预后营养指数与微型营养评估表评价老年急性脑梗死患者营养不良效果的对比分析*

崔玉环,张婧文,徐雅丽,冯英慧,杜 丹,颜 娟,连晶晶,刘占矿,董利平

(河北北方学院附属第一医院:1.老年病科;2.药学部;3.检验科,河北张家口 075000)

老年脑梗死患者常合并营养不良,但目前尚无营养不良状况评估的金标准,因此给脑梗死患者营养状况的评估带来了不便[1]。微型营养评估表(MNA)是由欧洲肠胃外科学会推荐的、使用最广泛的肠内营养(ESPEN)评估方法,用于识别营养不良,具有良好的预测有效性和可靠性[2]。而预后营养指数(prognostic nutrition index,PNI)是一种广泛使用的根据血清清蛋白水平和外周血总淋巴细胞计数得出的营养和免疫指标。PNI已成功应用于恶性肿瘤或心力衰竭及接受恶性肿瘤外科手术的患者[3-5]。但其用于脑梗死患者营养状况评估的研究鲜有报道。因此,本研究的目的是应用经过验证的工具MNA来评估PNI评价老年急性脑梗死患者营养状况的功效,并比较MNA和PNI在人体测量、生物化学、功能状态评估之间的相关性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月河北北方学院附属第一医院老年科收治的老年急性脑梗死患者120例,其中男67例,女53例；年龄60～91岁,平均(72.8±8.3)岁。纳入标准：(1)脑梗死诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[6]标准,并经CT和(或)MRI检查证实为前循环区域梗死患者,依据英国医学研究理事会(the UK Medial Research Council,MRC)制定的肌力分级标准,其发病时偏瘫肢体肌力为3/5或更低。(2)发病至入院时间小于或等于3 d。(3)年龄大于或等于60岁。(4)签署知情同意书,能配合评估及检查。排除标准：(1)患有严重肝肾功能不全、严重心血管、内分泌及代谢性疾病、出血性卒中和涉及椎基底循环的卒中患者。(2)入院前4周内有感染症状者。(3)患者主动要求退出而未按规定完成计划治疗者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 观察指标及分组

1.2.1人口统计学特征

通过面对面的采访和学习医学记录获得受试者的人口统计学特征。

1.2.2人体测量学指标

体重指数(body mass index,BMI)：受试者于入院24 h内晨起小便之后,穿着轻便的衣服,不穿鞋,采用 TCS-200-RT 型电子身高体重秤(上海力衡仪器仪表有限公司)测量身高、体重,身高精确到0.1 cm,体重精确到0.5 kg。 BMI=体重(kg)/身高(m2)。中上臂围(middle upper arm circumference,MUAC)：使用软卷尺(得力集团有限公司)经肩峰与尺骨鹰嘴连线中点绕臂一周测量中上臂围。小腿围(calf circumference,CC)：患者坐位,腿放松下垂,于小腿最粗壮处绕其1周测量小腿围,精确到0.1 cm。

1.2.3美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分

由两名专业的神经内科医师于受试者入院时进行详细的神经系统检查,通过NIHSS评分评估卒中严重程度,该评分包括视野、凝视、意识水平、运动、感觉、共济失调、面瘫、构音障碍等11项条目,分值0～42分,得分越高表示神经功能受损越严重,分为轻度 (0～4分)、中度 (5～15分)、中重度(16～20分)、重度(21～42分)4组。

1.2.4血液及生化指标

受试者空腹8 h以上,于入院次日清晨采集肘正中静脉血,采用日本西斯美康公司的全自动血细胞分析仪(XN-3000)、日本日立公司的全自动生化分析仪(7600-110)、上海奥普生物医药有限公司全血C反应蛋白分析仪(Otoman-1000)及其配套试剂检测淋巴细胞总数(total lymphocytes,TLC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清清蛋白(serum albumin,ALB)、血清总蛋白(total serum protein,TP)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.2.5营养评估及分组

