英国《成人危重病后康复质量标准》解读及启示

高汝琪，甘秀妮，杨睿琦，高 燕，张传来，周建珍，佘致斌重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

随着现代医学的发展，医学研究不再局限于防病治病，逐渐转向增进健康、提高生命质量，强调预防、治疗、康复三者的结合。康复医学的介入，可以帮助重症监护病房（intensive care unit，ICU）病人在危重病后有效防治并发症，预防机体功能障碍或退化，改善病人肌肉状态，促使机体功能恢复，提高出院后的生活质量。目前，重症康复已在ICU 逐渐开展起来[1-2]，但重症康复的实施尚无统一的标准流程和工作模式[3-4]。为保证康复质量，使重症康复的开展得到标准化评价，英国国家卫生与临床优化研究所于2009 年3 月发布了《成人危重病后康复指南》。2017 年9 月，该机构在指南基础上，借鉴已发布的相关指南和标准，出版了《成人危重病后康复质量标准》（以下简称质量标准）[5]，并于每年8 月对其进行更新以确保质量。该质量标准由7 名重症领域不同专业的专家共同编写完成，主要包括4 个阶段的质量要求，即在ICU 期间、从ICU 转到普通病房、出院前和出院后2～3 个月，具体描述了每个阶段需要优先改进的要点，以期提供高质量的康复医疗服务。无论对重症康复的发展，还是对促进护理质量改进都有积极的指导意义。现对该质量标准主要内容进行解读，以期为重症病人的早期康复提供借鉴。

1 背景介绍

英国是一个以公立医疗为主、私人医疗为辅的医疗体系的国家。其中，国民保健服务（national health service，NHS）是英国的公立医疗服务体系。它是英国社会福利制度最重要的部分，也是英国人接受医疗服务最主要的渠道。NHS 通过两个层级的医疗体系为民众提供服务：①初级卫生保健体系，由全科医师(general practitioner，GP)提供门诊服务，包括常见病的治疗、健康宣传、社区医疗、家庭护理。90%的病人在初级卫生保障体系接受诊断和治疗，不需转诊到二级机构。②二级保健体系，由综合性急性病NHS 基础信托监管机构、小规模的社区医院和高度专业化的三级医院提供专科医疗服务或手术服务，有不到10%的病人转到二级医疗服务系统。英国的公立医院程序严格，有独立的专业机构针对医院的各种能力制定标准、进行考核和监督[6]。1999 年，创建了国家临床质量管理研究院，2005 年合并了卫生发展局并更名为国家健康与临床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）。2013 年，NICE 获得独立法人地位，属于非政府公共机构，主要负责根据已有证据评价新技术和新药物的临床和费用效率，为医疗、公共卫生以及社会照顾行业提供临床实践指南、绩效指标、质量标准等，并转化为全国性的指导性建议。卫生服务委员会主要负责英格兰所有的国家卫生服务机构和其他私立医院的绩效。卫生部还于2001 年9 月引进医院星级评审制度，定期对医院进行考核评级。2009年又设立了独立的医疗质量委员会(The Care Quality Commission，CQC)监管所有公立医院和非公立医院的医疗服务质量，特别是加强对医疗相关性感染的质量监督和管理[6]。NICE 与CQC 密切合作，CQC 通常将NICE 发布的质量标准作为质量监管的检查工具，以确保他们的审查和NICE 质量标准之间的一致性。

2 关于NICE 质量标准

NICE 已成为世界范围内有影响力的权威循证医学指南的制定机构，尽管不像CQC 那样直接监管医院，但它通过技术评估、指南和标准制定等方式，对促进医疗质量改进和质量监管发挥不可或缺的作用[7]。NICE 的质量标准基于NICE 发布或认可的指南，由社会保健人员、从业人员及服务用户共同参与制定，用于促进质量改进和提高医疗服务质量时需优先考虑使用的标准。它是支持政府建立NHS 和社会保障系统的核心，专注于为使用该服务的人提供最佳结局。值得注意的是，NICE 的质量标准目的是为了界定最优的质量标准，是建议性的而非强制性的，在使用时应结合临床实际和专业判断，根据现有的实际进行逐步改进。

《成人危重病后康复质量标准》是在NICE 发布的《成人危重病后康复》指南和《急性疾病的住院成人:对病情恶化的识别和反应》指南基础上，用一组较为重要且可衡量的指标综合而成，描述了在重症康复领域中为提高服务质量而应优先考虑的发展要求，该质量标准包括两个组成部分:质量声明和质量评价。其所提出的4 个质量声明都是具体、简洁且可实现的，每个质量声明只指定1 个重症康复领域中需优先考虑的高质量康复的概念，并附带质量评价的内容，通过量化的指标和满意度调查表示，以达到比较和衡量质量标准的作用，用于评价声明中康复治疗的质量。此外，该质量标准的每条声明还附有说明，说明其对医院（服务提供者）、具有重症护理和康复经验的医疗保健专业人员（实施者）、临床执业联盟（监督机构）、重症监护的成年人（使用服务的人）的职责要求。

