微造瘘经皮肾镜取石术中不同镜鞘比与术后炎性指标变化的相关性研究

王瑛 曾芳 刘利敏 叶海良 钟伦力 曾斌 唐晖文

摘要：目的  探讨微通道经皮肾镜术中不同镜鞘比与术后炎性指标变化的相关性。方法本研究为前瞻性研究。通过纳入标准选取2年里在我院行微通道经皮肾镜手术的患者共70例，按手术顺序单双号分为小镜鞘比组和大镜鞘比组。小镜鞘比组采用F18通道施行手术，镜鞘比为0.47，大镜鞘比组患者采用F16通道施行手术，镜鞘比为0.53。比较两组患者手术前后血白细胞总数、嗜中性粒细胞百分比、CRP的变化值，及取石时间、术后发热率（T≥37.5℃）、结石清除率、术后输血率等方面的差别。结果小镜鞘比组在术后CRP变化值和术后白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比变化值等几项指标上，明显小于大镜鞘比组（P<0.05）。在术后发热率、术后输血率及结石清除率等方面，两组无明显差异（P>0.05）。结论  微造瘘经皮肾镜取石术中，通过选取更大的鞘和（或）更细的镜来达到更小的镜鞘比，可以减少术后炎性指标的升高，并且不会增加术后输血率。

关键词：镜鞘比、经皮肾镜取石术、炎性指标。

【中图分类号】 R4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）09--02

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石首选方法之一，而PCNL分为标准通道（F22、F24）与微通道（F16、F18），微通道经皮肾取石术（MPCNL），因与标准通道经皮肾取石术（SPCNL）有相似的取石效率，且更低的出血率[1]，近几年的应用率超过了标准通道组。尤其像笔者所在的未开展介入治疗的二级医院，实行微造瘘经皮肾镜取石术，可以减少转上级医院行介入栓塞止血的风险，同时也减少了医疗纠纷的发生率。MPCNL常见的通道大小有F16与F18，不同的通道和镜子组合有着不同的镜鞘比。我们认为，镜鞘比与术后炎性指标变化、取石时间、术后感染率呈一定相关性。本研究就是要了镜鞘比与术后感染的关系，以指导MPCNL中对鞘通道和镜径大小的选择。

1.对象与方法

1.1  一般资料 本研究为前瞻性研究，将2018年01月01日至2019年12月31日在我院行MPCNL手术的患者通过纳入标准纳入为研究对象，共需70位患者。通过行手术时间的先后编为1—70号，依次采用F18和F16的通道进行手术，术中都使用8.5F李逊肾镜，即单号患者所用通道为F18，镜鞘比为0.47，双号患者所用通道为F16，镜鞘比为0.53，从而将研究对象分为小镜鞘比组和大镜鞘比组。每组患者都为35例。患者术前均行泌尿系彩超、尿路平片、中下腹CT检查明确结石大小、位置及肾积水情况。所有患者术前都行尿常规、血常规、C反应蛋白（CRP）检查，术前应用抗生素至血常规及CRP正常。全部患者术前1天及术后第1天都抽取外周静脉血以检查炎性指标，出院前都行影像學检查明确有无残留结石。手术主刀医师均为笔者本人，所有术中灌注流量相同且保持恒定。

1.2 入组标准 （1）结石位于肾盂、肾盏或输尿管上段，适合行PCNL取石，且无手术禁忌症。（2）单个结石，1.5cm≤结石最长径≤3cm;或多发结石，结石最长径之和≤3cm。（3）患者术前1天无感染或感染已控制，白细胞<10.0*10^9/L，且CRP≤10mg/L。

1.3 排除标准 （1）术中明确为脓肾而改行造瘘术。（2）术中因出血量大或其他原因而提前终止手术。（3）术中需建立多通道取石。（4）任何原因导致的粒细胞减少。（5）合并其他感染灶。

1.4 手术方法

1.5 观察指标 对比分析两组患者手术前后血白细胞总数、嗜中性粒细胞百分比、CRP的变化值（术后第1天与术前1天的差），及取石时间（开始碎石取石到取石结束的时间）、术后发热率（T≥37.5℃）、结石清除率、术后输血率等方面的差别。

1.6 统计方法 应用SPSS21.0 软件进行数据的相关统计描述和统计推断。采用算术平均数±标准差及率、比对两组的一般情况进行描述，同时利用t检验、卡方检验、非参数秩和检验对资料进行统计学描述，其中术后发热率（%）用校正卡方检验，术后输血率（%）选择确切概率法，定检验水准为&=0.05，P <0.05 表示差异具有统计学意义。所有统计分析不包括缺失数据。

2 结果

入组患者均顺利完成手术，3例术中发现尿液较混浊而改为I期造瘘术，从而踢除出组，由下1例符合要求的患者补位。其余未发生改变手术方式或提前停止手术等情况。70例患者中仅1例因术中出血量较多而输血治疗。两组患者的基本资料（性别、平均年龄、结石最长径、手术侧别和术前白细胞总数及CRP平均值）方面差异均无统计学意义（P>0.05）。在取石时间、术后CRP变化值和术后白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比变化值等几项指标上，小镜鞘比组明显优于大镜鞘比组（P<0.05）。在术后发热率、术后输血率及结石清除率等方面，两组无明显差异（P>0.05）。

3 讨论

现代外科学中，“微创”的理念深入人心。相比于SPCNL，MPCNL有着更小的创伤，已被广大泌尿外科医生接受，但其术后感染率更高[2]，本研究旨在探究镜鞘比与感染的关系，从而指导MPCNL术中对镜径和鞘通道的选择，以减少术后感染。

