运动认知功能减退综合征的研究进展

赵雅丽，李瑞方，熊丽娇，曾治平

（1.江西省赣南医学院；2.江西省赣南医学院第一附属医院全科医学科；3.国家老年疾病临床医学研究中心赣南分中心，赣州 341000）

据估计， 到2050 年， 我国老年人口将超过4亿，占总人口的30%[1]。 同时我国老年痴呆的患病人数随着社会老龄化进程迅速增长， 我国将成为全球拥有痴呆症患者数量最多的国家[2-3]，痴呆对医疗系统、社会、家庭及个人危害极大，这迫切需要我们采取相关预防性干预及治疗措施来降低痴呆的发生率， 提升患者及家属的幸福指数。 近年来，运动认知功能减退综合征(motoric cognitive risk syndrome,MCR) 作为老年痴呆高危人群的筛查工具， 是一种新提出的以步态缓慢和主观认知障碍为特征的痴呆前期综合征， 可用来预测痴呆的前期状态。Zhang 等[3]的一项横向研究发现MCR 会导致老年痴呆发病率和死亡风险增高，因此，MCR 不仅是痴呆的一个危险因素， 还可作为一种临床工具，用于筛查老年痴呆前期状态。 因其具有临床效果显著、从事人员门槛低的特点[4]，我们应该进一步去了解学习该综合征。

1 MCR 的概述

1.1 MCR 的定义 MCR 是一种在没有痴呆和运动功能障碍的老年人群中， 以步态缓慢和主观认知功能减退为特征的临床综合征[5-7]。 研究表明，痴呆发作前的临床阶段可能持续数年至数十年[5,8]，在前期阶段， 缓慢的步态速度和主观认知功能减退通常共同发生， 每一个都是痴呆强有力的独立预测因子。MCR 是一种痴呆前期综合征，结合了这两种独立的预测因子，是痴呆的早期先兆。MCR 预测痴呆的风险比单独的主观认知功能减退或步态缓慢更强[8]。

1.2 MCR 亚型 MCR 按步态速度分为四个亚型[9-10]，每个亚型有不同的危险因素，据Allali[9]教授研究，MCR 亚型与不同的认知相关，例如MCRsl 与事件性认知障碍相关，而MCRswv 与事件性记忆障碍相关。这表明不同的亚型有不同的认知障碍及危险因素，因此不同的亚型可能为我们临床痴呆的分型及有针对的预防带来新的方向，当然这还需要我们进一步细化的研究。 见表1。

表1 MCR 步态分型

2 流行病学

Verghese 教授[5,7]团体开展的一项涉及17 个国家，2 万多名年龄大于60 岁且无痴呆及残疾的群体的MCR 流行病调查研究发现，MCR 的总患病率约为9.7%。 在中国大于65 岁的老年女性MCR 的患病率约为12.6%，男性约为12.8%[3]，在我国北京三个城区的开展的一项研究显示大于55 岁的社区老年人群中MCR 患病率约为9.6%[2]。 在日本一项涉及近1 万老年人的研究队列中，MCR 的患病率为6.4%，范围从5.3%到8.9%，随着年龄增长，患病率会随之增长，但性别无明显相关[11]。 这一结论也与Mahlknecht 等[12]的研究结论一致。

3 MCR 的危险因素

3.1 总述 MCR 危险因素是根据对同年龄段和同性别的老年群体中确诊MCR 者与非MCR 者之间的危险因素研究对比 （通过95%的置信区间P＜0.05）所得。 据目前国内外对MCR 的研究汇总中，主要有以下八大方面危险因素。

3.1.1 糖尿病 在我国，随着生活方式的转变，糖尿病的患病率逐年上升[13]，糖尿病会导致认知功能损害已经得到了多项研究[14-16]的证实，Aguilar-Navarro 等[17]的研究发现糖尿病与MCR 也有关联，这与Doi 等[11]的研究结果一致，据他们猜测这种关联可能是MCR 引起脑部变化所致[17]；Meiner 等[18]的一项涉及11 个国家共16 项优秀报告的荟萃总结中指出糖尿病是几乎所有关于MCR 研究中的危险因素，在Verghese 等[4-5]关于一项共涉及17 个国家的研究中也表明糖尿病是MCR 的重要的危险因素，接下来，我们或许可以研究干预控制血糖水平对MCR 发病率和生存率的影响。

