针灸结合作业疗法治疗肩手综合征临床研究*

曲彦平

济源市中医院，河南 济源 459000

肩手综合征属于脑卒中患者的常见并发症，主要是患者中风后1～3个月出现[1]。肩手综合征主要表现为患侧肩、腕、指、手疼痛，活动受限，上肢水肿，肩关节脱位等临床综合征，随着病情加重，患者甚至会出现关节僵直、肌肉萎缩等症状，严重影响其生活质量[2]。对肩手综合征予以早期干预，对促进脑卒中患者机体功能康复具有重要意义。目前，临床针对该并发症尚无确切的特效方法，主要给予肩吊带、按摩、良肢位摆放、康复疗法等，但不能获得确切疗效[3-4]。为探寻更有效的干预手段，本研究对患者予以针灸结合作业疗法干预，以求进一步提升疗效及患者生活质量，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月济源市中医院治疗的肩手综合征患者100例，随机分为对照组和研究组，每组50例。对照组中，男29例，女21例；年龄56～78(67.8±2.7)岁。研究组中，男31例，女20例；年龄53～76(67.3±2.4)岁。两组患者一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属同意参加本研究，同时签署知情同意书，本研究已获取本院伦理委员会的审批。

1.2 诊断标准完善CT、MRI等检查，结合临床症状(手现疼痛、浮肿、肩疼痛、肩手运动机能受限)，参照《康复医学》中相关标准，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》，确诊肩手综合征[5-6]，均为肩手综合征I期。

1.3 病例纳入标准生命体征平稳，意识清醒；年龄≤80岁；无局部血管病，局部无外伤感染，手指屈曲受限，皮温上升；发病时间≤3个月，发生中风次数≤2次；无心、肺、肝、肾及血液循环系统功能障碍。

1.4 病例排除标准病程2个月以上者；生命体征不稳定，存在机体外伤、感染，恶性肿瘤者；患有肌肉或者关节疾病者。

1.5 治疗方法对照组给予常规康复治疗。患者良肢位摆放，患侧肩关节处于向前、向上形态，避免其下降、退缩，在康复师指导下，患者在床上进行主动、被动运动，如进行肩关节内收、前伸、外展，双手握拳交叉，双臂伸直，肘部屈伸、上举，旋转肩关节等[7-8]。每次30 min，每天3次，每周5～6次，连续治疗6周。康复治疗期间对患有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病的患者予以降血压、调血脂、保护心脏等药物干预。

研究组给予针灸结合作业疗法治疗。协助患者仰卧，尽量伸直上肢，选取患肢曲池、合谷、外关、肩髃、尺泽、肩髎等穴位施针，选长50 mm、直径 0.4 mm 的毫针消毒后对以上诸穴垂直刺入，小幅度捻转针体，以得气为准，针刺要避免损伤脉络，每次30 min，每天1次，每周5次，治疗6周。作业疗法：在软瘫期，主要进行健侧上肢带动运动，如木钉板训练、捡物、推球；在痉挛期，主要进行抑制痉挛，入滚筒训练、推巴氏球训练等，借助健侧开展双侧上肢运动，实施肩关节、腕关节、肘关节的组合性训练[9]；在恢复期，增强肩部、手部的协调力、耐力、肌力，扩大关节活动范围，可进行擦黑板、推磨砂板训练，依据上肢恢复程度扩大磨砂板的角度[10]，锻炼手部精细功能，如串珠、夹豆、拧螺丝，并训练中结合刷牙、梳头等，促使肩手协调性以及灵活性的提升。每次40 min，每天1次，每周5次，持续治疗6周[11]。

1.6 疗效判定标准运用肩手综合征评估量表评估两组患者临床疗效。显效：肩手活动可至正常范围，肩部、手部关节无水肿、无疼痛，肌肉无萎缩，无明显的活动受限；有效：肩部、手部疼痛、水肿症状基本消失，关节轻微活动受限，手部肌肉萎缩不明显；无效：疼痛、关节水肿等症状以及体征均未见改善，关节活动功能受限，肌肉出现严重萎缩、水肿。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.7 观察指标运用SF-36生活质量量表评估两组患者生活质量，包括生理职能、躯体疼痛总体健康、活力等共8个维度，每项满分是100分，评分越高代表生活质量越好。

观察两组患者日常生活能力、运动功能及评分及肩关节活动评分。运动功能以Fugl-Meyer运动功能评估量表(fugl-meyer assessment scale，FMA)评估，量表有50条目，每条0～2分，共0～100分，得分越高运动功能越强。<33分为严重障碍；33～43分为明显障碍；44～54分为中度障碍；55～64分为轻度障碍；>64分为无运动障碍。肩关节活动范围评分：0分：肩关节持续疼痛，且活动能力丧失；1分：肩关节活动范围不足正常范围1/2，且伴随疼痛；2分：肩关节活动范围在正常活动范围的1/2以上，活动时伴疼痛；3分：肩关节活动自如且无疼痛。日常生活能力通过改良Barthel指数评估，内容包括洗漱、穿衣、饮食等10项，每项10分，满分100分，得分越高患者日常生活能力越强。