所有受试者均于入院24 h内采用 MNA及PNI进行营养筛查与评估。

MNA由18个项目组成[7],分为4个部分：人体测量学、一般状态、饮食评估和主观评估。判定标准如下：营养正常,MNA≥24分；有营养不良风险,MNA 17～23分；营养不良,MNA<17分。根据MNA评分将所有患者分为两组：营养不良或风险组(MNA<24分)和营养正常组(MNA≥24分)。

PNI的计算公式[8-9]为：PNI=血清清蛋白水平(g/L)+5×外周血TLC(×109/L)。以MNA判定的营养不良或风险作为效标,绘制PNI指数的ROC曲线,根据最佳截断值,将120例患者分为营养不良或风险组及营养正常组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线特征

本研究共纳入120例患者基线资料,见表1。

表1 患者的基线特征(n=120)

2.2 PNI和最佳截断值

以MNA判定的营养不良或风险作为效标时,PNI诊断急性脑梗死患者营养不良或风险,ROC曲线下面积 (area under curve,AUC)为0.862,95%CI：0.797～0.927,PNI最佳截断值为50.625,Youden指数最大为0.594。根据最佳截断值,将120例患者分为营养不良或风险组51例(PNI<50.625)及营养正常组69例(PNI≥50.625),见图1。

图1 PNI诊断的ROC曲线

2.3 营养评估

根据MNA评估,120例老年急性脑梗死患者中营养不良或风险患者有57例；根据PNI指数,营养不良或风险患者有51例,见表2。

表2 PNI与MNA的营养评估[n(%)]

2.4 人体测量、生物化学和功能参数比较

MNA所评估的营养不良或风险组与营养正常组患者相比,其年龄较大,体重、MUAC、CC、BMI及TLC、ALB、TP水平较低,体重减轻较多,入院时NIHSS评分较高,差异有统计学意义(P<0.05),但性别、Hb、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05),见表3。PNI两组患者亦获得类似的结果,但在使用PNI评估时两组Hb水平差异有统计学意义,可能与PNI计算方式偏向于生化来源有关,见表4。

表3 MNA分组患者基线特征比较

组别nCC(x±s,cm)体重减轻(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)营养不良或风险5731.1±3.85.7±3.323.4±4.12.33±0.55营养正常6332.9±3.53.5±3.125.9±4.42.62±0.39t/P2.782/0.0063.881/0.0003.171/0.0023.375/0.000

组别nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分营养不良或风险57032(56.1)19(33.3)6(10.5)营养正常632(3.2)50(79.4)9(14.3)2(3.2)χ2/P11.251/0.010

续表3 MNA分组患者基线特征比较

表4 PNI分组患者基线特征比较

组别nCC(x±s,cm)体重减轻(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)营养不良或风险5131.1±3.75.6±3.123.4±3.72.23±0.56营养正常6932.8±3.63.7±3.325.7±4.72.67±0.33t/P2.504/0.0143.149/0.0022.787/0.0065.401/0.000

组别nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分营养不良或风险51028(54.9)17(33.3)6(11.8)营养正常692(2.9)54(78.3)11(15.9)2(2.9)χ2/P11.079/0.011

组别nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)营养不良或风险51124.5±18.532.6±3.462.0±6.03.19±1.55营养正常69133.4±18.044.7±4.967.2±8.22.81±1.34t/P2.623/0.01015.232/0.0003.867/0.0001.460/0.147

2.5 患者基线特征的组间比较

PNI及MNA评估的营养正常组组间比较及营养不良或风险组组间比较：在年龄、性别、体重、MUAC、CC、体重减轻、BMI、入院时NIHSS评分、TLC、Hb、TP、CRP水平方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表5、6。但两组间ALB水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 MNA营养正常组与PNI营养正常组基线特征比较

组别nCC(x±s,cm)体重减轻(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)MNA6332.8±3.63.7±3.325.7±4.72.67±0.33PNI6932.9±3.53.5±3.125.9±4.42.62±0.39t/P0.257/0.8650.481/0.5320.032/0.7760.788/0.202

组别nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分MNA632(3.2)50(79.4)9(14.3)2(3.2)PNI692(2.9)54(78.3)11(15.9)2(2.9)χ2/P0.081/0.994

