黄芪桂枝五物汤治疗胸腰椎骨折脊髓损伤研究

任付宇 ，于其华*

（1.安徽中医药大学研究生院，合肥 236600；2.安徽中医药大学附属太和县中医院骨科，安徽 阜阳 236600）

近些年，骨折发病率逐渐增加，胸腰椎骨折（thoracolumbar fracture，TF）发病率逐年上升，是临床常见多发疾病，大多数因间接暴力导致，损伤部位一般位于T12～L2节段，这2个节段是生理弯曲交会区域，骨折后易出现脊髓损伤（spinal cord injury，TFSCI），影响患者生活质量[1]。后路椎板减压螺钉置入修复术治疗TFSCI患者生理曲度和脊柱稳定性方面疗效明显，但是仍存在减压不彻底的弊端[2]。中医将TFSCI归于“痹病”范畴，病机为督脉受损，导致督脉和其他经络、脏腑功能紊乱[3]。中医药治疗本病，可促进脊髓功能快速恢复[4]。本研究采用黄芪桂枝五物汤联合后路椎板减压术治疗TFSCI患者，临床疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月－2021年4月80例TFSCI患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，各40例。观察组，男21例，女19例；年龄20～60岁，平均年龄（34.86±4.97）岁；病程1～7 d，平均病程（2.08±0.93）d。致伤原因：车祸16例，砸伤10例，坠落14例。损伤部位：T129例，L116例，L215例。对照组，男23例，女17例；年龄22～60岁，平均年龄（35.02±4.82）岁；病程1.5～7 d，平均病程（2.13±0.85）d。致伤原因：车祸13例，砸伤15例，坠落12例。损伤部位：T1212例，L118例，L210例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断与辨证标准

诊断标准：病因多为外伤史，损伤平面下感觉消失、过敏或减退。早期迟缓性瘫痪。X线片见胸腰椎骨折，MRI、CT检查确诊脊柱受损，脊髓异常，损伤部位T11～L2，踝跖反射消失[5]。辨证标准：参考瘀阻脉络证标准，损伤节段下肢体无力，受累区伴有拘挛感，二便失调，心悸气短，舌质红暗，舌苔薄白，脉涩细[6]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合以上诊断标准；2）明确外伤史，单节段脊柱骨折，病程≤7 d；3）签署知情同意书。排除标准：1）年龄＞60岁；2）伴有恶性肿瘤或强直性脊柱炎引起骨折；3）病理性或陈旧性骨折。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用后路椎板减压术，麻醉后俯卧位，采用C臂透视定位，以受伤椎体为中心，在背部作切口暴露脊柱棘突和椎板，在相邻椎体椎弓根内打入螺钉，探查脊髓受压情况，采用L型椎杆将骨折块向椎体前方推进复位，对神经根管减压，打磨相邻横突并进行植骨融合，放置引流管。当引流液体＜30 mL拔出引流管，放置支具。术后当天注射甲泼尼松龙（比利时Pfizer Manufacturing Belgium NV生产，国药准字H20170197，规格：每瓶40 mg），首先15 min内30 mg·kg-1静脉注射，45 min后5.4 mg·kg-1·h-1静脉滴注23 h。注射鼠生长因子（舒泰神北京药业有限公司生产，国药准字S20060023，规格：每瓶30 μg），每日1次，每次30 μg，服用 4 周。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上术后当天开始服用黄芪桂枝五物汤。黄芪桂枝五物汤方药组成：黄芪20 g，桂枝10 g，赤芍12 g，生姜10 g，蜈蚣2条，大枣10枚，全蝎6 g，甘草6 g，由本院药房煎煮，每剂200 mL，每日1剂，服用4周。

1.5 观察指标

1）比较2组治疗前后椎体形态学。采用X线片、CT或MRI检查治疗前后椎体前缘高度比（伤椎前缘高度和正常椎体高度平均值百分比）、椎间隙高度（MRI中测量损伤节段治疗前后椎间隙高度）、Cobb角（测量伤椎上、下正常椎体下终板之间夹角）。2）比较2组治疗前后神经功能。参照文献[7]评估2组治疗前后神经功能，包括感觉（针刺和轻触）与运动功能，感觉功能是对28个点进行针刺和轻触感觉评分，每个点0～2分，感觉缺失0分，感觉障碍1分，感觉正常2分。运动功能是对10对肌肉肌力评分，肌力0级0分，触及肌肉收缩1分，主动关节活动2分，关节主动活动3分，全关节活动4分，肌肉正常5分。3）比较2组治疗前后日常生活能力和胸腰椎功能。采用Barthel指数（BI）评估生活自理能力，10项内容，总分0～100分，＜41分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分无须依赖。胸腰椎功能JOA评分，总分0～29分，自觉症状、体征、日常生活、膀胱功能各为9分、6分、14分、-6分。

