阿比多尔抗病毒研究进展Δ

白镓玮，马承泰，魏 捷，吴 淼，杜贤进

(1.武汉大学人民医院重症医学科，武汉 430060； 2.武汉大学人民医院急诊科，武汉 430060)

截至2021年8月17日，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在全球已累计造成2.06亿人感染，超过440万人死亡[1]。COVID-19严重威胁人们的生命安全，探寻安全有效的抗病毒药迫在眉睫。阿比多尔能有效抑制严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)。同为冠状病毒β属的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)不仅与SARS-CoV有着高达79.5%的同源性，而且两者进入细胞的方式也相似[2-3]。提示阿比多尔对SARS-CoV-2可能也有抑制作用。2020年2月，李兰娟院士团队便在体外实验中证实阿比多尔对SARS-CoV-2有显著的抑制作用[4]。COVID-19暴发早期，多项专家共识、诊疗建议和工作手册等均推荐阿比多尔用于抗病毒治疗。2020年2月19日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]中增加了使用阿比多尔(成人200 mg，1日3次)治疗COVID-19的建议。为了更好地认识阿比多尔，本文对阿比多尔的抗病毒机制、抗病毒特点以及其对COVID-19的作用进行综述，以期供临床参考。

1 阿比多尔简介

阿比多尔是20世纪80年代俄罗斯研制的一种吲哚衍生物，化学名为6-溴-4-(二甲氨甲基)-5-羟基-1-甲基-2-(苯硫甲基)-1H-吲哚-3-羧酸乙酯盐酸盐-水合物，主要通过抑制病毒进入细胞、调节非特异性免疫和诱导干扰素合成发挥广谱抗病毒作用。2006年该药在我国被批准上市，用于治疗A型、B型流感病毒等引起的上呼吸道感染[6]。此外，阿比多尔对其他多种病毒也具有抑制作用，包括单纯疱疹病毒、埃博拉病毒、寨卡病毒以及丙型肝炎病毒等[6]。对于目前暴发的COVID-19，基于以往对SARS-CoV及中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)的治疗经验，自《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]起，阿比多尔便被纳入抗病毒推荐药物，且在第七版、第八版中仍推荐试用。

2 阿比多尔的药理学特性

在动物实验中，阿比多尔经灌胃给药迅速被大鼠吸收，仅5 min就可在胃、小肠、肝、脾、肺和大脑等各组织器官中检测到较高的药物浓度，其中消化器官的药物浓度较高，生殖器官的药物浓度较低[7]。一项在国内健康志愿者中开展的阿比多尔药动学研究中，受试者单次给药200、400和800 mg后，最大血浆浓度(Cmax)分别为0.70、1.24和2.16 mg/L，达峰时间(tmax)分别为为0.54、0.63和0.58 h，药时曲线下面积(AUClast)分别为3.27、5.81和12.72 mg·h/L；结果显示，AUClast和Cmax呈剂量比例，单次服用阿比多尔可导致线性血浆药动学；与单剂量阶段相比，多次给药(200 mg，1日3次，连续7 d)则表现出较低的Cmax和延长的血浆浓度曲线，Cmax平均值为0.41 mg/L，蓄积指数为1.12，药物在体内停留时间延长[8]。在阿比多尔的代谢和排泄研究中，微粒体温育实验结果表明，肝脏和肠是人体中代谢阿比多尔的主要器官，CYP3A4是参与阿比朵尔代谢的主要同工酶，而其他肝药酶和含黄素单氧酶起次要作用[9]。单次口服盐酸阿比多尔200 mg后，在血浆、尿液和粪便中共鉴定出33种阿比多尔代谢物，其中约占总剂量32.4%的阿比多尔在0～96 h内通过粪便排出，6.4%通过尿液排出[9]。阿比多尔毒性较低，小鼠单次灌胃给药的半数致死量为340 mg/kg，大鼠及豚鼠灌胃给药的最大受量大于3 000 mg/kg，动物长期毒性实验中也没有发现明显的病理改变。阿比多尔在临床应用中的主要不良反应为恶心、呕吐等胃肠道事件，尚未有重大不良反应报道。治疗剂量下，阿比多尔未发现诱变或致畸作用。

