朱氏头皮针结合体针治疗缺血性脑卒中后假性球麻痹临床观察

张茜茜 袁帅帅 王珊 李曼莉 唐友斌

摘要：目的 观察朱氏头皮针结合体针配合现代康复训练对缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍的临床效果。方法 将60例假性球麻痹吞咽异常的患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组选用朱氏头针结合体针配合康复锻炼，对照组则采用体针及康复训练，分别在治疗前后进行洼田饮水试验（WST）评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分评价患者的吞咽能力，用改良的Barthel指数（MBI）评分评价患者基本的日常生活能力，比较临床疗效。结果 2组患者WST评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分、MBI评分相比治疗前均有较大改善（P<0.01），且观察组改善程度显著优于对照组（P<0.01）;观察组总有效率93.10%明显优于对照组72.41%（P<0.05）。结论 采用朱氏头皮针结合体针配合现代康复训练能较明显的提高缺血性卒中后假性球麻痹吞咽能力的恢复。

關键词：朱氏头皮针;缺血性脑卒中;吞咽功能障碍;现代康复;临床观察

中图分类号：R743.9   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2022）05-0053-05

Clinical Observation of Zhus Scalp Acupuncture Combined with Body Acupuncturein the Treatment of Pseudobulbar Palsy after Ischemic Stroke

ZHANG Qian-qian1， YUAN Shuai-shuai1， WANG Shan1， LI Man-li1， TANG You-bin2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230000， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230000， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture coordinating modern rehabilitation training on dysphagia caused by ischemic stroke and pseudobulbar palsy. Methods： 60 patients with pseudobulbar paralysis dysphagia were randomly divided into an observation group and a control group， 30 cases each group. The observation group was treated with Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture and rehabilitation exercise while the control group was treated with body acupuncture and rehabilitation training. Before and after treatment， the Kubota Water Test （WST） score and the Fujishima Ichiro Swallowing Evaluation Scale were used to evaluate the patients swallowing ability. The modified Barthel index （MBI） score was used to evaluate the basic activities of daily living in patients， and their clinical effects were compared. Results： Compared with those of the pre-treatment， the WST score， Fujishima Ichiro Swallowing Evaluation Scale score and MBI score of the two groups were significantly improved （P<0.01）， and the improvement degree of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.01）. The total effective rate of the observation group was 93.10%， significantly higher than that （72.41%） of the control group （P<0.05）. Conclusion： Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture coodinating modern rehabilitation training can significantly improve the recovery of swallowing ability in pseudobulbar palsy after ischemic stroke.

【Key words】Zhus Scalp Acupuncture; Ischemic Stroke; Swallowing Dysfunction; Modern Rehabilitation; Clinical Observation

缺血性脑卒中是因脑的血液循环异常，缺氧、缺血所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，而出现相应神经系统功能缺损[1]。是脑卒中最常出现的类型，约占70%～80%[2]。据报道，我国缺血性卒中后第一年的复发率为17.7%[3]，所致的假性球麻痹患者是由于脑卒中后上运动神经元损伤所致，发病率较高，可达30%～50%[4]，临床症状主要表现在饮水、吞咽、发音的异常[5]。 其吞咽困难是假性球麻痹主要症状之一，约有50%的脑卒中患者存在吞咽困难[6]。由于吞咽功能异常，残存于口腔中的口水、痰液、食物难以下咽，呛入气管、肺内，导致吸入性肺炎。约5.6%患者合并肺炎，误吸是主要原因[7]。因此，本研究采用朱氏头针结合体针配合康复治疗缺血性脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共招募符合诊断标准的患者60例，病源来自2019年9月—2020年9月在安徽省中医院针灸康复二科就诊并明确诊断为缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍的住院患者。计算机产生随机数字并自制信封隐藏治疗方案，患者及其家属签署知情同意书后，按病例入组顺序将60例受试者随机分为观察组与常规对照组（各30例）。治疗过程中观察组剔除1例（因不配合治疗），对照组剔除1例（因住址变更脱落）。实际统计有效病例为58例，其中观察组29例、对照组29例。2组受试者在性别构成、年龄、病程等方面经统计学处理后比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 （1）纳入受试者均符合脑卒中中、西医疾病诊断标准[8-9]。（2）符合缺血性脑卒中CT或核MRI成像诊断。（3）符合假性球麻痹吞咽功能障碍诊断[10]。（4）入组前初筛洼田饮水测试（WST 2级或以上）。（5）发病时间≤6个月;⑤18≤年龄≤75岁。