观察两组患者肩部疼痛度变化情况，在肩部外展、屈曲、内旋、外旋时通过疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评价患者疼痛度，将标记刻度的纸条让患者自行标记，共0～10分，代表无痛至最痛。

通过《中药新药临床研究指导原则》中相关标准对患者各项体征指标进行中医证候评分，每项计0～4分，得分越高表示证候越重。

2 结果

2.1 两组肩手综合征患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组肩手综合征患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组肩手综合征患者治疗前后生活质量评分比较具体结果见表2。

表2 两组肩手综合征患者治疗前后生活质量评分比较 分)

2.3 两组肩手综合征患者治疗前后FMA评分、改良Barthel指数及肩关节活动评分比较具体结果见表3。

表3 两组肩手综合征患者治疗前后FMA评分、改良Barthel指数及肩关节活动评分比较 分)

2.4 两组肩手综合征患者治疗前后肩部疼痛评分比较具体结果见表4。

表4 两组肩手综合征患者治疗前后肩部疼痛评分比较 分)

2.5 两组肩手综合征患者治疗前后中医证候评分比较具体结果见表5。

表5 两组肩手综合征患者治疗前后中医证候评分比较 分)

3 讨论

肩手综合征也被称作交感神经营养不良，其发病机制主要是发生急性脑血管病后，对血运中枢造成了影响，使患肢交感神经兴奋性提高，血管发生痉挛，导致局部营养障碍[12]。患者会表现出肩肘疼痛、关节水肿等症状。目前，西医主要通过药物或康复训练进行治疗，但收效欠佳，可能是病变部位为肢体远端，常规药物不能直达病灶，不能发挥理想的疗效[13-14]。

肩手综合征归属于中医学“风瘫”“痹证”等范畴，其病机是中风后血瘀，经脉受阻，气血虚，气血运行不畅，筋肌失荣，湿寒邪气入侵关节，导致肩、手、肘、腕疼痛水肿[15-16]。针灸能激活阳明经穴，活血行气、疏通脉络，促进毛细血管扩张，提升局部营养供应水平，改善患肢活动受限、疼痛、水肿，提升局部血液循环水平，从而提高血运，使组织重新生长，病情改善[1]。作业活动是作业疗法的主要核心，其活动都具有目标性。作业疗法主要强调对患者的感觉及运动功能的训练，并使患者社会、心理、日常生活的能力得到康复，从而提升其生活质量[17]。

针灸能有效刺激患肢穴位，实现通络益气、活血舒筋的作用，改善疼痛、麻痹症状，提升治疗效果[18]。同时，作业疗法将作业或者运动当作干预手段，刺激残疾的肢体，实现最大限度的改善，提升患者自理、工作、生活等能力，提高其生活质量。两种方法结合能显著提高疗效，改善患者生活质量[19]。

本研究结果表明，无论是采用常规康复治疗，还是针灸结合作业疗法治疗，肩手综合征患者的日常生活能力、运动功能及肩关节活动情况都能得到改善，疾病症状得到明显缓解，与常规康复治疗比较，针灸结合作业疗法的疗效更加明显。分析原因可能是针灸治疗通过借助不同针刺手法，可分别或者同时兴奋各种传入纤维，参与至针感的传导，以外周感觉传入模式对神经环路兴奋性进行调整，刺激神经侧支长芽，使新突触长出，实现大脑皮层功能重组，使运动模式恢复，针灸讲究辨证取穴，从整体对人体机能进行调节[20-21]。在结合作业疗法后，进一步促进患者日常生活及运动能力的提升，刺激受损的肩手功能，使其恢复。训练中通过应用辅助器具进行训练，能有效避免患肢出现废用性改变，并避免出现并发症，刺激受损的神经使其再生[22-23]。同时，通过作业疗法的主动、被动活动，可有效扩大或者维持上肢关节的活动度，刺激上肢机能及伸肌的活动性，加速静脉血液回流。此外，作业疗法能锻炼刺激到肩胛带的肌肉，使肌肉稳定性提升，进而强化肌肉在肩关节的附着力，缓解症状[24]。

综上所述，对肩手综合征患者施以针灸结合作业疗法干预，可提高疗效，改善患者生活质量、运动功能、日常生活能力及肩部活动能力，还可减轻疼痛，降低中医证候评分。