顺行置入双弹性髓内钉对第五掌骨骨折患者术后手功能恢复、创伤反应及切口美观度的影响*

王建元,朱长宝,肖 辉,杜勇军,李纯博

(新疆军区总医院骨科,乌鲁木齐 830002)

掌骨骨折占上肢骨折的1/5左右,其中尤以第五掌骨骨折最为常见,可严重影响患者的手功能及生活质量[1]。切开复位微型钢板内固定为治疗第五掌骨骨折经典术式,具有固定牢固、疗效肯定等特点,但其术中对软组织剥离范围较广泛,易导致关节挛缩、肌腱粘连、切口瘢痕等[2]。髓内钉内固定具有切口小、创伤轻、固定稳定性较高等优点,近年来在骨科手术中得到广泛应用[3-5]。本研究应用顺行置入双弹性髓内钉的方式治疗第五掌骨骨折,观察其对患者术后手功能恢复、创伤反应、切口美观度等指标的影响,分析其疗效及安全,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2020年6月该院61例第五掌骨骨折患者的临床资料,依据治疗术式不同分为A组(n=31)、B组(n=30)。其中A组男23例,女8例；年龄22～59岁,平均(35.74±5.26)岁；体质量指数(BMI)17～26 kg/m2,平均(22.06±1.68)kg/m2；受伤至手术时间1～5 d,平均(3.07±0.94)d；骨折部位：颈部22例,干部9例；致伤原因：压砸伤5例,摔伤6例,拳击伤17例,其他3例；骨折类型：简单型24例,粉碎型7例；优势手：是17例,否14例。B组男21例,女9例；年龄21～57岁,平均(33.92±4.49)岁；BMI 17～27 kg/m2,平均(21.84±1.92)kg/m2；受伤至手术时间1～6 d,平均(3.26±1.04)d；骨折部位：颈部20例,干部10例；致伤原因：压砸伤7例,摔伤8例,拳击伤13例,其他2例；骨折类型：简单型21例,粉碎型9例；优势手：是19例,否11例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准

(1)经临床检查确诊为第五掌骨骨折；(2)骨折部位处于颈部或干部；(3)新鲜、闭合性骨折；(4)骨折成角较明显(经X线正位片显示成角≥10°,斜位片显示成角≥30°),且旋转移位或者短缩移位>2 mm；(5)存在明确手术适应证。

1.2.2排除标准

(1)骨质疏松性骨折；(2)开放性、病理性骨折；(3)同侧患肢出现多发伤或者合并其他类型急慢性疾病影响患处功能；(4)骨折部位既往有创伤史或手术史；(5)合并严重凝血功能障碍、感染、自身免疫性疾病；(6)合并肝、心、肾等脏器严重功能障碍。

1.3 方法

1.3.1治疗方法

(1)A组行顺行置入双弹性髓内钉内固定：臂丛神经阻滞麻醉,采取闭合复位,难以实现者可于骨折部位尺背侧行一小切口(长1.0～1.5 cm),而后在直视下复位；将第五掌骨基底部作为中心,在旁边两侧各行一小切口(长0.5 cm左右),注意勿伤及小指伸肌腱,充分暴露掌骨基底,使进钉点处在掌骨背侧和腕关节远端0.5 cm左右位置,以克氏针(直径1.5 mm)于两侧骨皮质向骨干方向各钻1个小孔；应用两枚钛制弹性钉(直径1.2～1.5 cm)顺行插入至掌骨髓腔,经骨折端后至掌骨头下方,调整好髓内钉方向,获取良好复位与力线,之后将弹性钉推进至关节面软骨下方1～2 mm,固定牢固；若为粉碎性骨折者,另应用1枚克氏针(直径1.2～1.5 cm)由第五掌骨头尺侧进针,而后横行固定到第四掌骨头,抵抗骨折端产生的轴向应力,加强固定稳定性；以C臂机透视确认骨折复位与固定满意情况,折弯并剪断弹性钉尾,将其埋在皮下；简单骨折(螺旋形、斜形、横行骨折)患者术后不需采用石膏固定,术后第2天开始进行手部各关节的屈伸功能训练；粉碎性骨折(骨质碎裂3块以上)患者术后采用石膏或者支具固定2周,在撤除石膏后进行手功能训练。(2)B组行切开复位微型钢板内固定：臂丛神经阻滞麻醉,以骨折部位为中心沿着第五掌骨尺背侧行一直切口(长2～3 cm),充分显露骨折端,操作中注意避开小指伸肌腱与尺神经背侧皮支,牵向桡侧；而后牵引患手小指,在直视下复位,应用克氏针进行临时固定；根据骨折类型、部位选取合适规格微型钢板放置在掌骨尺背侧处,钻孔置入螺钉固定,在骨折两端置入2枚以上螺钉；以C臂机透视确认骨折复位与钢板、螺钉位置,确认满意后对掌指关节进行被动活动,明确固定可靠与否；于术后第2天进行手部各关节屈伸功能训练。

1.3.2观察指标

(1)手术有关指标情况。(2)切口美观满意度,以视觉模拟评分法评价,总分0～10分,分值越高表示切口美观满意度越高。(3)术前、术后1 d、术后3 d血清指标水平,上述时间点分别抽取患者清晨空腹血样3 mL,离心处理后取血清,以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6(IL-6)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司,操作严格按试剂盒说明书执行。(4)并发症发生情况。(5)术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月第五掌指关节屈伸活动度。(6)术后12个月手功能恢复情况,参照手指总主动屈曲量表(TAFS)评价,分为差、良、优3级,2～5掌骨关节屈曲程度不足180°为差；180°～220°为良；超过220°为优,总优良率=(良+优)/总例数×100%[6]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术有关指标、切口美观满意度评分比较

