闭合复位经皮克氏针内固定术治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床价值研究

张凤海 陈磊 刘坤

中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院骨科 信阳 464000

肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of the humerus，SFH)好发于10岁以下的儿童，多由间接暴力(铁倒伤、交通事故伤)引起，97%为伸直型骨折[1]。SFH患儿主要表现为疼痛、肘关节肿胀、伸屈活动异常、畸形等，严重者可伴有神经受损、肌肉缺血萎缩等，若治疗不当，可导致肘内翻畸形，严重影响患儿肘关节功能[2-3]。手法闭合复位和坚强固定为目前临床常用的治疗儿童SFH的手段[4]。本研究通过对我院骨科收治的85例儿童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的临床资料进行分析，以探讨闭合复位经皮克氏针内固定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-02—2021-02我院骨科收治的85例儿童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的临床资料。纳入标准：(1)均经X线等影像学检查确诊为GartlandⅡ、Ⅲ型骨折。(2)均为新鲜单侧骨折，生命体征平稳，凝血功能正常。排除标准：(1)开放性、病理性骨折。(2)合并尺桡骨骨折、骨筋膜间室综合征，以及严重神经、血管损伤。按不同固定方法分为闭合复位石膏外固定组(对照组，42例)和闭合复位经皮克氏针内固定组(观察组，43例)。2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患儿监护人知情本研究并签署同意书。

1.2方法全身麻醉下患儿仰卧于骨科牵引床上。在C型臂X线机透视下进行闭合复位(以伸直型骨折为例)：助手握住患侧前臂，于屈肘90°位实施纵向牵引，并在腋窝实施反牵引，纠正重叠、成角畸形；并根据骨折和骨折线具体位置，实施内收位或外展位牵引。术者双手握住骨折端，与骨折移位的反方向矫正成角和侧方移位。C型臂X线机透视下确认骨折对位、对线满意后实施固定。对照组：实施石膏外固定。4～6周后拆除石膏，进行康复锻炼。观察组：于外髁最高点下0.5～1.0 cm处，分别在内外侧插入2枚克氏针，深度以刚穿破对侧皮质为宜，两针交叉部位为骨折线上方。C型臂X线机透视固定效果满意，剪断克氏针，末端可留于体外，包扎针孔。石膏托固定2～3周后拆除。4～6周时根据患儿骨折愈合情况决定是否拔出克氏针。

表1 2组患儿的基线资料比较

1.3观察指标(1)住院及恢复情况：住院时间、住院费用、骨折愈合时间。(2)术后3个月时依据X线片结果测量携带角度数、肘内翻度数，以及前臂肌力、伸直受限度数、屈曲受限度数与健侧百分比。使用Flynn标准[5]评价肘关节功能。肘关节屈伸功能、携带角丢失0°～5°为优；肘关节屈伸功能、携带角丢失6°～10°为良；肘关节屈伸功能、携带角丢失11°～15°为可；肘关节屈伸功能、携带角丢失>15°为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)随访3个月期间的感染、尺神经损伤、延迟愈合、肘内翻等并发症。

2 结果

2.1住院及术后恢复情况观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，住院费用多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿住院及恢复情况比较

2.2术后3个月影像学及活动度观察组患儿的携带角度数、肘内翻度数均小于对照组，前臂肌力、伸直受限度数、屈曲受限度数与健侧百分比均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿的影像学及活动度结果比较

2.3术后3个月的肘关节功能观察组患儿的肘关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿儿肘关节功能比较[n(%)]

2.4术后3个月随访期间的并发症术后3个月随访期间，2组均未发生感染、尺神经损伤、延迟愈合、肘内翻等并发症，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

SFH是发生于肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，因肱骨干轴线与肱骨髁轴线间存在30°～50°的前倾角[1]，此处位于松质骨、皮质骨交界处，骨质菲薄，加之儿童期此处更加薄弱[6]，因此骨折发生风险较高。对于儿童GartlandⅠ型SFH，可给予单纯石膏固定治疗；而GartlandⅡ、Ⅲ型SFH的情况相对复杂，故需首先行闭合复位和固定手术。闭合复位石膏外固定术为既往常用的治疗手段，其效果确切，但需长时间固定，易出现关节僵硬、肌肉粘连挛缩等并发症，影响关节功能恢复；而且受到儿童爱活动的影响，易发生迟发性移位，引起关节功能障碍和肘内翻[7-8]。近年有学者[9]指出，闭合复位经皮克氏针内固定术治疗小儿SFH，能缩短手术及住院时间。本研究结果亦显示，观察组患儿的住院时间和骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义。表明在C型臂X线机透视下，进行闭合复位和经皮克氏针内固定治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，操作简单，复位效果准确可靠，有利于患儿术后恢复和促进骨折愈合。

本研究结果还发现，术后3个月时观察组患儿的携带角度数、肘内翻度数均小于对照组，前臂肌力、伸直受限度数、屈曲受限度数与健侧百分比均大于对照组，肘关节功能优良率高于对照组，差异均有统计学意义。提示闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，在C型臂X线机透视下进行内外侧交叉克氏针固定，具有微创、生物力学优势；术中还可根据骨折复位情况调整对位线，确保骨折复位效果和肘关节功能恢复[10-12]。另外，2组均未发生感染、尺神经损伤、延迟愈合、肘内翻等并发症，亦表明了闭合复位经皮克氏针内固定术是安全、可行的。

需注意：(1)为避免多次复位产生的骨骺或骨折端再损伤、加重周围软组织损失，以及减少肘关节僵硬、骨化性肌炎等并发症，术者需具有较高的牵引、复位水平；对于闭合复位≥3次效果不理想的患儿，应改行切开复位克氏针内固定术。(2)在进针过程中，应适当对肘关节外侧推挤加压，并调整进针方向，使其有弹性固定作用，以避免内侧嵌插发生术后肘内翻。(3)C型臂X线机透视时，需确保患儿肘关节稳定，以减少骨折端移位。(4)应保证克氏针插入位置准确。在矢状面上，针应与肱骨纵轴保持30°～40°角度。若需从肱骨内踝进针，可先用手指固定肱骨内髁和肘管，然后再进行穿针操作，以避免永久性尺神经损伤。(5)术后需结合支具外固定，以维持复位、固定效果。

综上所述，与闭合复位石膏外固定术比较，闭合复位经皮克氏针内固定术治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型SFH，虽然住院费用较高，但有利于促进患儿术后康复和改善肘关节功能。