医学生人格 心理弹性与自杀意念的关系

侯 明 季顺欣 于钦明

当前，中国的医患矛盾较为突出，医疗人才处于相对紧缺状态，医学生作为未来的医护人员，其身心健康对于国家医疗卫生事业的良性发展具有重要作用。研究[1]表明，中国大学生非正常死亡的首要原因是自杀，占所有非正常死亡原因总人数的47.2%。自杀行为来源于自杀意念，它是自杀行为的重要预测因素[2]，两者关系十分密切。肖水源[3]认为，自杀意念就是有明确的自杀意愿，但还没有付诸行动。Beck等[4]指出，自杀意念是指想自杀的愿望或计划，但没有任何尝试。国内外研究[5-6]报告，医学生自杀意念的发生率均明显高于普通同龄人群。要预防医学生的自杀行为，首先要准确评估医学生的自杀意念，其次是探讨影响医学生自杀意念产生的相关因素，以便进一步探索出降低或减少医学生自杀意念的临床干预手段。Conrad等[7]认为，人格特征是自杀意念及行为产生的重要影响因素之一。国内也有学者发现，有自杀意念的大学生神经质得分显著高于无自杀意念者[8]；神经质与精神质的得分越高，自杀意念越强[9]。自杀意念的产生还和个体的心理素质与抗压能力有关。心理弹性作为个体应对压力、挫折和创伤等消极生活事件的能力与品质，是自杀意念的重要保护因素之一[10]。Mckerrow等[11]研究发现，心理弹性越强，发生自杀意念的概率越低。同时，人格与心理弹性也有一定的关系。有研究发现，大五人格与心理弹性及各维度之间存在显著的相关性[12]；外向、随和、稳定的情绪等都是促进心理弹性的有利因素[13]。鉴于目前关于人格、心理弹性与自杀意念3个变量关系的研究较少，本研究基于问卷调查的数据，拟探讨医学生3个变量之间的关系，并通过分析人格影响其自杀意念的心理机制，以期为后续研究及制定降低医学生自杀意念的策略提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①采用自行设计的问卷调查医学生人口学变量基本信息，包括医学生的学校、性别、年龄、年级、专业、生源地等。②采用Costa和McCrae编制、杨坚和戴晓阳等修订的大五人格中文简化版量表(neuroticism extraversion openness five-factor inventory，NEO-FFI)测量医学生人格特征[15]。该量表采取likert五级评分，包括神经质、外向性、开放性、宜人性、责任心5个分量表，各分量表典型低分与典型高分区间分别为20.4～38.8分(神经质)、26～42分(外向性)、32～47分(开放性)、30～48分(宜人性)、36～44分(责任心)；每个分量表各有12个项目，共60个项目。各分量表的Cronbach’s α系数均在0.63～0.78之间，适合应用于中国大学生群体。③采用Connor和Davidson编制、于肖楠和张建新修订的心理弹性量表中文版(connor- davidson resilience scale，CD-RISC)调查医学生心理弹性现状[16]。该量表包括坚韧性(13项)、力量性(8项)、乐观性(4项)3个维度，共25项。采用Likert 5级评分，得分越高，表明心理弹性水平越高。总量表与各分量表Cronbach’s α系数为0.92、0.88、0.80、0.61[17]。④采用夏朝云等编制的自杀意念自评量表(self-rating idea of suicide scale, SIOSS)调查医学生自杀意念现状[18-19]。该量表包含绝望(12项)、乐观(5项)、睡眠(4项)、掩饰(5项)4个因子，共计26个项目，其中正向计分10项，反向计分16项。每个项目均以“是”与“否”计分，正向计分“是”计0分，“否”计1分；反向计分“是”计1分，“否”计0分。得分越高，自杀意念越强，表现为绝望程度越高、越不乐观、睡眠有障碍的心理特点。掩饰因子主要考察测量的效度，其得分≥4分则表明说谎，测量不可靠。自杀意念筛选标准：总分即绝望+乐观+睡眠≥12分，且掩饰因子分<4分则判定为有自杀意念。该量表的Cronbach’s α系数为0.85，斯皮尔曼-布朗分半信度为0.83，重测信度为0.86[20]。

1.2.2 资料收集 问卷整理好后上传到问卷星调查平台，采用统一的指导语与注意事项。由各校辅导员组织医学生填写问卷，并负责监督、检查，以便保证问卷的填写质量。整个测试大约为10 min。