1.6 疗效标准

根据参照文献[8]拟定疗效标准。显效：瘫痪恢复，肌力正常，存在病理反射，瘫痪肌肉大部分恢复，大腿肌肉恢复，肌力≥3级，可站立，不用拐，大小便自主控制；有效：部分恢复，损伤下节段感觉恢复，部分肌肉运动恢复，肌力不足，用拐行走；无效：损伤平面下深浅感觉，肌肉运动丧失，大小便失去控制，损伤平面下感觉功能和肌肉运动不具有功能意义。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后椎体形态学改变比较

见表1。

表1 2组治疗前后椎体形态学改变比较（±s，n=40）

表1 2组治疗前后椎体形态学改变比较（±s，n=40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 椎体前缘高度/%椎间隙高度/mm Cobb角/（°）观察组 治疗前 38.71±3.46 35.42±4.65 15.12±1.29治疗后 89.05±4.22#△52.09±0.73#△ 23.10±3.27#对照组 治疗前 38.64±3.92 35.48±4.59 14.99±1.40治疗后 85.23±5.14# 51.26±1.63# 20.37±2.59#

2.2 2组治疗前后神经功能评分变化比较

见表2。

表2 2组治疗前后神经功能评分变化比较（±s，n=40） 分

表2 2组治疗前后神经功能评分变化比较（±s，n=40） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 针刺感觉 轻触感觉 运动感觉观察组 治疗前 58.26±6.04 57.63±5.80 46.25±6.71治疗后 97.20±9.13#△ 99.84±9.62#△ 87.69±8.82对照组 治疗前 58.30±6.71 57.39±6.52 46.30±5.84治疗后 84.81±9.50# 86.24±8.63# 72.58±7.26

2.3 2组治疗前后BI与JOA评分变化比较

见表3。

表3 2组治疗前后BI与JOA评分变化比较（±s，n=40） 分

表3 2组治疗前后BI与JOA评分变化比较（±s，n=40） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 BI JOA观察组 治疗前 47.21±5.46 13.12±2.95治疗后 58.43±8.09#△ 20.25±2.86#△对照组 治疗前 47.28±5.41 12.97±1.98治疗后 52.39±6.79# 19.68±2.34#

2.4 2组临床疗效结果比较

见表4。

表4 2组临床疗效结果比较 （n=40） 例

3 讨论

TF多因交通事故和高坠导致，受伤部位多集中于T12～L2节段，损伤后出现损伤平面下运动、感觉和反射功能障碍，脊髓血流量少，脊髓供血供氧不足，出现水肿、液化甚至坏死[9]。SCI阻断大脑和躯体之间神经联系，导致损伤平面下感觉运动功能障碍，长期卧床易出现泌尿系统感染、肌肉萎缩等。外科手术是治疗TFSCI主要方法，解除对脊髓压迫，促进脊柱稳定性恢复。后路椎板减压术基于张力带原理，应用椎弓根固定复位，牵拉椎间盘和后纵韧带，椎管内骨块向前上，实现椎管减压和骨块复位目标；具有创伤较小，操作较方便，术后恢复快等优点[10]。甲泼尼松龙抑制神经细胞凋亡，促进脊髓功能恢复。鼠生长因子营养神经，促进神经元增殖，加快愈合进程。但手术加重创伤，部分患者耐受性低导致预后不良。

TFSCI属于“痹病”“痿证”范畴。脊髓和督脉对应，两者并行于椎管。外力损伤督脉，引起督脉经络瘀阻，气血逆乱[11]。督脉是阳脉之海，统领阳气运行，督脉受损，阳气阻遏，四肢筋脉不得气血濡养，出现肢体麻木、二便失禁、瘫痪现象。本病主要致病原因为瘀血，病机为督脉阻碍不能运行[12]。治疗关键在于活血化瘀，疏通脉络。黄芪桂枝五物汤中黄芪补气固表，为君药[13]。桂枝助黄芪益气卫阳固表[14]。赤芍通痹，和桂枝合用祛散风邪，为臣药[15]。生姜祛散风邪，温经通脉，和大枣共助桂枝赤芍调和营卫，为使药[16]。本研究加入蜈蚣、全蝎熄风镇痉，通络止痛，舒筋活络[17-18]。全方标本同治，益气补血，温阳固表，祛风散寒，舒筋通络。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。治疗前2组椎体前缘高度、椎间隙高度、Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组椎体前缘高度、椎间隙高度、Cobb角均增加，观察组增加幅度高于对照组（P＜0.05）。治疗前2组针刺感觉、轻触感觉、运动感觉评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组针刺感觉、轻触感觉、运动感觉评分均增加，观察组增加幅度高于对照组（P＜0.05）。治疗前2组BI、JOA差异不具有统计学意义（P＞0.05），治疗后2组BI、JOA评分均增加；观察组增加幅度高于对照组（P＜0.05），提示黄芪桂枝五物汤联合后路椎板减压术治疗TFSCI患者，可提高临床疗效，进一步促进椎体形态学、胸腰椎功能修复，提高日常生活能力。