动脉-静脉体外膜肺氧合治疗病人下肢缺血护理清单的设计及应用

戴伟英，庄一渝

1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 310000；2.浙江大学医学院邵逸夫医院

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指通过静脉内插管由驱动泵将病人静脉血从体内引到体外，再由氧合器将血液氧合后注回病人静脉或动脉，主要应用于循环、呼吸支持或替代体外循环3 个方面[1-2]。近年来，随着ECMO 技术的快速发展与成熟，ECMO 辅助治疗的效果越来越确切，但ECMO 治疗是一个复杂的过程，并发症发生率较高。由于病人下肢血管内置入ECMO 导管，加上ECMO逆向血流效应等因素，导致下肢供血障碍、回流不畅，引发下肢缺血，严重者可出现筋膜间隔综合征，甚至发黑、坏死[3]。研究显示，动脉-静脉体外膜肺氧合（arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）相关下肢缺血并发症发生率为20%以上，且多为重度[4-5]。清单最早用于航空业，近年来在医疗行业被广泛应用，它将护理程序化，由点及面，清晰地展示治疗过程，在降低ICU 病人病死率和并发症发生率方面取得显著效果，可保障病人的安全[6]。因此，本研究设计V-A ECMO 病人下肢缺血护理清单，应用于杭州某三级甲等医院重症监护病房（intensive care unit，ICU），取得一定效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2020 年6 月行V-A ECMO治疗的96例病人作为研究对象。纳入标准：严重心源性休克病人，符合V-A ECMO 建立标准；呼吸心搏骤停符合体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）指证者。排除标准：ECMO 治疗＜48 h 病人；年龄＜16 岁病人；重度颅脑损伤及肿瘤晚期病人；原有下肢血管病变或血管缺血损伤史病人。最终纳入96 例，其中男68 例，女28例；年龄（43.2±15.5）岁；原发病：急性心肌梗死心源性休克49 例，暴发性心肌炎并心源性休克29 例，急性重症胰腺炎4 例，重度肺动脉高压危象4 例，重症肺炎合并心源性休克4 例，混合性结缔组织病合并心源性休克2 例，嗜铬细胞瘤危象1 例，人工流产术后合并心搏骤停2 例，大面积肺栓塞1 例。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，每组48 例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核且研究对象及家属均知晓本研究并签订知情同意书愿意配合治疗。

1.2 研究方法 对照组采用ECMO 常规护理，观察组在ECMO 常规护理基础上采用下肢缺血护理清单，具体如下：

1.2.1 成立研究团队 由18 名医护人员组成，其中医生6 名，护士12 名，科主任、护士长分别担任组长与副组长。所有团队成员均接受ECMO 相关知识培训，如ECMO 血流动力学管理、下肢血管血流的评估、局部氧饱和度(regional tissue oxygen saturation，rStO2)监测电极片粘贴及数据解读等，培训后组织考核，通过者方可加入本研究团队。

1.2.2 设计下肢缺血护理清单 ECMO 相关下肢远端肢体缺血损伤指因置入ECMO 置管，导致下肢血流量不足或者血栓形成，造成插管血管远端肢体呈现低灌注及缺血缺氧性损害，出现皮肤温度低、颜色苍白，进而花斑、发绀、发黑甚至肢体坏死[7-11]。团队组织成员讨论制订下肢缺血表现观察指标，确定工作流程及具体操作方案。ECMO 治疗病人因病情需要大多数给予镇痛、镇静治疗，部分病人心肺复苏后存在意识障碍，故未常规选择病人主观意识较强的一些指标，如下肢疼痛感、麻木感、感觉障碍等，最终确定了腿围、rStO2、足背动脉搏动、下肢皮肤温度与颜色、双下肢彩色多普勒超声5 项客观观察指标。

1.2.3 工作清单流程 根据指标结果分为无缺血损伤表现（缺血损伤低风险）、可疑缺血损伤表现（缺血损伤中高风险）及高度缺血损伤表现（明确存在缺血损伤表现）。如有1 项或多项异常，需进行护理干预。详见表1。

表1 缺血损伤风险表

病人建立ECMO 后立即行下肢动静脉血流评估；ECMO 运行第1 小时内，15 min 评估1 次rStO2、足背动脉搏动、下肢皮肤温度、颜色等指标并记录；第2 个小时30 min 评估记录1 次，若无缺血损伤表现，以后每小时监测记录1 次；下肢动静脉血流评估及腿围每天监测1 次。下肢感觉及活动能力的评估，主要针对意识清楚或浅镇静病人，昏迷或深镇静者无须评估。上述结果均无异常时，做好ECMO 病人的常规护理：严密监测生命体征、维持血流动力学稳定、做好重要脏器功能监测与保护、做好血管活性药物用药护理、积极控制感染、做好液体容量管理、ECMO 导管护理、抗凝护理、营养支持等。若病人出现可疑缺血损伤表现则在无缺血损伤表现护理的基础上进一步优化治疗与护理干预方案。①进一步加强血流动力学管理：行ECMO治疗的危重病人存在严重的心肺功能衰竭，如暴发性心肌炎病人存在严重心肌细胞顿抑[12-13]、急性心肌梗死及心搏骤停复苏后病人心肌收缩无力等，由于ECMO 逆向血流的“对冲效应”，治疗后很多病人早期血压一般为平流血流灌注[14-15]，极易导致肢体末梢呈低灌注状态；机体合并低血压、缓慢血流、血液涡流、平流血流灌注等现象，易造成心腔内血栓形成，增加下肢缺血风险。建议医生根据病人病情决定是否需要增加心肌收缩力药物或主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP）辅助。②加强下肢护理：下肢适当制动并抬高，增加血液回流，防止肢体末梢出现瘀血。同时做好下肢保暖工作，有异常及时向医生汇报。③若ECMO 建立后病人仍呈严重低灌注表现，去甲肾上腺素给药剂量＞1 μg/（kg·min），建议医生判断是否需要预防性建立股浅动脉远端灌注管，通过远端灌注管保证下肢血流供给，预防下肢缺血的发生或恶化。若监护过程中发现高度缺血损伤表现，评估下肢足背动脉搏动消失，伴肢体末端冰凉及极度苍白，甚至足趾出现发黑症状，及时向医生汇报，进行彩色多普勒超声检查，评估下肢血流情况，明确下肢缺血后，留置股浅动脉灌注管时警惕下肢缺血再灌注损伤的发生；若明确由下肢动脉血栓形成下肢缺血坏死需及时做好ECMO 下机及行动脉血栓取栓术的准备。病人ECMO 下机后进行资料收集与反馈，副组长每日进行质量专项检查，根据清单内容记录检查评估结果，向组长反馈相关情况，组长填写相应资料，资料科室归档。