3.1.2 心血管疾病及其危险因素 （CVDRF） 在Sekhon 等[19]和Beauchet 等[20]的 研 究 中 均 表 明MCR与CVDRF 有关，而Sekhon 等[10]更指出了不管是在年轻人中还是老年人中MCR 均与CVDRF 相关。特别的是，Beauchet 等[21]还指出脑血管疾病更是与MCR 明显相关， 这提示脑血管缺血机制可能参与了MCR 的病理生理学，这为我们以后从机制中探索MCR 又开始了新的一个方向。

3.1.3 多药治疗 据爱因斯坦医学院George 等[22]的最新一项研究指示多药（5 种及以上）联合使用与MCR 的发生呈正相关， 多药联合使用对MCR的影响机制有多种因素。 据他们推测，可能是因为药物会对大脑新陈代谢或结构产生影响， 而这种影响目前仍是未知的， 药物越多， 作用机制越复杂， 包括对老年人步态和主观认知功能损害的影响。 而且还需要考虑一个可能性较小但又有关的双向因素，即患者可能因为MCR 的存在而导致某种已确定疾病， 这种疾病需要开出额外的处方药来治疗，这会导致MCR 与多药的双向促进。

3.1.4 焦虑与抑郁 最近有加拿大学者Sekhon等[23]的研究表明，MCR 与焦虑抑郁障碍(ADD)和抑郁症成正相关， 即患MCR 可导致ADD 与抑郁症患病率增加， 同时ADD 与抑郁症也会导致MCR患病率增加，并且他们发现年龄≥75 岁的MCR 患者中得ADD 和抑郁症的概率会较＜75 岁的低，考虑可能原因与年龄越大， 痴呆的患病率越高而且死亡率也相对增加有关， 也有可能是与表述能力下降有关。 其次， 在≥45 岁的各个年龄段中MCR患者得ADD 和抑郁症的风险均较无MCR 者增高。 得出该结论的可能原因如下[22]：第一，MCR、ADD 以及抑郁症可表现出相似的临床症状， 关联慢步态和认知障碍， 这可能会导致相互重叠；第二， 抑郁可能是由血管性脑疾病或神经退行性病变引起的神经认知障碍的早期表现[24]。 MCR 与抑郁相关这一结论也与Takehiko 等[11]的研究结果一致。

3.1.5 脑小血管疾病 脑大小血管疾病都和认知功能下降相关[4]，脑小血管疾病，如脑微血管出血(CMB）以及脑腔隙性梗塞，均是老年人认知能力下降的高危因素[25]，这在Wang 等[26]对印度老年人的脑血管和MCR 中的研究中得到证实，证明额叶腔隙性梗死与MCR 有关，因为它会导致步态缓慢和记忆功能损害， 这也从侧面证实了纵向随访的重要性。

3.1.6 疼痛 疼痛与慢步态[27]和认知障碍[28]有关，而MCR 主要由这两方面来定义，所以Leeuw 等[4]对疼痛与MCR 展开研究，他们指出老年人的剧烈疼痛与MCR 的发病率增加有关。 这又给我们指出了一个新的方向，是否可通过治疗疼痛来降低MCR 的发病率，这需要进一步的随访研究。

3.1.7 其他相关 MCR 还与衰弱、久坐、肥胖、缺乏锻炼和受教育水平等因素[7-8,11,29-30]相关，其中久坐、肥胖、缺乏锻炼等归类于生活方式，不良的生活方式会增加MCR 的发生率，我们可以采取有效的干预措施来降低MCR 的发生率。 而受教育水平则与认知功能相关[31]。

4 MCR 的诊断

4.1 诊断标准 MCR 的诊断需同时满足以下四个标准[7,9,32]：（1）存在缓慢步态，慢步态速度被定义为步速低于同年龄段和同性别群体平均值的1 个标准差及以上[5]；（2）存在主观认知损害，使用GDS-15 抑郁量表对标准化问题（记忆障碍项目）进行评定，评分为“是”可纳入[7,9,32]；（3）无运动障碍，可以独立完成穿衣、吃饭、进出房间、使用厕所和洗澡等日常生活的能力[33]；（4）没有痴呆[10]，根据MMSE痴呆筛查问卷来评定，纳入标准为MMSE 评分：文盲＞17 分，小学＞20 分，初中及以上＞24 分。