2 结果

2.1 医学生人格、心理弹性与自杀意念评分情况 医学生人格各维度得分分别为(33.75±7.55)分、(39.09±6.75)分、(39.99±5.09)分、(41.11±5.69)分、(41.48±6.36)分，均处于典型高分与典型低分之间；心理弹性得分(88.04±16.72)分，高于其理论均值75.00分，两者之间的差异有统计学意义(t=30.310，P<0.01)；自杀意念得分为(5.11±4.41)分，与常模(5.02±3.55)分[21]之间的差异无统计学意义(t=0.776，P>0.05)。根据自杀意念筛选标准，有140人具有自杀意念，占总人数的9.27%。

医学生除了开放性维度外，人格的其他四个维度得分性别差异均具有统计学意义(t=3.633、-3.513、-5.640、3.906，P均<0.01)，心理弹性的性别差异无统计学意义(P>0.05)；曼-惠特尼两独立样本非参数检验结果表明，自杀意念的性别差异有统计学意义(Z=-6.306，P<0.01)。单因素方差分析表明，医学生人格的5个维度与心理弹性的年级差异均有统计学意义(F=34.590、14.651、12.511、34.909、26.131、16.872，P均<0.01)，神经质与宜人性的不同专业比较，差异有统计学意义(F=4.949、3.513，P均<0.01)，在人格3个维度与心理弹性上的不同专业比较，差异无统计学意义(P>0.05)。克鲁斯卡尔-沃利斯多独立样本非参数检验结果表明，自杀意念的不同年级、专业比较，差异均具有统计学意义(K-W=69.909、18.022，P<0.01，P<0.05)。

2.2 医学生人格、心理弹性与自杀意念的相关分析 Pearson相关分析结果表明，神经质与心理弹性各维度及总分之间呈显著负相关(r=-0.341、-0.361、 -0.290、 -0.356；P均<0.01)，人格的其他4维度与心理弹性各维度及总分之间呈显著正相关(r=0.570、 0.554、 0.511、 0.582；P均<0.01)。根据柯尔莫哥罗夫—斯米诺夫检验结果(Kolmogorov-Smirnov统计量0.15～0.33，P均<0.01)，并结合茎叶图与直方图检验，自杀意念各维度及总分数据均不呈正态分布，笔者采用Spearman等级相关分析其与人格、心理弹性的相关性。结果表明，神经质与自杀意念各维度及总分之间呈正相关(r=0.544、 0.378、 0.385、 0.628；P均<0.01)；人格其他四维度与自杀意念各维度及总分之间呈负相关(r=-0.438、 -0.373、 -0.280、 -0.504；P均<0.01)。见表1。

表1 医学生人格、心理弹性与自杀意念的相关分析表(r值, n=1 510)

续表1

2.3 医学生自杀意念对人格、心理弹性的多元线性回归分析 散点图检验表明，虽然自杀意念变量的数据不呈正态分布，但大五人格各维度、心理弹性与自杀意念两两变量之间基本存在线性关系。为进一步考察三变量关系，我们以大五人格各维度、心理弹性总分为自变量，以自杀意念总分为因变量，采用向前选择法与向后剔除法相结合的逐步回归法(Stepwise)做多元线性回归分析。共线性诊断结果表明，6个自变量的容差为0.427～0.725，膨胀因子(variance inflation factor，VIF)都小于3，相对接近于1，前三或前四个特征根均大于0，表明自变量之间不存在明显的共线性。标准残差的标准误为0.998，小于2，可以认为残差是正态。因此，多元线性回归分析的结果是有效的。根据结果，神经质、心理弹性、外向性、开放性进入模型。其中，神经质、开放性正向预测自杀意念(Beta=0.450、0.082，t=19.266、3.648，P<0.01)，心理弹性、外向性负向预测自杀意念(Beta=-0.192、-0.172，t=-7.541、-6.370，P均<0.01)，并能解释自杀意念的41.3%变异。见表2。

表2 医学生自杀意念对人格、心理弹性的多元线性回归分析表(n=1 510)

2.4 心理弹性在医学生人格与自杀意念之间的中介效应 在控制性别与年龄变量之后，分别以人格的神经质、外向性维度为自变量，以自杀意念为因变量，以心理弹性为中介变量，采用结构方程模型检验中介效应。加入心理弹性中介变量后，神经质、外向性对自杀意念的影响仍然有统计学意义(Beta=0.294、-0.235，P均<0.01)，但其影响力在降低；同时，神经质、外向性对心理弹性的影响有统计学意义(Beta=-0.787、1.442,P均<0.01)，心理弹性对自杀意念的影响有统计学意义(Beta=-0.163、-0.151,P均<0.01)(图1、2)。模型的参数为：χ2/df=4.517、4.781，良适性适配指数(goodness-of fit index, GFI)=0.907、0.889，调整后适配度指数(adjusted goodness-of-fit index, AGFI)为0.926、0.903，规准适配指数(normed fit index, NFI)为0.876、0.917，比较适配指数(comparative fit index, CFI)为0.928、0.913，增值适配指数(incremental fit index, IFI)为0.902、0.879，近似误差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)为0.075、0.079。由此可见，心理弹性在神经质、外向性与自杀意念间的中介效应成立。

