品管圈联合反思日志教学模式在护理实训教学中的研究与应用

林 琳，王静芬，张 凰，王 淳

（广东省潮州卫生学校，广东 潮州 521000）

品管圈是指相同、相近工作场所或相关联工作性质的人们自发组织起来的小圈体，大家科学运用品质管理工具来解决工作、管理等方面发生的问题，以达到提升效率、提高产品质量、降低成本等目的[1-2]。反思日志的书写能让学生及时对实践活动过程中所学知识进行反思，以日志形式总结自己的收获，反思自己的不足，改正错误，从而得到提升。我们尝试将两者相结合，在日常教学中运用品管圈联合反思日志教学模式，让学生自行组建品管圈，围绕主题开展品管圈活动，活动后书写反思日志。本研究探讨该教学模式在护理实训教学中的应用效果，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择护理技术综合实训课程作为研究课程，将2019级护理专业两个普通中职班学生作为研究对象，分别列为对照组和实验组。学生入学随机分班，两组入学成绩无明显差异（P＞0.05），前期所学课程全部相同。实验组学生此前接受过反思日志书写相关培训，从未进行过品管圈活动或接受过相关培训。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实验方法 对照组沿用“案例分析+示教+练习”教学模式，即教师围绕教材[3]给出的具体案例进行分析，结合案例实际进行操作示范，学生分小组练习，任课教师及实验教师分组巡视指导，及时纠正错误，课外开放实训室加强练习。

1.2.2 实验组实验方法 实验组在日常教学中运用品管圈联合反思日志教学模式，即教师分发案例供学生进行品管圈活动，学生根据案例实际制定计划、执行计划、检查实施情况、纠正实施中存在的问题并书写反思日志，具体实施如下。

（1）实施前。整个实施前的准备工作包括以下四大部分：①教师准备：由4名护理专任教师（1名高级讲师、1名讲师、2名助理讲师）及2名实验教师组成品管圈活动指导小组，共同参与制定活动实施方案，编制实施案例、实施前培训、实施过程指导及实施后考核。②实施方案准备：实施方案包括实施目的、实施项目、实施要求、具体步骤、反思日志书写五大模块，对学生具体活动的开展有较强的指导性和规范性。③典型案例准备：考虑到我国现在处于并将长期处于老龄化[4]，结合问卷星对学生前期操作技能掌握情况的调查及其临床经验欠缺的实际，本次品管圈主题确定为“提高老年人生活质量”。案例的制定和选择经过课题组及临床护理专家多次讨论、修改，最终确定前列腺增生、拇指切割伤、风心病合并全心衰竭、肺部感染合并甲减、冠心病合并2型糖尿病、心律失常合并高血压6个案例，将本课程所学的操作技能巧妙地融入上述案例中，供学生开展品管圈活动。④实施前培训：大部分学生之前从未接触过品管圈，正式实施前教师统一对其进行实施方案培训。因品管圈活动在护理带教、护理管理中应用均较广泛[5-6]，故培训时结合临床真实品管圈活动对学生进行指导，帮助其厘清思路，同时对学生在培训过程中存在的疑惑进行解答，使其对如何开展活动有初步认识；指导学生每个实施阶段完成后书写反思日志，将自己在品管圈活动中各个阶段起到的作用、经历和感受记录下来，探索发生的原因、思考解决问题的方法[7]及下一步的行动方向。