3 质量标准的意义

3.1 促进重症康复和护理质量改进 成人危重病后康复质量标准提出了重症康复领域中需要优先考虑和实施的标准，通过质量评价的比例比较工作表现，从而确定需要改进的重点，以提高重症病人的康复质量。同时，可向医院和临床质量监督委员会提供正在实施的康复治疗信息，指出需要改善的地方并用质量标准监督康复质量的改善。此外，质量标准还可作为持续质量改进的一部分，促进重症康复和护理质量的进一步改进。

3.2 改善病人预后 康复质量标准的实施有助于缩短重症病人ICU 停留时间及住院时间，降低重返ICU率和再入院率，促进重症病人出院后的身体及认知状况的恢复，注重心理健康，帮助病人重返工作岗位，提高出院后生活质量。

4 质量标准中术语的定义

4.1 有发病风险的重症监护的成人 是指在简短的评估中确定有发生ICU 并发症风险的成年人，包括生理性和非生理性的风险因素。生理性因素：①预计重症监护住院时间较长；②明显的身体或神经损伤；③吸入氧浓度≤35%的情况下不能自主呼吸；④存在呼吸和活动障碍；⑤存在营养不良的风险、饮食方式改变、食欲减退或增加、不能进食或饮水；⑥不能独立上下床；⑦不能短距离独立活动。非生理性因素：①反复做噩梦，并试图保持清醒以避免做噩梦；②入院前或重症监护期间创伤事件存在侵入性记忆；③急性应激反应，包括ICU 中出现新的或复发的焦虑、恐慌发作、恐惧、情绪低落、愤怒或易怒等症状；④出现幻觉、妄想、过度担心或怀疑心理；⑤不愿谈论自己的病情或迅速转移话题；⑥缺乏认知能力，无法进行独立锻炼。

4.2 临床执业联盟（Clinical Commission Groups，CCGs） 是一组由全科医生组成的机构，它从符合NHS 标准和成本的服务提供商中为当地社区购买服务，这些提供商可以是NHS 的医院、社会企业、志愿者组织、私营部门等，旨在为病人提供汇集每个领域中最好的医疗服务，这意味着在决定购买服务时要了解当地的需求，并根据需求进行委托服务。同时，对医疗服务的开展过程进行全面监督，以保证提供最优的医疗服务质量。

5 质量标准的内容解读

成人危重病后康复质量标准提出了病人在ICU期间、ICU 转到普通病房、出院前及出院后2～3 个月共4 个阶段的康复质量声明和评价。

5.1 ICU 期间 声明1：康复目标。有发病风险的重症监护成人在入院后4 d 内或出院前达成康复目标，以较早完成天数为准。质量标准指出，护理人员及专业康复人员应具备评估病人的能力，对进入ICU 的病人进行全面的评估，包括各个系统的情况、活动功能及心理状态等，以确定病人的康复需求，根据病人需求和病情制定康复目标及个性化的康复方案，该方案应由一个多学科小组的成员制定和执行。在此过程中，要充分关注病人心理变化和感受，对于清醒病人，制定康复目标时应与病人进行协商，并达成一致意见，以取得其配合。当病人意识不清，不能参与康复计划制定时，可让家属或照顾者参与进来，共同制定病人的康复方案。康复目标需在入ICU 后4 d 内或出院前达成。临床评估的结果和制定的康复目标应整理和记录在病人的病例资料中，并记录病人有发病风险的时间。尽早开始进行康复治疗可以改善身体功能和心理状态，预防ICU 并发症的发生，从而改善病人的预后。康复目标可分为短期、中期和长期目标，并随着病情变化和康复情况而改变，康复方案实施过程中应进行不断审查，及时更新目标。康复目标可以是身体方面的，也可以是心理方面的，并且基于病人病情进行定期评估而得到可实现的康复目标。如ICU 病人主要有活动能力下降、虚弱、疲劳等问题，康复的总体目标是尽早地进行早期活动，短期目标是让病人能够在有支撑的情况下坐在床边，中期目标是辅助病人下床站立，长期目标是能够进行原地行走或走几步。当病人病情恢复平稳转至普通病房后，行动不便的情况也许仍会持续，但此时的康复目标会发生改变，短期目标可能是步行上厕所，而长期目标可能是在出院前能够独自上下楼梯。

