鼻疽诺卡菌致肺部感染1例

林荣梅 柴燕玲

作者单位：650000 云南 昆明，昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科二病区

诺卡菌是一种机会性致病菌，广泛分布在自然界的土壤、腐烂的生物、海水、淡水及灰尘中，其感染不呈内源性，多由呼吸道吸入病原菌或经外伤感染引起。自诺卡菌于1888年被Edmond Nocard首次发现[1]以来，目前已知对人致病的诺卡菌有4种，分别为：星形诺卡菌(占90%)、巴西诺卡菌(占7%)、豚鼠诺卡菌(占3%)和鼻疽诺卡菌[2]。本文报道1例鼻疽诺卡菌引起肺部感染的病例，通过宏基因组学第二代测序(mNGS)检出鼻疽诺卡菌，最终确诊。

病例资料

患者男性，66岁，农民，因“咳嗽伴活动后气促3月”就诊于昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科二病区。患者3月前因受凉后出现阵发性咳嗽，为刺激性干咳，伴活动后气促，休息后好转；伴发热，最高体温不详，服用药物治疗(具体不详)后上述症状无明显好转，而后咳嗽、活动后气促反复发作，但不影响日常生活，未进一步诊疗。既往史：ANCA相关性血管炎及小血管炎肾损害2月余，曾行环磷酰胺冲击治疗2次，长期服用醋酸泼尼松；慢性支气管炎伴肺气肿、肺间质性炎症2月余，未治疗。2021年6月8日至6月25日，患者为评估肾脏病疗效至我院肾内科住院，因患者住院期间反复发热，多次查胸部CT(图1a～c)可见右肺上叶不规则团片状影进行性增大,多次查感染指标均有升高，6月19日予头孢哌酮舒巴坦钠1.5g Bid抗感染治疗。6月21日行纤维支气管镜检查见支气管炎症改变(图2a、2b)，支气管镜涮片行革兰染色检出放线菌(图3a)、行抗酸染色：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌(图3b)；当日下午患者出现发热，最高体温38.9℃，未更改抗感染方案。6月22日，患者体温降至正常，同时改为青霉素400万U Q8h抗感染治疗。6月22日至24日患者体温波动于36.3～37.2℃。6月25日，患者再次出现发热，最高体温37.9℃。6月26日，患者至呼吸科住院，入院查体：体温38.5℃，双肺可闻及啰音，当日复查胸部CT示右肺上叶团片影无明显吸收(图1d)。6月27日，予哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Bid抗感染治疗，并将支气管镜涮片标本行弱抗酸染色(图3c)为阳性，考虑为诺卡菌感染。同日下午，体温达39.0℃。6月28日，患者体温降至正常，再次行纤维支气管镜检查，取肺泡盥洗液送mNGS。6月30日mNGS结果：检出鼻疽诺卡氏菌、耶氏肺孢子菌、人疱疹病毒5型。6月28日至30日，患者体温波动于36.2～37.3℃。7月1日，患者再次出现发热，最高体温38.6℃，调整治疗方案为：J注射用亚胺培南西司他汀钠1g Q12h联合复方磺胺甲噁唑片2g(早3片，晚2片)。7月4日，患者体温高峰开始下降，其后体温波动于36.0～37.2℃。7月8日，患者自觉症状明显好转，复查胸部CT：右肺上叶近肺门处实变影较前减轻(图1e)。7月9日，患者要求出院，嘱患者出院后至当地医院继续行当前治疗，目前仍在随访中。

图1 a：6月8日胸部CT b：6月17日胸部CT c：6月24日胸部CT d：6月26日胸部CT e：7月8日胸部CT

图2 a：右肺上叶 b：右肺中叶

图3 a：标本直接涂片革兰染色(1000×) b：标本直接涂片抗酸染色 (1000×) c：标本直接涂片弱抗酸染色(1000×)