3 阿比多尔的抗病毒机制

3.1 抑制病毒进入细胞

病毒在感染初期通过膜融合与细胞内吞进入宿主细胞，阿比多尔则抑制上述2种过程，阻断病毒侵入。对于膜融合，有包膜的病毒可以与细胞膜或内体膜发生融合。研究结果表明，流感病毒与内体膜融合后进入细胞。流感病毒表面的血凝素(HA)在pH降低时会发生不可逆的构象重组，暴露融合肽，启动融合过程。阿比多尔与HA上的结合位点发生疏水性作用，发挥分子胶功能，稳定HA的结构，防止pH降低引起的HA构象重组，避免融合肽暴露，从而抑制病毒-内体膜融合[10-11]。在埃博拉病毒、拉沙病毒及寨卡病毒的抗病毒研究中，阿比多尔则抑制由病毒表面相关糖蛋白介导的病毒-细胞膜融合[12-13]。

对于细胞内吞，阿比多尔可抑制网格蛋白介导的胞吞作用(clathrinmediated endocytosis，CME)。研究发现，在丙型肝炎病毒(HCV)感染肝癌细胞模型中，经过阿比多尔处理的细胞，在胞吞HCV的过程中，网格蛋白有被小泡(clathrin-coated vesicle，CCV)生成数量显著减少及生成速度显著降低，细胞内吞明显受限。CCV的生成与发动蛋白-2密切相关，发动蛋白-2是一种三磷酸鸟苷酶，被招募到网格蛋白包被凹陷颈部，诱导膜分裂夹断网格蛋白包被凹陷，促进CCV从质膜释放。阿比多尔通过抑制发动蛋白-2来抑制CME[14]。此外，阿比多尔还干预内吞过程中涉及到的一些关键作用(如酸化作用等)，来抑制细胞内吞[15]。鉴于网格蛋白的保守性及酸化作用在不同病毒内吞过程中的共通性，形成了阿比多尔对多种病毒具有抑制作用的可能机制之一。

3.2 调节机体免疫

病毒性呼吸道感染在不同年龄段的发病率都很高，由感染引起的并发症和死亡事件通常与炎症细胞因子的过度产生有关[16]。研究结果显示，阿比多尔可降低炎症因子水平，调节机体免疫，减少感染后并发症[17]。在流感病毒感染雪貂模型中，经过阿比多尔治疗的实验组雪貂体温开始降低的时间比病毒对照组提前1 d，呼吸道炎症细胞因子，白细胞介素6、趋化因子10、单核细胞趋化因子1和肿瘤坏死因子α水平也低于对照组；雪貂肺组织病理学检查结果显示，阿比多尔可减轻病毒感染引起的肺损伤[17]。在流感诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的临床研究中，在吸入糖皮质激素抗炎治疗的同时，加用阿比多尔辅助治疗的研究组患者炎症细胞因子、白细胞计数、白细胞介素8和肿瘤坏死因子α水平仍能进一步降低，显著低于常规糖皮质激素治疗组，且能显著减轻气道阻塞，改善肺通气功能，提高临床疗效[18]。此外，阿比多尔还可以诱导内源性干扰素产生，间接发挥抗病毒作用。对鼻腔滴注阿比多尔的小鼠进行呼吸道分泌物检测，24 h便可检测到足量干扰素[19]。有研究结果显示，缺少Ⅰ型干扰素受体的小鼠感染克里米亚-刚果出血热病毒后，阿比多尔治疗无效，不会延长小鼠的存活时间[20]。干扰素是体内一种具有广谱抗病毒作用的免疫活性蛋白，阿比多尔是干扰素的高效诱导剂，这可能构成了阿比多尔对多种病毒具有抑制作用的另一机制。