1.3 排除标准 （1）其他因素引起的吞咽功能障碍（如食管病变、肿瘤等）。（2）存在较严重的认知缺陷或其不能积极配合的治疗者。（3）患有临床上或功能上不能控制的血液学、免疫学、肾脏、心脏、肝脏、癌病或任何其他可能状况。（4）孕妇及哺乳期妇女。（5）违反诊断标准的任意一条，立即排除。

1.4 剔除与脱落标准 （1）不符合纳入标准被误入的病例。（2）依从性差，中途提出退出，或合并使用除本方案之外的治疗方法;或中途更换其他治疗方法。（3）研究期间出现严重不良反应或并发症。

1.5 治疗方法 2组均依照中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）治疗方案，包括抗凝、控压、降糖、调脂、抗感染、营养神经等治疗[11]。

1.5.1 对照组 予以体针及康复治疗，方案如下：穴位用廉泉、夹廉泉（廉泉左、右各旁开1寸）、风池。操作方法：受试者坐位或者仰卧位，局部常规消毒，风池针尖朝向喉结，进针深度2寸，施以小幅度高频率捻转补法，每穴l min;取廉泉、夹廉泉排刺针尖指向舌根，进针1.5～2寸，施以提插泻法，每穴1 min。疗程：以上穴位留针30 min，每周6次，連续治疗4周。

康复训练：口腔感觉锻炼：（1）冷刺激：用自制冰棉棒，分别进行前、后腭弓、软腭、咽喉部、舌后壁等部位刺激，每个部位刺激时间持续5-10s，后嘱患者做空吞咽动作。（2）操作师进行位于舌腭弓与翼突下颌帆的凹陷部位的K点处进行刺激。口腔运动训练：（1）舌肌的训练：让受试者做舌水平、前伸、后缩、侧方及抬举舌背等指令动作，辅以压舌板予抗阻力。（2）Masako训练：又称舌制动吞咽，嘱受试者将舌尖稍后方部分的舌体固定于牙齿之间，如受试者无法完成此动作，则康复操作师予以辅助固定，让其做吞咽动作。（3）Shaker训练：又称等张吞咽训练，受试者仰卧位，保持肩背部不能脱离床面，尽可能抬头，眼睛看向足踝，重复进行多次。气道保护疗法：受试者食、中指分别放甲状软骨、环状软骨上方，嘱受试者做吞咽同时舌体顶住上腭，屏吸，保持2～3 s。

疗程：每天1次，上述方法各训练10 min，每周6次，连续4周。

1.5.2 观察组 在对照组方法上加用朱氏头皮针，方案如下[12]：取穴标准参考《朱氏头皮针医学实践丛书-基础学分册》，取“头面”治疗区，定位：神庭为中心，前、后各延长0.5寸，向左、右各旁开至眉冲穴，督脉与膀胱经线上。“枕区”治疗区定位：以枕骨粗隆顶端为中心，左、右、上、下各旁开0.5寸处，脑户与风府穴之间，当督脉与膀胱经线上。针具用0.25 mm×40 mm毫针，与头皮呈15°进针，三针分别沿着督脉、左右膀胱经排刺快速刺向头皮层，再使针缓慢进入帽状腱膜下层约0.5～1寸，待其感到针下有吸针感时，再向外提针一分，最后将针插入原位，反复数次，每组运针1～2 min，整个治疗过程中运针2～4次。留针30 min，每周6次，治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 洼田饮水试验（WST）嘱咐患者坐位，饮温水30 mL，并记录受试者全部喝完所需要的时间及喝水过程中发生噎呛的次数进行评分。在5s内全部喝完，没有噎呛（1级：计1分），5s内两次以上饮完，无噎呛（2级：计2分），5s内可一次性喝完，但有噎呛（3级：计3分），5s内分两次以上喝掉，同时伴有噎呛（4级：计4分），10s内无法将水喝完，噎呛发生多次（5级：计5分）。