4．2 测评工具 MCR 的测定到目前为止，主要分为步速测定和认知功能测定[7]。

4.2.1 步速测定 步速(cm/s)测定可以有多种方案，包括GAITRite[35]、4 m 步 行实验[19]、6 m 步 行实验[3]等， 其中GAITRite 是一种嵌入了压力传感器的人行走道，走道大小为8.5 m × 0.9 m × 0.01 m（长×宽×高），记录面积为6.1 m× 0.61 m(长×宽)[9]，要求参与者在一个空旷的、敞亮的房间里，穿着舒适的鞋子，不在任何监视器之下，按照他们平常的步伐在仪器走道上行走，GAITRite 会自动记录参与者的步速、步态、支撑力、步幅长度和脚的放置角度[35]等。而在加拿大学者Sekhon 等[19]对MCR 的研究中使用的是4 m 步行实验， 嘱咐参与者使用平时步行速度完成4 m 步行测试。 参与者站在起跑线后面，让脚趾接触起跑线，听到指令后开始步行，一旦给出指令后即开始计时，直到过了终点线，停止计时（正式记录前可以允许尝试1 次）[36]。而6 m 步行实验是在有6 m 长标记的直线走廊中进行的，去除一头一尾， 去除初始加速阶段和终止减速阶段的干扰，只记录中间的4 m 的步行速度（cm/s）[3]。上述三种方案均测两次， 取其平均时间来计算步态速度。 其中慢步态速度被定义为步速低于同年龄段和同性别群体平均值的1 个标准差及以上[5]。4.2.2 认知功能测定 认知功能测定[36]可根据以下两方面来评定， 临床医师评定的临床痴呆评定量表（CDR）评分≥0.5 分(15 分) ，或老年抑郁量表评定（GDS-15）中的记忆障碍项目评分为“是”(15 分)即认为存在主观认知功能损害。

5 MCR 者患痴呆的风险评估

MCR 包括认知障碍和步速减慢， 越来越多的证据表明， 这两者症状同时出现预示着痴呆的早期迹象[4]，且Verghese 教授等人研究证实MCR 者较非MCR 者患痴呆的风险高3 倍，患血管性痴呆的风险高12 倍[4]。 且几乎所有关于MCR 的纵横研究均发现患MCR 者会比非MCR 者发生痴呆的风险高3 倍左右[14]，在欧洲，MCR 者较非MCR 者患痴呆的风险增加了2.74 （1.54～4.86）[6]， 在美国是3.27（1.55～6.90）[4]，在日本是2.49（1.52～4.10）[15]。

6 总结

综上所述，MCR 是导致认知功能下降的早期危险因素[7,17]，也是痴呆的前期状态，这表明我们可以用它来预测痴呆[7,17]，也可以通过治疗MCR 来延长这个痴呆的前期状态，进而延缓痴呆的发生，降低痴呆的发病率。除此之外，MCR 还可用来预测认知障碍[7,17]、跌倒[37]、残疾[38]和死亡[39-40]等其他一系列疾病或不良预后，MCR 在我国老年人群中非常常见，且其测评工具更简单明了，不需要复杂的影像学工具和神经生理学测定， 可在我们社区推广实行，尤为适用于我国国情下的社区工作者，如果我们能有效阻止或延缓MCR 的发生或进展的话，这将使我们的医学向前跨一大步， 是我们医学领域的一个新的里程碑。 但目前我国对MCR 的研究主要基于研究基础上开展的横断面研究，即MCR 的危险因素分析，而MCR 与痴呆、跌倒、残疾、死亡等的纵向研究中， 即患MCR 者与非MCR 者发生上述不良预后的发病率及平均年限对比分析尚未有明确报道，这需要我们长期随访跟踪研究。 总的来说， 目前我国对MCR 的研究较为缺乏，MCR 在我国各大地区人群中的发病率、危险因素、预后等仍等待我们进一步探索、研究。