组别nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)MNA63133.4±18.044.7±4.967.2±8.22.81±1.34PNI69132.0±17.444.0±6.266.6±8.02.79±1.28t/P0.452/0.9900.737/0.0580.469/0.7410.088/0.898

表6 MNA营养不良或风险组与PNI营养不良或风险组基线特征比较

续表6 MNA营养不良或风险组与PNI营养不良或风险组基线特征比较

组别nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分MNA57032(56.1)19(33.3)6(10.5)PNI51028(54.9)17(33.3)6(11.8)χ2/P0.045/0.978

组别nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)MNA57127.0±19.934.7±5.263.2±7.23.17±1.58PNI51124.5±18.532.6±3.462.0±6.03.19±1.54t/P0.666/0.4282.409/0.0070.998/0.1230.061/0.893

2.6 PNI与MNA一致性检验

PNI与MNA两种方法的符合率为83.3%，一致性检验κ=0.664,二者具有高度一致性,见表7。

表7 PNI与MNA一致性检验(n)

3 讨 论

脑梗死患者营养不良的患病率为6.1%～62%[11]。营养不良是导致梗死复发、引发各类感染及加重患者病情的独立危险因素,并与脑梗死不良临床预后密切相关[12]。早期营养支持能够有效改善患者营养状况,降低其感染等并发症的风险,改善机体功能,从而改善预后。多项荟萃分析及临床指南[13-14]建议对急性脑梗死患者入院时即开始进行营养不良的早期筛查和识别,进而给予适当的营养干预,对于患者恢复日常生活能力和改善预后至关重要。

营养状况评估尚无确定的金标准[15],常用的方法包括：主观评估和客观评估。主观评估方法包括：MNA、全球主观评估(SGA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、营养风险筛查2002(NRS 2002)和主观全局评估(SGA)等。但因其要求患者具有相对正常的认知功能以配合填写调查表,且具有某种程度的主观成分,还需经专业培训的医疗保健人员实施,因此不适合筛查所有缺血性脑卒中患者。其中,MNA是使用最广泛的ESPEN评估方法[2]。客观评估包括血液学、生化和人体测量学评估,但易受医学状况如恶性肿瘤、肝病、感染、压力和严重疾病的影响。

PNI是一种客观而简单的评估工具,且易于获得且为无创。但PNI用于评估急性脑梗死患者营养不良的分界值目前尚无统一标准。本研究以MNA判定的营养不良或风险作为效标绘制的ROC曲线确立PNI判定营养不良或风险的分界值为50.625,有研究将49.33或45.00作为分界值[16-17],这种差异除了与不同脑卒中中心急性脑梗死患者的整体营养状态有关外,还与验证PNI的标准方法相关。

MNA评估为营养不良或风险者57例(47.5%),PNI 评估为51例(42.5%),两种方法评估出的营养不良或风险的发生率均与既往研究一致[11]。而PNI和MNA的营养不良组或营养正常组在人体测量、生化、功能状态等指标组间比较具有良好的一致性。而进一步一致性检验时,二者具有较高的符合率(83.3%)和高度一致性(κ=0.664)。表明PNI和MNA在评估营养状况中具有良好的一致性。

MNA和PNI与客观评价指标密切相关。既往研究证实,MNA与多种生化参数密切相关[18-19],林红等[20]研究显示MNA评分和清蛋白数值密切相关。同样,PNI亦与清蛋白和总蛋白密切相关。同时二者与人体测量学参数如体重、BMI、小腿和手臂围度及体重减轻密切相关[21-22]。其中,体重减轻(>5%)是影响营养状况的最重要参数之一,并且与PNI和MNA均呈负相关：体重减轻越多,上述两个指标的得分就越差[23-24]。

综上所述,MNA和PNI都可用于评估老年急性脑梗死患者营养状况,且与人体测量、生物化学、功能状态等指标有密切的相关性,同时二者有很好的一致性。但本研究存在一定的局限性,样本量偏小,营养不良诊断缺乏金标准,因此这一结论仍需在今后的研究中进一步证实。