在经皮肾镜术中，需要灌注液冲洗术区保持视野清晰及冲出碎石。灌注液主要通过镜鞘之间的缝隙和输尿管途径排出术区。镜鞘比与灌注液的流出直接相关。镜鞘比，即镜子的外径与鞘内通道直径之比。镜鞘比越大，镜与鞘之间的缝隙越小，不利于灌注液的流出;镜鞘比越小，镜与鞘之间的缝隙大，利于引流。目前，MPCNL术中最常用的通道为F18和F16，本实验中亦采用这两种通道和相同的8.5F镜径。我们发现，两组在术后炎性指标变化上有着明显差异。我们认为这种差异由术中灌注液吸收的量的多少导致。灌注液的吸收与肾盂内压和取石时间直接相关。术中灌注液持续的泵入，肾内压力不断升高，随着时间的延长，会出现灌注液吸收的现象。结石内通常含有细菌，尤其是感染性结石，其内含有更多的细菌和内毒素。在碎石过程中，结石内的细菌及内毒素释放出来，随着灌注液吸收进入患者体内。灌注液反流如血的途径包括：肾盂静脉反流、肾盂肾小管反流、肾盂淋巴管反流、肾盂间质反流[4]。在这个过程中，肾内压力起主要作用，多个研究都认为，当肾内压力>30mmHg时，灌注液的吸收明显增加，术后感染甚至脓毒血症的风险增大[3]。谢国海等[4]以离体家猪为模型，通过实验发现，当灌注流量一定时，镜鞘比与肾盂内压力成正比。本研究的结果符合上述实验，我们认为小的镜鞘比带来的是更低的肾内压力，从而导致更少的灌注液吸收，术后炎性指标的升高较大镜鞘比组更低。但应该注意，虽然灌注流量及镜鞘比是不变的，术中肾内压力却不是恒定的，术中碎石和血块堵塞输尿管、使用取石钳取石、摆动镜体、peel-away鞘受压变形等情况，都会使灌注液流出受阻，从而造成肾内压力变化。

除了肾内压力，取石时间也值得关注。碎石取石的过程，占据了泵注灌注液的绝大部分时间。一项研究发现在碎石过程中，肾内压力大于30mmHg时的积累总时间应少于10min，否则术后发生脓毒血症的概率明显升高。笔者认为减少碎石取石时间，也就减少了灌注时间，可以降低术后感染的发生率。我们的经验是，较大的结石选取F18的通道，先使用气压弹道进行快速碎块化，再结合钬激光边碎石，边用灌注液冲出体外，这样可以缩短手术时间。郭宏骞等[5]也强调缩短手术时间很有必要，有利于减少并发症及患者的康复时间。本研究中小镜鞘比组的取石时间短于大镜鞘比组，这可能也是该组炎性指标变化更低的原因之一。目前还没有系统的研究解释镜鞘比与取石时间的关系。但多项F16通道与F24通道经皮肾取石术疗效对比分析的研究中，大通道组的手术时间都少于小通道组[6-8]。因为通道越小，经通道取出的碎石要求的直径越小，碎石所需的时间就越长。所以我们认为取石时间与通道大小相关，而与镜鞘比关系尚不明确。在今后的研究中，我们会在PCNL对铸型结石的治疗中设置多组镜鞘比，更进一步的明确镜鞘比与术后感染、取石时间的关系。

有趣的是，虽然两组的炎性指标变化有差异，但它们都有着相似的较低的术后发热率，70例患者中仅2例患者出现脓毒血症，在使用包括泰能抗感染的一系列综合治疗后，病情均逐渐好转。我们分析认为较低感染率的原因除了本研究中的结石体积相对较小，且排除了术中发现脓肾改行造瘘的病例，另一个原因是我们采用了安全的镜鞘比和较低的灌注流量。谢国海等[7]推荐镜鞘比<0.8为安全镜鞘比，在安全镜鞘比的条件下，术中即使高压灌注，其肾盂內最大压力也<40cmH2O。

综上所述，微造瘘经皮肾镜取石术中，通过选取更大的鞘和（或）更细的镜来达到更小的镜鞘比，可以减少术后炎性指标升高，并且不会增加术后输血率。该术式总体安全性高，取石率可观。

参考文献：

【1】陈泽华. 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床对比观察[J]. 中国当代医药，2013，31：42-43.

【2】陈宏宇，韩毅，孔垂泽，高丹，曹春淼，张屹，宋文君，慕刚，柳青，胡国栋. 微通道和标准通道在经皮肾取石术中效果及安全性评价[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（01）：58-61.

【3】杨嗣星，郑府，柯芹，宋超，刘凌琪，廖文彪，吴天鹏. 软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义[J]. 中华泌尿外科杂志，2014，08：575-578.

【4】谢国海，刘万樟，方立，严泽军，朱佳奇，刘冠琳，郑重，程跃. 经皮肾镜取石术术中肾盂内压与镜鞘比的关系[J]. 中华泌尿外科杂志，2018，09：703-706.

【5】郭宏骞，史红雷，李笑弓，甘卫东，曾令奇，刘光香，杨瑜，刘铁石.微创经皮肾输尿管镜碎石术中肾盂内压与术后康复的关系[J].中华外科杂志，2008（01）：52-54.

【6】Cheng Fan，Yu Weimin，Zhang Xiaobin，Yang Sixing，Xia Yue，Ruan Yuan. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones.[J]. Journal of endourology，2010，2410：.

【7】庄剑秋，郎根强，邓晓俊，章益峰，褚健，曹建伟.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（06）：539-541.

【8】潘铁军，谢旭敏，李功成. 不同口径通道经皮肾镜取石术与术后感染的相关性研究[J]. 现代泌尿外科杂志，2015，03：147-150.

基金项目：赣州市指导性科技计划项目

项目编号 GZ2020ZSF543