5.2 ICU 转到普通病房 声明2：从ICU 转到普通病房。质量标准规定：当有发病风险的病人从ICU 转到普通病房时，应有正式的护理交接流程，护理交接时应包含个性化、结构化的康复计划。质量标准强调康复的连续性，任何中断或间断的康复都会阻碍或减缓身体功能恢复。对于在ICU 中被确定为低发病风险的病人准备出ICU 时，应重新进行简短的评估，以确定其是否存在身体及心理方面的发病风险。当被确定为有发病风险的成年人以及在危重症护理中实施个性化、结构化康复方案的病人准备出ICU 时应重新进行全面的评估。此时，应特别注意评估病人的自理能力、活动能力和沟通能力，是否存在虚弱、疲劳、疼痛、呼吸困难、吞咽困难、失禁、潜在的心理问题等表现。转出前，应告知病人康复方法相关的内容、重症监护病房与普通病房的差异（包括环境差异、人员配备和生命体征监测水平的差异等）。转出时，需要进行正式的护理交接，交接内容包括医疗诊断、治疗方案、护理总结、持续治疗的计划（包括需继续使用的药物、营养计划、感染状况等）。多学科小组成员共同参与制定和更新病人个性化、结构化的康复方案，此时应强调病人身体、心理及特殊语言沟通的需求等，以便普通病房医务人员了解病人具体的身体和心理康复需求以及正在努力实现的康复目标，从而更好地帮助病人恢复健康。

5.3 出院前 声明3：出院计划。重症监护后有发病风险的成年人在出院前会获得基于康复目标的出院计划。在病房住院期间有个性化、结构化康复计划的病人，在出院前接受身体及心理的全面评估，同时，还要评估病人活动功能对日常生活的影响。经评估后确定有持续康复需要的病人，在征得病人同意情况下，应与病人及家属/照顾者共同重新制定出院后的康复目标，并指导病人能像在医院一样完成自己的康复目标。重症病人出院到家中，病人及家属通常会因不知如何更好地照料而出现焦虑等现象。因此，考虑到病人和家庭/照顾者的需要，应向其提供个性化、针对性的出院指导，根据病人病情，提供身体恢复情况和需要持续治疗的信息，关于药物、饮食方面的指导，如何管理日常生活活动、帮助重返日常生活等指导信息。严重疾病后几个月内经常出现的心理症状，如情绪低落、焦虑、抑郁、常做噩梦等，若病人出现心理问题时，应向其提供专业心理咨询机构的联系方式。

5.4 出院后2～3 个月 声明4：重症监护出院后的随访。在ICU 停留超过4 d 且有发病风险的成年人在从ICU 出院后2～3 个月进行复查、接受随访。由于入住ICU4 d 以上且有发病风险的病人出院后康复需求会明显增加，故应在出院后2～3 个月进行1 次随访，以重新评估病人身体恢复情况和社会护理需求，了解病人是否出现了新的身体或心理问题。随访可在社区医院或之前就诊的医院由熟悉重症护理和康复护理的专业医务人员进行，他们熟悉重症监护后病人会出现的问题、了解病人的康复目标及个性化、结构化的康复计划。随访评估应包括：疾病恢复情况、护理和康复设备需求、心理状态(焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等)。根据病人的康复目标，出现恢复速度比预期慢或之前未发现和未预料到的身体/心理问题时，应将其转入康复或专业医疗机构进一步治疗。此外，一些入住ICU≤4 d 的成年病人可能也会有复查随访的需求，并且可能会在出院后3 个月后出现问题，这意味着有重症监护经历的成年病人在需要的情况下都应进行出院后的重新评估。

6 质量标准的评价指标与量化指标

每个质量声明都附有量化指标与评价指标，用于评价声明中所指康复治疗的质量。详见表1 和表2。

表1 质量标准评价指标

表2 质量标准量化指标

7 质量标准对不同层面及其人员的职责要求（见表3）

表3 质量标准对医疗机构、ICU 护士/康复专业人员、临床执业联盟、ICU 成年病人的职责要求

（续表）

8 质量标准对我国重症康复的启示

目前，医务人员逐渐认识到ICU 开展重症康复的重要性，ICU 生存病人的自理能力和生活质量越来越成为医务人员关注的重点[8]，早在20 世纪60 年代，欧美的医学专家就已经提出在心内科ICU 中开展早期康复的重要性[9]。我国在2010 年之后，外科快速康复、重症康复才逐渐走进了人们的视野[10]。有调查研究显示，ICU 病人早期康复的实施率仍不足，实施质量不理想[11]，我国ICU 病人早期康复尚处于起步阶段，对重症病人的康复还没有形成统一的规范和标准，需借鉴国外重症康复的发展机制和质量标准要求，从医疗机构层面、科室层面和ICU 护士/康复专业人员进行规范管理，进一步探索适合我国医疗现状的重症康复模式，从而促进重症病人康复的有效性和全面性。