图1 医学生心理弹性在神经质与自杀意念间的中介效应模型

图2 医学生心理弹性在外向性与自杀意念间的中介效应模型

2.5 共同方法偏差检验 采用Harman 单因素检验法进行共同方法偏差检验[21]。结果显示，在未经旋转的情况下，共抽取出11个特征根大于1的公因子，共解释68.72%的总变异，其中贡献率最大的公因子解释了26.07%的变异，低于临界值40%。因此，可以认为本研究中共同方法偏差不明显。

3 讨论

医学生的人格教育有利于学生的正常成长，是他们从事医疗行业的基本保证；心理弹性有利于医学生降低的心理压力，促进其身心健康发展。本研究结果表明，医学生人格各维度得分均处于典型高分与典型低分之间，心理弹性发展良好。从总体来看，医学生的人格发展正常，情绪较为稳定，人际互动的数量和密度适中，具有一定的想象力、创造性、亲和力与责任心。在心理弹性方面，医学生对于不断变化的外界环境具有一定的适应能力，经历压力、挫折、创伤之后尚能维持身心机能的正常运行。这可能和一些医学院校近些年来逐步加强医学生的心理健康教育与人文精神的培养有关。在自杀意念方面，医学生的自杀意念得分虽然与常模群体的差异无统计学意义，但具有自杀意念的医学生比例不容乐观，接近十分之一，这与以往的调查研究较为一致。这可能和医学生的专业性质与就业压力有关。医学专业一般学制较长，所学课程较多[22]，学习内容繁多枯燥，大量内容需要精确记忆，医学生体验到的学业压力较大；加之就业形势较为严峻，医学生容易对未来感到迷茫，从而产生焦虑、抑郁等不良情绪。这些都是医学生产生自杀意念的危险性因素[23]。此外，医学生的个性心理因素、家庭成长环境、遭遇的负性生活事件等也可能导致其自杀意念的发生。

本研究还发现，医学生人格、心理弹性对其自杀意念均有显著影响，并且心理弹性在神经质、外向性两个维度与自杀意念的关系上存在中介效应。一方面，医学生人格对其自杀意念产生直接的影响。人格是以生物因素为基础，在后天教育与环境中逐渐形成的具有一定倾向性、持久、稳定的个性心理特征总和，反映了个体整个精神面貌，与自杀意念的关系密切。高神经质的医学生往往多疑、敏感，情绪反应较为强烈，低外向性的医学生内向、抑制、独处，不喜欢与人交往，更容易产生自杀意念。这也得到了有关研究的证实[24]。另一方面，医学生的神经质、外向性还可以通过心理弹性对其自杀意念产生间接的影响。聂衍刚等[25]的研究发现，神经质水平高、情绪不稳定的学生在学校适应、同伴关系方面表现不佳；而高外向性、性格活泼开朗的学生则社会适应行为表现良好。这表明，人格的神经质、外向性维度对心理弹性有显著影响。同时，心理弹性作为一种积极的心理品质，能有效地缓冲医学生面对挫折、压力、创伤时的自杀倾向。研究[26]表明，心理弹性可以提高个体的逆境适应性，降低自杀意念水平，从而减少自杀行为的发生。游雅媛等[27]的研究表明，心理弹性水平低的学生是抑郁的易感人群，更容易出现自杀意念。由此可见，心理弹性能在医学生人格的神经质、外向性维度与自杀意念之间起到中介效应。开放性与自杀意念负相关，但回归系数为正。这可能是因为两者相关性原本比较弱，低于0.3，在进行逐步回归分析时，可能受到其他入选变量的影响，改变了原来不算强的相关性方向，也有可能两变量存在偏相关或伪相关。所以，笔者没有把两变量纳入进一步的分析。值得注意的是，医学生的人格、心理弹性与自杀意念均表现出一定的性别、年级与专业上的差异性，这表明医学生的性别、年级与专业等因素可能对本研究结果带来影响。

基于本研究结果，今后在对医学生进行教育与培养的过程中，需要针对医学生心理特质在性别、年级、专业等人口统计学变量上的差异，不断加强其人格教育，并采取有效措施积极干预他们的心理弹性水平，以便减少或降低其自杀意念的发生率，最终防止自杀行为的出现。医学院校可以针对医学生的人格特点，使用当代积极心理学的理论与实践成果，构建指导性课程，让医学生获得更多的积极情绪体验，从而培养其积极品质与健全人格。