（2）实施过程。结合护理技术综合实训课程的特点，整个实施过程分4个步骤完成。①组建品管圈，确定圈元素：学生以自愿为原则，自行组建6个品管圈。为了方便开展活动，学生以宿舍为单位组圈，每个圈的成员为10～11人，围绕主题“提高老年人生活质量”开展活动。圈成员自行选择圈长，确定圈元素（制定圈名、设计圈含义、制作圈徽），确定一名记录员，每个圈层均有教师参与指导。②根据案例利用PDCA循环开展活动：由圈长代表本圈在上述6个案例中随机抽取1个案例，圈层全体成员围绕所抽取案例利用品管圈PDCA循环活动示意图（见图1）分圈开展活动。圈层成员首先需根据案例中病人的实际情况制定计划（Plan），从病史、病情、症状、体征、体格检查等方面对案例进行具体分析，分析该病人现阶段存在的护理问题，每人提出1～2个问题点并讲述选取该问题点的理由，列出所有问题点的一览表，最终讨论并确定方案。方案确定后开始制定活动计划及预期目标，针对预期目标进行可行性分析，剔除不可行目标后对可行性目标进行现状调查、数据收集、整理，数据务必真实、可靠，可查阅权威机构发布的资料作为数据支持，注明出处。数据整理确认后讨论对策，以集思广益的方式制定对策，听取多方意见后整理成详细具体的方案，决定适合圈层内部每位成员的工作职责和分工，执行计划（Do）。圈层成员需及时检查现阶段所执行的计划是否符合病情实际（Check），不符合的需要根据实际情况纠正实施方案（Action），也为进入下一阶段的计划（Plan）做好准备。在这个过程中，教师模拟临床病情可能随时发生变化的情况，根据学生实施情况及时修改案例，从中设置病人出现新的状况或问题，这时病人的病情、症状、体征等信息随教师设置发生变化，故而圈层成员需进入下一阶段处理。此环节一共设置3个阶段供学生开展活动。③书写反思日志，总结阶段成果：要求学生就每一阶段活动实施情况书写反思日志，将自己在实施过程中起到的作用、经历、体会和感受记录下来，总结阶段性成果，及时做好反馈和总结。④成果资料整理，汇报交流：三阶段完成后对本圈的成果再做一次总检查，依照各阶段活动情况制作文字及图表，进行资料汇总，形成PPT，推选发言人上台代表本圈汇报发言，与其他圈层圈友进行交流。

图1 PDCA循环图

1.3 教学效果评价

1.3.1 评价考核 本次评价考核包括理论考试成绩和技能操作成绩两大部分。所有学生通过问卷星完成理论考试，内容对接护士执业资格考试的要求和题型，考试不事先通知，两组学生同天同时段完成，按照考生实际卷面分数系统自动评分。技能操作考试采用随机抽签方式，在4项无菌操作（头皮针静脉输液法、皮下注射法、肌内注射法、皮内注射法）中抽取1项，根据案例具体要求完成对应考核项目。考核时两组学生均由两名教师进行监考，相同项目考核教师相同，采用校院合作开发的评分标准进行评分，事先各项目均统一进行教师同质化培训，成绩取2人平均分。

1.3.2 问卷反馈 课程完成后，用自行设计的调查问卷对实验组学生进行问卷调查，了解实验组学生对品管圈联合反思日志教学模式的效果评价。通过问卷星向实验组发放问卷60份，回收问卷60份，全部有效。

1.3.3 统计学方法 用SPSS20.0统计软件处理资料汇总后的所有数据，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生成绩比较（见表1）

表1 两组学生成绩比较（±s，分）

表1 两组学生成绩比较（±s，分）

项目对照组（n=62）实验组（n=60）t P理论考试技能操作56.85±16.577 75.73±7.076 70.75±19.933 80.83±7.274-4.179-3.917＜0.001＜0.001

实验组学生理论考试成绩、技能操作成绩均明显优于对照组（P＜0.05）。

2.2 实验组学生对本组教学模式的效果评价（见表2）

表2 实验组学生对本组教学模式的效果评价（可多选）

3 讨论

在之前的研究中[8]我们发现，护理实训教学中有部分问题亟须处理：（1）学生对综合性案例的判断及评估病情的能力不足，评判性思维有待提高。（2）由于实训课程设置、时间安排、场所和用物等诸多方面的限制，课堂上人均操作机会较少（1～2次），部分学生在实训课堂上存在懈怠现象，在没获得操作机会时未有效利用碎片化时间进行学习，也未能及时对所学知识温故知新。为了寻求更好的解决方法，本次引入品管圈联合反思日志教学模式，既是对之前存在的问题做进一步深度思考并探索更好的解决问题方法，也是对前期科研成果做进一步的补充和拓展。本次教学中使用的案例均在临床真实案例的基础上修改而成，需要学生事先掌握临床护理学科相关知识，故品管圈活动选择在中职学生实习前两个月进行，每两周为一个阶段，分为3个阶段共6周完成，另外2周整理成果资料、制作汇报PPT、安排不同圈层之间汇报交流。这个时期学生已经逐步完成“内外妇儿”各临床护理学科知识的学习，具备初步分析案例的能力。品管圈联合反思日志教学模式实施后效果显著，从表1可以看出，实验组理论考试及技能操作成绩均明显优于对照组（P<0.01），在均毫无准备的情况下实验组学生的理论成绩更是远远高于对照组。技能操作考试以具体案例形式展现试题，并非直接告诉学生考哪项操作；理论考试选用护士执业资格考试高仿真模拟试题及部分真题，这些都是为了考核学生对临床案例的综合评估分析能力。经过一段时间的实施，这种教学模式效果具体表现如下。