8.1 医疗机构层面 在质量标准中，对医疗机构有相应的规范和要求以保障重症病人得到高质量的康复治疗。首先，医疗机构有相应的临床路径确保进入ICU的病人能够得到及时评估，尽早进行早期康复。因此，建议建立健全重症病人的全程康复路径，进一步对重症病人的早期康复进行规范化管理。研究表明，全程康复路径模式有利于病人的康复，对改善病人的预后和提高治疗效果尤为重要[12-13]。鉴于此，应针对重症病人的诊疗与康复特点，建立一套以循证证据为基础和临床指南为指导的标准化康复模式与康复流程。以康复路径为主线，及时评估与执行，减少康复的延迟和资源的浪费。同时，应有相应的质量监管部门对重症康复质量进行监督与管理。应设定康复质量监管部门，根据康复专业内容和工作要求制定详细、全面的质量管理标准，采用量化和数字化的考核指标，对考核结果进行前后对照，并设立一定的奖惩制度，定期审查重症康复开展情况。此外，质量标准所提出的贯穿于ICU 病人4 个阶段的康复建议，对发展ICU 病人延续性护理有很好的启示作用，关注于病人出院回家后的康复随访。由于ICU 病人的病情较重，对身体的损害和消耗大，恢复需要一个漫长的过程，出院后的康复仍值得重视。结合我国国情与医疗现状，可从医院-社区-家庭联动机制出发，建立区域化的重症病人社康中心，加强医院与社康中心的沟通与合作，了解重症知识的专业人员为ICU 出院病人提供延续治疗及用药、饮食指导、个性化的康复训练等，对家属进行健康知识及家庭康复的宣教，让病人接受全程化、高质量的康复护理服务。同时，还可以为ICU 出院病人提供专业康复帮助的专门单元，即ICU 后门诊[14]，让ICU 出院病人定期就医和康复训练，可有效解决ICU 出院病人康复问题，有利于病人身体及社会功能恢复，降低ICU 重返率和再入院率，提升病人满意度及护士专业能力。

8.2 科室层面 质量标准对ICU 和普通病房有相应的规定，对人员配置与职责分工有相应的要求。首先，质量标准强调康复的连续性，具备完整的护理交接流程。应加强重症监护病房与普通病房的沟通与联系，引入先进的护理交接工具，标化康复交接流程，及时、全面、准确地反映病人康复需求变化，明确康复目标，将病人的康复要点和康复计划贯穿于机体恢复的各个阶段，多学科团队通力合作，为病人提供一个完整的康复护理模式，保证病人康复的连续性。其次，ICU 应设置专职的康复师和ICU 联络护士，专职康复师能够通过多学科查房全面了解病人病情，可根据病情变化或恢复情况，及时调整康复计划。ICU 联络护士在病人转出前应评估转出指证、转出中进行高效、有序地协调和交接、转出后对病人进行随访，为家属、普通病房护士提供支持与指导，扮演连接ICU-病房的桥梁作用[15]。最后，普通病房护士应提高护理技术和康复意识，不仅要具备专科护理能力，还应学习重症方面常用的护理技术，如有效的排痰、各类引流管的观察与判断，及时监测ICU 转出病人病情变化等。重视病人的继续康复，根据病情恢复状况，主动为病人的后期康复提供个性化指导方案，并参与出院计划的制定，提出专科护理与康复的建设性意见。

8.3 ICU 护士/康复专业人员层面 在质量标准中，对ICU 护士/康复专业人员有相应的要求和标准。首先，应具备评估和制定康复目标的能力。通过专业的评估，及时发现有ICU 并发症风险的病人，全面掌握重症病人的评估与管理，不断更新前沿的重症康复理念，主动为病人制定康复目标并落实康复计划，提高综合素质水平。其次，需要有较强的沟通协作能力。与病人及家属进行有效的沟通，加强医师、护士、病人三者之间的沟通与宣教，为病人及家属提供支持，注重病人的心理健康，减轻病人及家属的焦虑，充分调动病人的积极性，主动参与康复护理，并且能够在病人康复计划实施过程中对相关人员进行协调，确保病人的康复有序开展。最后，还应具备重症康复专业知识，如重症病人进行早期康复的启动指证、暂停指证、适应证和禁忌证等。教育培训是提高护理人员知识水平及推广开展早期活动的一个有效途径和方法[16]。因此，可构建针对性的教育培训方案，对ICU 护士/康复师进行持续性的教育培训，不断提升重症康复实践能力。