4 阿比多尔的抗病毒特点

4.1 广谱抗病毒作用

阿比多尔因其特殊的抗病毒机制，可抑制体内外的多种病毒。体外细胞实验中，阿比多尔10 μg/mL便可使单纯疱疹病毒1型(HSV-1)的子代病毒产量下降10 000倍，50%最大有效浓度为2.26 μg/mL[21]。对阿比多尔添加时间做进一步分析，发现在感染后12 h加入阿比多尔，仍对病毒有抑制作用[21]。在体内，随着阿比多尔剂量的增加，HSV-1感染所致豚鼠增厚的皮肤开始变薄，皮损逐渐减轻，且高剂量阿比多尔可以使HSV-1感染引起的典型症状消失[21]。在阿比多尔对基孔肯雅病毒(CHIKV)的研究中发现，阿比多尔对Vero细胞或原代人成纤维细胞(MRC5)中的CHIKV增殖具有较强的抑制活性[半抑制浓度(IC50)<10 μg/mL]；进一步研究阿比多尔的作用机制，当CHIKV病毒E2包膜蛋白中的单个氨基酸发生取代(G407R)时，病毒突变体能适应在阿比多尔30 μg/mL存在下在MRC5细胞中生长[22]。在一组呼吸道病毒体外培养实验中，涉及柯萨奇病毒B3(CVB3)、人鼻病毒14型(HRV14)、呼吸道合胞病毒(RSV)、A型流感病毒(H1N1)和7型腺病毒(ADV-7)，结果显示，阿比多尔对包膜和非包膜的RNA病毒(H1N1、RSV、HRV14和CVB3)均有显著抑制作用，IC50为2.7～13.8 μg/mL，且对包膜病毒的抑制作用强于非包膜病毒；相比RNA病毒，阿比多尔对DNA病毒ADV-7也表现出抗病毒活性[23]。尽管阿比多尔具有广谱抗病毒活性，但目前在我国仅被批准用于治疗和预防由A型、B型流感病毒或其他人类致病性呼吸道病毒引起的上呼吸道感染，其他抗病毒临床应用有待更多的临床研究证实。

4.2 抗流感病毒

除接种疫苗外，抗流感病毒药的使用是防治流感的另一个重要策略。阿比多尔在我国上市至今，用于抗流感已有15年，恶心、呕吐等胃肠道事件是其主要不良反应，具有较好的安全性和有效性。在《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》[24]中，阿比多尔作为唯一的HA抑制剂发挥抗病毒功效，推荐成人用法为1次200 mg，1日3次，疗程5 d。发病48 h内应用阿比多尔可缩短住院时间，降低死亡率及减少并发症，发病时间>48 h的重症患者依然可以从使用阿比多尔中获益，但是我国临床应用数据有限，需密切观察其疗效和不良反应。一项关于阿比多尔治疗安全性和有效性的研究，纳入了359例流感或急性上呼吸道感染患者，随机予以阿比多尔(治疗组)和安慰剂治疗，结果显示，治疗组的流感症状较轻且持续时间更短[包括发热持续时间(P=0.023)、肌肉疼痛时间(P=0.037)和虚弱时间(P=0.008)]，同时治疗组的不良反应事件发生情况与安慰剂组相近[25]。在抗流感效果方面，阿比多尔与奥司他韦相当，在奥司他韦与阿比多尔治疗100例流感患者的临床观察中，使用阿比多尔的50例患者与使用奥司他韦的50例患者在第1日、第3日与第7日的临床疗效确切，差异无统计学意义(P>0.05)[26]。

关于儿童用药，2020年中国医院协会、国家儿童医学中心(北京)等制定的《抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南》[27]中提出，阿比多尔治疗儿童流感的安全性和有效性缺乏多中心研究证实，试用时可参考俄罗斯的推荐治疗方案调整单次剂量。在俄罗斯，阿比多尔治疗儿童流感的用法如下：2～6岁患儿1次50 mg，>6～12岁患儿1次100 mg，>12岁患儿1次200 mg，1日4次，疗程5 d；流感季预防剂量同治疗剂量，连续服用3周[28]。广东省某医院对72例流感患儿(2～12岁)的回顾性研究结果显示，口服阿比多尔(2～6岁：1次50 mg，1日3次；>6～12岁：1次100 mg，1日3次；疗程5 d)的治疗有效率比口服利巴韦林(10～15 mg/(kg·d)，1日1次，疗程5 d)高9%，不良反应发生率低11%，差异均具有统计学意义(P<0.05)[29]。阿比多尔治疗儿童流感能显著缩短病程，减少患儿不适，且不良反应少，值得在临床上推广使用。

