患者安全文化同意率属于优势领域的前5个条目和属于劣势领域的最后5个条目见表2。
表2 患者安全文化同意率最高与最低的5项内容
经统计分析,MNS在性别、是否接受过患者安全培训、入学前有无临床工作经验3个方面,患者安全文化同意率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),具体见表3。
表3 MNS患者安全文化同意率单因素分析结果(n=187)
研究显示,MNS的患者安全文化总体同意率为51.96%,处于中等水平,显著低于美国权威机构卫生健康研究与质量管理署(AHRQ)公布的患者安全同意率65%,同时也低于我国北京59.00%、江苏64.32%、昆明58.26%[8-10]等地护士患者安全文化同意率。MNS对实习医院及科室患者安全的总体评价为好和非常好的仅占30.22%,有6.95%认为是差或很差,表明MNS实习医院患者安全文化建设有待加强。
表2中同意率最高的5个条目提示MNS临床实习科室内合作良好、管理者较重视患者安全教育,良好的科室协作氛围有利于医务人员在临床工作中相互监督、提醒避免错误的发生[11]。但本调查显示,MNS临床实习期间护理不良事件发生率为42.78%,上报率仅为13.90%。研究表明,患者安全文化与不良事件上报率互为因果关系,即上报率越高患者安全文化越好[12],同时非惩罚性管理制度可有效提高不良事件报告率[13]。分析原因:一方面表明MNS在临床实习期间不良事件发生率较高,存在较大的患者安全隐患,需要加强患者安全的培训指导;另一方面可能与MNS担心上报不良事件会受到惩罚或被记录进个人档案,会对当前学业或今后的职业发展造成负面影响有关,存在不愿意主动上报不良事件的传统观念,尚未建立正确的不良事件非惩罚性处理的观念,患者安全培训的临床学习环境有待改善。
调查显示,每周加班时间与年龄不是影响MNS患者安全同意率的因素(P>0.05),但性别、是否接受过患者安全培训、MNS入学前临床工作经验对MNS患者安全文化同意率有影响(P<0.05)。吕蒙蒙等[14]研究指出,不同性别的护士其学习能力具有差异性,对护理工作认知评价也不同,女生的临床实践能力、对护理工作认可以及解决问题的能力高于男生,因此可能女生对患者安全文化同意率高于男生。本调查显示,68.98%的MNS曾接受过患者安全培训,其同意率相应高于未接受患者安全培训学生的同意率。朱文芬等[15]指出,教育培训可以有效提高学生患者安全文化认知水平,能及时发现患者安全问题,有利于提高患者安全护理的意识和技能。此外,入学前临床工作经验对MNS患者安全认知有一定影响,工作年限越长其患者安全同意率越高,与张凡等[8]研究结果相一致。随着工作年限的增加,护士核心能力越强,能较好地运用批评性思维看待问题[16],更能洞察医院及科室内存在的患者安全问题,同时随着临床实践经验的积累,防范患者安全问题的能力将有所提高。
调查结果显示,有31.02%的MNS在临床实习前未接受患者安全培训教育,98.40%的MNS认为有必要开展患者安全培训教育,提示目前我国MNS患者安全教育仍未全面普及,急需加强。国外已将患者安全教育纳入护理本科和研究生教育,以提高学生对不良事件的处理能力[6,17]。澳大利亚是最早提出患者安全教育框架的国家,针对不同专业、不同学历层次的医学生设置了不同的患者安全教育内容[18]。杨惠等[19]指出,开展患者安全文化培训可有效降低医院不良事件的发生率,同时研究表明[20],不同群体因自身的认知能力、实际运用和知识储备具有差异性,对患者安全文化内容的需求和理解不完全相同。研究证实,临床学习环境可影响护士的差错危险行为,不利于患者安全[21]。美国已将临床学习环境评估纳入教学医院考核标准,以提高教学质量和患者安全[4]。但目前我国尚未建立系统的医学生患者安全教育体系,针对性教育不足,且尚未构建医院临床学习环境评价体系[22]。MNS是高层次护理人才,是未来护理事业的主力军,他们对患者安全的认知程度不仅直接影响患者的治疗,同时也是实现安全护理的基础。因此,应借鉴国内外成功的教学经验,院校应为MNS开设患者安全教育理论课;构建完善的临床学习环境评价体系并纳入医院考核,医院根据MNS入学前的临床工作背景,细化临床实践患者安全培训内容,实现医教协同,共同建立和完善患者安全文化教育体系,形成良好的患者安全文化临床学习环境。同时医院应完善非惩罚性管理制度,合理应用不良事件处理方法,避免因一味地惩罚责备而使研究生产生自责与自我能力否定。以激励、支持的管理方式引导学生寻找差错原因,分享避免差错再次发生的经验,形成积极的临床学习环境[23]。
随着患者安全文化在医疗卫生发展中越来越受重视,我国MNS的患者安全培养也急需加强。医院应进一步加强患者安全文化建设,不断完善护理差错非惩罚性管理制度,提高不良事件上报率;同时院校和医院应充分发挥协同作用,根据MNS的特点,建立符合研究生需求的患者安全教育体系,采取灵活多元化的教学方法开展教育培训,以促进MNS临床实践学习环境的逐步完善,提升其患者安全文化认知水平,树立患者安全意识,真正实现“以患者为中心”的优质护理。