3.1 学生反馈

3.1.1 品管圈联合反思日志教学模式实施后的收获 实验组学生曾在反思日志中这样描述：这种教学模式允许“思想百花齐放，百家争鸣”“像打开了新世界的大门一样”。结合学生反思日志中的反馈情况和日常交流，可以发现他们的收获主要集中在：（1）学会独立思考，查找资料，分析案例：在圈层活动时每个人都要提出自己的观点、看法及阐明原因，结论供圈友参考及选择，这就迫使他们必须自己独立思考、分析案例、主动了解病情、积极查找资料，发挥自身的主观能动性。为了言而有物，体现他们在圈层中的存在感，能做出贡献，他们一边向身边的护士、父母、教师、亲戚等社会关系寻求帮助，一边查找资料、复习所学知识、参与讨论，相关知识点在一轮轮讨论和学习的过程中也会记得更牢固。（2）学会团队分享，解决争议，合理分工：品管圈活动并非一个人的活动[9]，活动过程中难免会遇到观点不同甚至产生矛盾的情况。出现争议的时候他们会通过圈层讨论、个别沟通、听取其他圈友建议等方式解决。通过对问题的讨论以及激烈的争辩，圈友之间相互启发，提出创意和想法，问题越辩越清晰，意见也越来越趋向统一，从而集中、有序、有效地解决各种疑难问题。问题解决后，结合工作内容，根据每个人不同的想法进行分工，让圈友选择自己擅长的部分去完成，人人都可以发挥自己的长处，事半功倍。（3）明确个人职责，互相磨合，培养默契：学生在反思日志中提到了自身在各自圈层发挥的作用，如担任圈长的学生主要起到协调统一、统筹安排的作用；充当记录员的学生总结各方资料、记录圈层开会情况、拍照等；其他圈友负责查阅资料、制作PPT……大家各司其职，合理分工。当然，许多学生也提到了品管圈活动中各自遇到的许多困难，如个别同学不配合、不积极，实施过程中产生沮丧、退缩心理等感受，但最后都咬牙坚持下来了，磨炼了心智，体验到了收获的喜悦。这次活动也让学生提前体验到医院里护理工作团队间的合作氛围，存在的摩擦或问题也可以通过互相磨合来解决，培养了团队间的默契，这对即将进入实习阶段的学生也起到了很好的启示作用。（4）提升个人综合能力，“鱼”“渔”兼得：品管圈活动挖掘学生众多潜能，促使他们学会许多技能，如用设计软件制作圈层LOGO、制作精美PPT、上网查找资料、美化图片、整合信息资料、上台演讲等，这种教学模式给予他们更多不同的人生体验，提升了个人综合能力，“鱼”（知识）“渔”（习得知识的技能）兼得。（5）启发自身不断学习，增加阅历，提升知识储备：许多学生在反思日志中提到“觉得自身知识储备不够丰富”的问题，怕自己准备的内容不符合案例实际，使得“代表圈层上台演讲的同学有被陷害的感觉”，也都提到以后会多增加自己的阅历，提高自身的知识储备，多读书，保持积极向上的上进心。这次体验真正对学生的自主学习起到自我推动作用，从“要我学”转变成“我要学”，实现了学习观念上的转变。

3.1.2 实施品管圈联合反思日志教学模式中存在的问题 学生也反映了一些在实施过程中存在的问题：手头的设备有限，制作汇报PPT只能利用周末回家时间，完成较仓促；第3阶段及汇报阶段适逢期末考试阶段，考试科目较多，学生准备的时间不充裕；部分学生一开始不太理解案例，开展活动有难度；在“具体步骤”模块中推荐过的许多实用图表如鱼骨图、甘特图、直方图、柏拉图、系统图、查验表等可供学生参考，但他们不知道该怎么合理使用，大部分圈层只使用了如脑力激荡法、鱼骨图、直方图等小部分工具；未能很好地扣紧主题“提高老年人生活质量”，所以未能针对性提出护理措施和执行对应操作等，这些都有待下一步继续研究、完善实施方案，争取让学生在这种教学模式下学到更多知识。