1.6.2 藤岛一郎吞咽评价量表 用以评价患者的吞咽能力，根据患者摄食情况，症状由轻到重进行记分（1～10分），吞咽障碍症状越轻，分值越低，症状越重，分值越高。

1.6.3 Barthel指数（MBI）总分100分，包含洗澡、饮食等10个方面，≤60分表示生活基本可以自理，轻度功能障碍;部分生活需要帮助，中度功能障碍（41～60分）;重度功能障碍（≤40分），大部分生活活动需要帮助。

1.7 疗效标准 以洼田饮水测试（WST）评分作为疗效评价标准。痊愈：WST测试评分1级，吞咽困难症状基本消失;显效：WST提高≥2级;有效：WST提高1级;无效：WST评分等级不变。

1.8 统计学方法 采用SPSS26.0软件进行处理，数据符合正态分布，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验或自身配对t检验;计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后洼田饮水试验（WST）评分比较 2组患者治疗后WST评分相比治疗前均有明显降低（P<0.01），且观察组下降更明显，差异具有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.2 2组治疗前后藤岛一郎吞咽评价量表评分比较 2组患者治疗后藤岛一郎吞咽评价量表评分较治疗前均有明显升高（P<0.01），且观察组升高显著，差异具有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.3 2组治疗前后MBI评分比较 2组治疗后MBI评分较治疗前均有明显升高（P<0.01）;且观察组升高明显，差异有统计学意义（P<0.01），见表5。

2.4 2组临床临床疗效比较 观察组总有效率（93.10%），对照组总有效率（72.41%），差异有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组。见表5。

3 讨论

脑卒中作为当代世界危害人类生命健康最主要的疾病之一[13]，而假性球麻痹吞咽障碍是卒中患者较常见的并发症，主要临床症状为吞咽过程不能顺利的进行，发生噎呛，常常伴有构音障碍。严重者会引起精神异常、行为遗忘障碍、失语等[14]。据报道其发生率高达37%～78%[15]。同时易导致营养不良、吸入性肺炎的发生，严重影响卒中整个治疗周期及机体功能的恢复。现代临床医学治疗本病没有形成统一的治疗方案，主要积极进行吞咽康复的训练及西医常规对症处理，比如抗凝、控压、降糖、调脂、抗感染等等，甚则采用鼻饲饮食，以此保证营养及能量的摄入。然而这些种种措施无法直接刺激相应大脑病灶，临床疗效不尽如意。因此介入祖国医学提高假性球麻痹吞咽障碍的临床疗效显得尤为迫切。