A组切口长度、手术时间、重返岗位时间较B组短,术中出血量较B组少,切口美观满意度评分较B组高(P<0.05),见表1。

表1 两组手术有关指标、切口美观满意度评分比较

2.2 血清创伤反应指标水平比较

整体分析显示,两组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平组间、不同时间点及交互作用相比,差异有统计学意义(P<0.05),A组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高幅度更小。两两比较显示,两组术前上述血清指标水平相比,差异无统计学意义(P>0.05),A组术后1 d、术后3 d上述血清指标水平均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1 d、术后3 d上述血清学指标水平均较本组术前升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组各时间点血清创伤反应指标水平比较

2.3 并发症

两组术后并发症发生率相比,差异无统计学意义(χ2=1.122，P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 第五掌指关节屈伸活动度比较

A组术后1个月、术后3个月、术后6个月第五掌指关节屈伸活动度均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后12个月第五掌指关节屈伸活动度相比,差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月、术后6个月、术后12个月第五掌指关节屈伸活动度均较术后1个月提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组各时间点第五掌指关节屈伸活动度

2.5 手功能恢复优良率比较

两组术后12个月手功能恢复优良率比较,差异无统计学意义(χ2=0.002,P>0.05),见表5。

表5 两组手功能恢复优良率比较[n(%)]

3 讨 论

外科手术为第五掌骨骨折的重要治疗方法,手术指征为冠状位成角≥10°、矢状位成角≥30°、骨折稳定性差、旋转移位、短缩移位>2 mm、多发性或开放性骨折等[7]。应用闭合复位经皮交叉克氏针固定或掌骨间固定治疗具有创伤小、骨折端血供损伤小、术后拔针容易等特点,但也会出现克氏针尾部暴露在皮肤外的情况,易造成针尾感染,不适合应用于粉碎性骨折患者,且骨折端容易分离导致畸形愈合。

切开复位微型钢板内固定的稳定性好,可固定牢固粉碎性骨折,利于术后早期功能锻炼,改善手功能与日常生活能力,在临床中应用较广泛[8]。但有关研究报道,应用切开复位微型钢板内固定治疗手术切口较大,术中需对周围组织进行大范围剥离,创伤较大,导致指伸肌腱粘连,不利于伸肌腱滑动,增加了患者机体内环境波动,术后疼痛感较强,不利于早期康复训练,影响患者早期恢复[9]。有研究[10-11]报道,采取闭合复位髓内固定治疗切口小、创伤轻,对骨折端血液运输破坏小,利于术后功能锻炼。髓内固定方法主要使用肽制弹性钉、克氏针等。其中克氏针因弹性差,硬度较高,置入掌骨髓腔的难度较大。钛制弹性钉则避免了克氏针的缺陷,本研究应用顺行置入双弹性髓内钉治疗第五掌骨骨折患者,结果发现,A组切口长度、手术时间、重返岗位时间短于B组,术中出血量低于B组,切口美观满意度评分与术后1个月、术后3个月、术后6个月第五掌指关节屈伸活动度高于B组。也说明应用顺行置入双弹性髓内钉治疗可缩短手术时间,减轻手术创伤,促进术后恢复,提升切口美观度,促进第五掌指关节屈伸活动度改善。考虑原因为：顺行置入双弹性髓内钉手术切口相对较小,对周围组织剥离范围小,有利于减轻对机体的损伤,减少对伸肌腱、掌指关节的干扰,降低术后肌腱粘连等并发症发生；且切口小,术中密闭性好,有利于减少感染发生,术后瘢痕也更少,切口美观度高；同时,手术创伤小,有利于降低患者术后疼痛程度,进行早期康复训练,提升第五掌指关节屈伸活动度；且弹性髓内钉具有较好弹性恢复力,可对骨折骨干、颈发挥作用,埋在软骨下可形成三角推力与压力,促进骨折端复位,并提供良好抗旋转、抗弯曲、横向与纵向稳定性,为患者功能恢复提供良好的基础,应用双弹性髓内钉固定稳定性也更好[12]。但本研究显示,两组并发症发生率较为接近,可能与本研究样本量较少有关。两组术后12个月的手功能恢复情况无明显差异,原因可能与随着时间的延长两组均可进行规范功能锻炼,促使手功能恢复。

创伤造成的炎性反应为引发术后疼痛、肿胀的重要机制,机体炎性反应程度轻有助于术后早期恢复[13-15]。IL-6、hs-CRP、TNF-α为经典炎症指标,其中IL-6具有较强促炎作用,可直接对血管内皮细胞起到毒性作用,并促进急性期白细胞生成及趋化,加剧炎性反应[16-17]；hs-CRP于机体创伤时可大量生成,为反映炎症的灵敏指标[18]；TNF-α为炎性反应起始因子,创伤发生后24 h其表达到达峰值,可促进多个促炎因子生成及释放,导致“瀑布效应”,加重炎性反应[19-20]。本研究中,A组术后1 d、术后3 d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于B组。也证实应用顺行置入双弹性髓内钉治疗手术创伤较小,对机体内环境影响小,炎性反应轻,这也可能是应用该术式术后恢复较快的原因之一。但本研究样本量有限,且属单中心研究,仍有待将来大样本、多中心的临床研究,为顺行置入双弹性髓内钉治疗第五掌骨骨折效益分析提供更多有力依据。

综上所述,应用顺行置入双弹性髓内钉治疗第五掌骨骨折患者手术较便捷、创伤小、恢复快、切口美观度高,且可促进疼痛缓解与第五掌指关节屈伸活动度改善,安全有效,临床应用价值较高。