1.3 评价指标 比较两组病人上机时rStO2、下肢缺血发生率、发现下肢缺血时间，访谈医护人员对应用清单的看法。采用自制问卷对ICU 医护人员进行调查，该问卷主要从清单是否满足临床需要、改善病人结局、提高病人满意度、协助护理工作4 个方面了解医护人员对清单使用的看法。选取ICU 主管护师、护师、护士、ICU 医生各1 名进行半结构访谈，鼓励受访者表达真实意见与看法。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计学分析，正态分布的定量资料比较采用t检验，非正态分布的定量资料比较采用秩和检验；定性资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人上机时rStO2、下肢缺血发生情况及发现下肢缺血时间比较（见表2）

表2 两组病人上机时rStO2、下肢缺血发生情况及缺血时间比较

2.2 两组下肢缺血程度比较 观察组下肢动脉缺血4 例，均为可疑下肢动脉缺血，其中2 例建立侧支循环，4 例病人下机后评估无肢体活动障碍。对照组下肢动脉缺血13 例，其中可疑下肢动脉缺血8 例，高度动脉缺血5 例；下肢缺血病人中7 例建立侧支循环，6 例下机后评估无肢体活动障碍。对照组建立侧支循环的7 例病人中，1 例留置股浅动脉灌注管导致左小腿以下肢体发生严重肿胀，水疱及溃烂，考虑缺血再灌注损伤，ECMO 下机后行左小腿截肢术；另外6 例病人中，2 例因ECMO 治疗后期动脉置管侧肢体动脉血栓形成引起，ECMO 下机后行股动脉切开取栓术后好转，其余4 例下机后评估无肢体活动障碍。

2.3 医护人员对清单使用的看法 访谈ICU 主管护师、护师、护士、ICU 医生各1 名，所有受访人员对V-A ECMO 病人下肢缺血护理清单是否能够提高病人结局、降低下肢缺血并发症的发生均给予了肯定，如“我以前在关注下肢缺血方面只是知晓足背动脉搏动的强和弱，皮肤温度中暖或凉，没有具体量化概念，缺少借用客观指标rStO2和具体分时段进行综合评定，也许病人已经发生中度甚至高度缺血，从而延误了有效的干预时机”“护士现在能根据观察指标进行重点汇报，对我是否需要再次行B 超探查评判有一定的指导意义”“现在有了这个表格，我可以观察护士工作是否落实到位，也可以协助指导其工作”。

3 讨论

本研究结果显示，观察组发现下肢缺血时间较对照组明显缩短。随着重症医学的发展，ECMO 治疗的适应证不断扩大，但随之而来的ECMO 治疗相关并发症给重症医学研究人员带来新的挑战。除常见的出血、感染等并发症外，下肢缺血的发生率越来越高[16]，下肢缺血会导致骨筋膜室综合征，需要筋膜切开，甚至截肢，影响病人预后和生存概率[17-18]，常规预防性放置动脉灌注导管并不适合所有病人，易造成资源浪费。早期发现下肢缺血风险，并针对风险等级制定个体化预防措施，能有效降低下肢缺血并发症。护理人员使用下肢缺血护理清单能够早期发现下肢缺血。本研究结果显示，观察组下肢缺血发现时间明显早于对照组。有研究证实，经皮氧分压监测和外周灌注指数能够预测下肢缺血程度，但在监测时间或频次上没有具体说明，缺少相应的流程[19-20]。清单并不是非常详细的操作手册，而是经过认真选择后的护理工具，护理人员通过掌握清单要点，使护理工作透明化、清晰化，鼓励护理人员接受工作中的不足或盲区，持续进行系统整改［21］。ECMO 管理烦琐、细致，有助于保障护理工作执行到位，避免发生错误，但表单只是避免遗漏、应对突发病情变化的工具，可以起到提醒作用，最终还要根据实际情况进行判断［22］。本研究应用的下肢缺血护理清单，使ICU 护士开展工作更有计划性，有利于护理人员根据病人病情进行动态评估、跟踪，并针对性地给予护理干预，不仅利于病人病情的整体观察，更促进了医护人员之间的有效沟通。

4 小结

下肢缺血护理清单的应用有助于护理人员第一时间发现病人异常情况，进而结合其他指标进行连续性监测，早期做好可疑缺血损伤表现的护理，防止肢体缺血进一步恶化，提高了病人生存质量与满意度。但因本研究为单中心研究，且样本量偏少，今后还需进一步研究，以降低V-A ECMO 病人下肢缺血损伤并发症的发生率。