3.2 教师反馈

从学生组建品管圈、确定圈元素起他们就带来满满的惊喜：“齐心圈”“TPG”“黑眼圈”“救生圈”“安心圈”“白衣红十字”6个圈的学生从圈名的制定、圈名含义的解析、圈徽LOGO的制作无不体现出他们的用心，他们学会合理利用课堂、课间、课后等碎片化时间进行思考和讨论，从一开始他们就掌握整个学习进程，所以很快就能接受这种学习模式，并在圈层中营造出浓厚的学习氛围。圈层活动给了学生更多主动权，完成方式不同，有的圈层是每个人负责一部分，最后再商量拿出最好的部分完成计划；有的是两两搭档共同解决问题，最后做成PPT进行汇报，但最后各个圈层都出色地完成了任务。教师每周至少一次召集圈层成员了解本圈层的学习情况及本周的活动进度，对实施过程中存在的疑问进行解答，对本周活动汇报中存在的问题提出自己的看法，既起到指导作用，也能了解他们的学习进程，防止实施过程中偏离方向，更方便把握实施方向。

品管圈活动时由于初始案例设置的固定性，没有办法像在临床一样随着病人治疗护理的进程发生变化。故此，教师人为设置的病情变化带来的新状况或新问题能最大限度地弥补案例固定带来的不足，让学生随着一个阶段PDCA的完成再进入下一阶段的计划，真正体现了“大环套小环，小环推大环”，循环之间相互促进，推动进入下一个大循环，也使案例的推进最大限度地模拟临床真实情境。从反思日志上交的情况来看，学生第1阶段的圈层反思与第2、3阶段的反思有明显区别，从刚开始接触的懵懵懂懂到后面随着案例难度增加也可以自行解决问题，游刃有余，可以看到学生在整个过程中逐渐成长。

临床上真实病人并不完全会出现典型的症状或者体征，但这些病人依旧需要护士去满足他们的需求，解决他们的问题。因而在设置案例知识点时并不完全是学生所学习过的知识，案例里某些合并症、症状或体征可能是学生从未接触过的，或听说过但课堂未学习过的，他们需要通过多种途径才能获取所需知识。在这个过程中他们不仅获取了临床学科知识，更重要的是学到了如何获取知识的途径和方法，这些将使他们受用终身。同时，这种教学模式的实施也更好地帮助学生了解了一个完整案例应如何执行，对他们即将进入的临床实习和进入临床做个案护理也有指导意义。此前布置学生书写反思日志更多的是让学生从操作层面反思自身的优、缺点，而这次书写更多的是从自身及团队在品管圈活动中的作用、出现的问题如何解决、对团队及自身的启发等问题的角度出发进行反思，试图让学生学习到除操作以外的更全面、更综合的知识。许多学生也提到了实习期间会用反思日志的方式把在临床学习到的东西记下来，养成定时书写反思日志的习惯，巩固学习成果。

实施过程中存在的最大问题就是师生花费的时间、精力都比较多，如何全面铺开推广还需要进一步思考与讨论。同时，我们还应考虑到对照组的理论考试和技能操作的成绩均不如实验组的实际情况，后续也应采取相应措施弥补不足，保证教育的公平性。

4 结语

品管圈联合反思日志教学模式使得学生在护理实训学习中合理利用碎片化时间进行思考和讨论，对所学知识温故知新，进一步提高了学生的评判性思维能力。通过品管圈活动提高学生深度思考、组织想法、团队讨论分析和整合信息的能力，并及时利用反思日志的书写巩固学习成果。在实施中促使学生学会独立思考，查找资料并分析案例，同时在团队活动中学会分享知识，合理分工，在互相磨合中解决争议问题，培养团队默契。在今后的职业生涯中，应不断提升个人知识储备，掌握不断提升个人综合能力的技能。这个模式还处于初步探索阶段，实施过程中也还有许多细节需要未来用很长时间不断完善，以提高护理实训教学效果。