讨 论

诺卡菌隶属于放线菌纲[2]，是一种细丝状的、有分支的需氧型杆菌，革兰染色及弱抗酸染色呈阳性。诺卡菌不是人体正常菌群，其感染为机会性感染，免疫功能低下是感染诺卡菌的主要危险因素。经呼吸道感染是诺卡菌最常见的感染途径，常常通过吸入断裂的菌丝片段或孢子引发感染。本例患者确诊ANCA相关性血管炎、小血管炎肾损害两月余，曾使用环磷酰胺治疗，并长期口服醋酸泼尼松，免疫功能低下；且患者有肺气肿、肺部间质性改变等肺部基础疾病，具备诺卡菌的易感因素。患者为农民，长期从事田间劳作，由于诺卡菌的分布特性，该患者接触到诺卡菌的机会多。推测以上三个因素为该患者感染诺卡菌的主要原因。

诺卡菌感染的临床表现、影像学表现并不特异，其传统诊断方法是培养[3]，但敏感性有限，且容易受抗生素影响，在谢栩硕[4]等人的研究中认为：痰标本培养至少2次阳性；在无菌操作条件下取得的肺、皮肤、皮下脓肿的病灶组织或脑脊液，或经支气管镜取得支气管肺泡灌洗液，经过普通培养或第二代测序技术检测、组织病理学等方法，证实诺卡菌阳性均可诊断为诺卡菌感染。肺部诺卡菌感染主要表现为：发热、咳嗽、咳黄脓痰或血痰、呼吸困难、阵发性胸痛、肺部可闻及湿啰音等[3-5]，实验室检查可见中性粒细胞比例、PCT、CRP不同程度的升高[5]。诺卡菌感染的胸部CT表现是多样的，常见的表现是斑片、浸润、结节、实变[6-7]，空洞病变常发生于免疫抑制宿主，相对少见[7]。在本病例中，患者主要表现为发热、咳嗽、活动后气促，实验室检查示感染指标升高，影像学表现为团片影，与上述文献报道内容基本相符，且该患者行一般细菌革兰染色及弱抗酸染色为阳性，经mNGS检出鼻疽诺卡菌，诊断明确。

诺卡菌感染的治疗首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，重度感染或免疫力极其低下患者可选用碳青霉烯类、阿米卡星、三代头孢类药物作为替代治疗药物，临床医生亦可根据经验，联合复方磺胺甲噁唑、阿米卡星和亚胺培南或头孢曲松钠[2]。不同种类诺卡菌对抗生素的敏感性有所不同，鼻疽诺卡菌对亚胺培南、环丙沙星、利奈唑胺敏感[8]。当药敏试验结果明确时，可根据药敏结果选用抗菌药物。诺卡菌感染的治疗，应遵循抗生素足量、联合、足疗程的原则[9]：局限性感染者，若免疫功能正常建议治疗3个月，若存在免疫抑制，建议使用6个月；播散性或中毒性感染者，若免疫功能正常建议使用6个月，若存在免疫抑制建议使用12个月。对于该患者，我们在诊断明确后，采用了复方磺胺甲噁唑联合亚胺培南进行治疗，在治疗诺卡菌感染的同时，覆盖了耶氏孢子菌，经过一周的规范治疗后，患者临床症状明显缓解，胸部CT团片影较前吸收。考虑到患者近期使用过环磷酰胺，长期服用激素，且目前无播散性感染的证据，故建议患者当前治疗方案疗程维持6个月，并嘱患者定期至门诊随访，评估疗效。

鼻疽诺卡菌引起人感染很少，但死亡率较高。由于该病临床表现不特异，当患者存在免疫缺陷、长期服用激素等危险因素时，出现不明原因的发热、咳嗽、气促等症状，感染指标升高，且影像学有相关表现时应引起警惕，可行细菌涂片、培养等检查协助诊断。但诺卡菌培养通常需要2～7天，可能会延误诊断，并且大多数患者在样本采集前可能会接受抗生素治疗，从而降低微生物培养的敏感性；mNGS灵敏度高、检测所需时间短、受抗生素使用影响较小[10]，我们期待mNGS能为临床诊疗提供更多的支持。