4.3 抗SARS-CoV-2

虽然阿比多尔在体外实验中能有效抑制SARS-CoV-2[30]，但在临床试验中，阿比多尔的疗效却不尽相同。

在改善患者临床结局方面，阿比多尔单药和联合用药均有不错的疗效，可显著降低患者入院后的病毒载量，缩短SARS-CoV-2核酸转阴时间。有研究在50例COVID-19患者中进行了阿比多尔与洛匹那韦/利托那韦抗病毒疗效评估，单用阿比多尔(1次200 mg，1日3次)的患者在入院后第14日未检测到病毒载量，但仍有44.1%单用洛匹那韦/利托那韦(1次400/100 mg，1日2次)的患者检测出病毒载量，差异显著[31]。对于联合治疗，阿比多尔+洛匹那韦/利托那韦联合治疗组第7日、第14日SARS-CoV-2核酸转阴患者数显著多于单用洛匹那韦/利托那韦组，且第7日胸部CT检查也明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)[32]。李兰娟院士经研究发现，阿比多尔+洛匹那韦/利托那韦+重组干扰素α-2b三联用药方案的SARS-CoV-2核酸转阴时间较洛匹那韦/利托那韦+重组干扰素α-2b二联用药方案缩短(t=6.159，P<0.01)，住院时间也缩短(P<0.05)，差异有统计学意义；且三联用药方案应用越早，SARS-CoV-2核酸转阴时间越短[33]。同时，阿比多尔还可以与清热解毒类中药联合应用，以提高治疗效果。阿比多尔联合莲花清温胶囊治疗COVID-19患者的疗效优于单用阿比多尔，联合组的68例患者入院后第7日的血清淀粉样蛋白和C反应蛋白水平均较低，从入院到SARS-CoV-2核酸检测首次阴性结果的中位时间也缩短，差异有统计学意义(P<0.05)[34]。一项关于阿比多尔治疗COVID-19的有效性和安全性的系统评价，涉及809例COVID-19患者，其中阿比多尔组479例，均采用阿比多尔治疗(0.15～1.2 g/d，疗程5～21 d)，对照组330例，采用其他抗病毒药或未使用抗病毒药，Meta分析结果显示，阿比多尔组患者SARS-CoV-2核酸转阴率(71.7%)高于对照组(58.8%)，差异有统计学意义(P=0.04)，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(16.9%比19.2%，P=0.44)，提示阿比多尔可有效提高SARS-CoV-2核酸转阴率，治疗COVID-19具有安全性[35]。

虽然上述研究结果均表明阿比多尔能有效改善COVID-19患者的预后，但也有研究结果显示，阿比多尔对危重症COVID-19患者无效。一项阿比多尔影响COVID-19患者预后的研究纳入了252例患者，结果显示，在中度和重度患者中阿比多尔组的临床改善率显著高于非阿比多尔组(中度：95.6%比66.6%，P=0.000 7；重度：81.7%比53.8%，P=0.020 7)；然而在危重症患者中，阿比多尔组与非阿比多尔组临床改善率的差异无统计学意义(P=0.537 1)；危重症患者的炎症因子、超敏C反应蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体、白细胞介素6和白细胞介素10水平在治疗期间依然升高[36]。同时有研究指出，与支持治疗相比，阿比多尔单一疗法在改善轻/中度COVID-19患者的临床结局中收效一般[37]。

关于阿比多尔的给药时间，多项研究结果证实，在病情早期使用，患者受益最明显[33，38]。关于用药疗程，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》中提出，疗程不超过10 d，需长时间用药时，应当警惕因超疗程而出现的潜在药品不良反应，充分评估患者的获益及风险，及时调整用药方案。

5 小结与展望

阿比多尔作为非核苷类抗病毒药，通过抑制病毒进入细胞、调节非特异性免疫、诱导干扰素生成而发挥广谱抗病毒作用。在COVID-19暴发之前，阿比多尔主要用于治疗和预防A型、B型流感病毒或其他人类致病性呼吸道病毒引起的上呼吸道感染，且治疗效果明确，不良反应发生率低。COVID-19暴发以后，阿比多尔被试用于COVID-19的治疗，单用或与其他抗病毒药(包括部分清热解毒类中药)联合应用都取得了较好的疗效。但目前关于阿比多尔治疗COVID-19的研究结论尚不一致，其中部分研究结果表明阿比多尔对COVID-19患者没有益处，但其样本量低，证据不足。更多的数据研究以及临床专家结合其临床治疗经验支持使用阿比多尔[39]。阿比多尔对于COVID-19患者是一种潜在有效的抗病毒药，但还需更多的临床研究进一步证实。