卒中后假性球麻痹吞咽障礙属祖国医学“中风”“喑痱”等范畴，病位核心在脑，再次在舌、咽喉，涉及心肝脾肾。多因气血亏损，心、肝、肾三脏失用[16]，复因恼怒、烦劳、醉饱无常或外邪侵袭等引发，导致机体阴阳失调。阴亏下，肝阳亢，阳化风，血随气升，肝阳暴涨，火痰相夹，横窜经遂，蒙蔽清窍。脑窍闭塞，神失其室，神不导气从而使口舌、咽喉部等经络气血逆乱，导致吞咽异常的发生。孙一奎在《风门· 中风》指出“由人元气素虚，腠理疏豁，卫弱失护，一遇风邪，莫之能御。”叶桂《临证指南医案· 中风》云：“……上凌咽喉……所谓下虚上实，多致巅顶之疾……此本体先虚，风阳夹痰火壅塞……”汪文绮《杂症会心录·中风》记载：“……舌不能言者，脾肾元亏，不能上达舌本也。”从大量的古文献记载中来看，中风的发生，病机虽复杂，归纳起来不外虚、风、痰、火、气、血等。病理因素乃肝风、痰火和血瘀[17]。中医学治疗本病主要采取针刺、中药或针药结合。传统针刺疗法已经过大量的临证研究，疗效确切[18]。近年来为寻求更佳的治疗方案，各个学派的医学研究者孜孜不倦，出现了多种针刺方法。比如体针、舌针、项针、眼针、头针等等，针刺部位不一，针刺手法多样。取穴多用病变局部腧穴为主，使用次数较多的穴位有廉泉、风池、金津与玉液等[19]。然本病病位核心属脑，近年来，头皮针受到医学界较多专业人士的认可，但没有形成完整的诊疗方法及操作规范，大多是一家之言。头皮针疗法又称头针疗法，主要针刺头部特定区域，以治疗全身各个系统疾病的一种微刺系统治疗方法，对卒中偏瘫及脑源性疾病往往起到立竿见影之效。朱氏头皮针是著名针灸学家朱明清教授所创立，有别于其他流派，以中医学理论为指导核心，贯穿着阴阳五行，脏腑气血及经络学说。每个治疗区既与经络有密切联系，同时又有阴阳气血的属性，以百会为中心，百会之前属阴，之后为阳;头部督脉为中线，督脉之左，为阳，主气;督脉之右，属阴，主血[20]。头为诸阳之会，任、督二脉环体一周，与脑相通，通过刺激治疗区可以维持人体的内外、左右、前后、上下的整体阴阳平衡，强化躯体与中枢的联系。本次研究取朱氏头皮针“头面”及“枕区”治疗，经络理论认为咽喉与经络的关系甚密，是经络循行的要道，咽喉与多条经络及经别有联系，而行于头部的经络是朱氏头针治疗疾病的重要理论依据[21]。朱氏头皮针对神经系统疾病的疗效显著，朱氏头针直接作用在头皮，邻近髓海，治疗区主要密集于督脉与膀胱经，督脉属肾，沿脊入脑，膀胱由巅络脑，最终作用在大脑深部，促进中枢神经的恢复。一种说法是板块效应，朱氏头针的治疗区以督脉为中线，督脉在头部沿着矢状缝循行，因此刺激督脉可以透过矢状缝，板障静脉，硬脑膜，蛛网膜，蛛网膜下腔，脑脊液，软脑膜，而直达颅底深部，影响大脑皮质等脑组织与脑细胞代谢。还有一种说法是神经、体液、激素效应，朱氏头皮针对神经体液的刺激，启动了人体的反馈调节系统，从而使机体恢复动态平衡。再者与调节激素的分泌相关，通过刺激治疗区，产生兴奋或者抑制作用，进而影响丘脑、下丘脑、垂体等内分泌系统的活动而趋向平衡。

既往研究大多根据中国针灸学会制订的《头皮针穴名国际标准化方案》标准取穴，本研究则采用朱氏头针为主治疗中风后吞咽障碍，进一步选用常用的洼田饮水试验评分分析在采用体针及康复锻炼基础上，加用头针的疗效。加强了只选取局部用穴的临床疗效。研究结果满意，2组患者治疗后洼田饮水实验（WST）评分均有明显改善;观察组治疗后WST积分相较对照组下降明显。2组患者治疗后藤岛一郎吞咽疗效评价积分、MBI评分与治疗前比均有显著改善，且观察组均优于对照组。观察组总有效率93.10%明显优于对照组72.41%（P<0.05）。综上，采用朱氏头针结合体针配合康复训练能明显改善卒中后假性球麻痹的吞咽功能的恢复，提高患者日常生活能力，增强患者信心。

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（收稿日期：2021-10-19）