某院2016—2020年鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性变迁

付明霞 彭新国 王凤霞

1 滨州市人民医院病理科 山东 滨州 256600；2 滨州医学院附属医院检验科 山东 滨州 256603

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一种定植于人体皮肤表面和呼吸道等部位的革兰阴性非发酵条件致病菌，有强大的生存和定植能力，广泛存在于如医护人员手部、呼吸机设备、病床、窗帘甚至水龙头等医院环境中，该菌可以导致如伤口感染、肺炎和败血症等多种医院感染[1]。近年来，AB的耐药性向多重耐药和泛耐药甚至全耐药发展，尤其是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)的出现，为抗感染疾病的有效治疗提出了严峻的挑战[2]，由于地域及医疗机构的不同，AB耐药性呈显著差异，为了解AB耐药现状与流行趋势 , 为临床诊疗提供依据，我们对2016年1月至2020年滨州某三甲医院临床分离的AB耐药性和临床特征进行了回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2016年1月至2020年12月，在滨州某三甲医院住院和门诊送检微生物培养标本所分离的1 365株AB为研究对象。菌株来源的标本包括痰液、血液、分泌物、脓液、尿液等，同一患者相同部位多次分离株不重复计入研究内。从实验室信息系统(labora-tory information system，LIS)提取分离菌患者相关临床资料。

1.2 细菌鉴定 AB的分离鉴定严格按《全国临床检验操作规程》进行[3]。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry(法国生物梅里埃公司)。

1.3 药敏试验 采用Kirby-Bauer纸片扩散法、VITEK-2 Com-pact(法国生物梅里埃公司)全自动细菌鉴定和药敏分析仪对细菌行药敏分析。操作方法和结果判断依据美国临床实验室标准化协会( Clinical and Laboratory Stand-ards Institute，CLSI) 当年的标准。药敏纸片由英国Oxoid公司提供。药敏质控菌株铜绿假单胞菌 ATCC27853 和大肠埃希菌ATCC25922由国家卫生健康委临床检验中心提供。

1.4 统计学方法 采用WHONET 5.6软件进行耐药率统计，定性资料组间比较和耐药率随年份变化趋势采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 AB在各临床专业中的分布 主要分布在重症医学科52.2%，其次为神经外科8.1%和呼吸内科6.8%，见表1。

2.2 AB在各临床标本类型中的分布 主要分布在痰液83.9%和肺泡灌洗液4.7%，见表2。

表1 2016—2020年鲍曼不动杆菌专业科室分布

表2 2016—2020年鲍曼不动杆菌标本分布

2.3 AB、CRAB及阴性菌的检出率 2016—2020年共分离 AB 1 365株，占5年来分离革兰阴性菌的 10.0%，占总分离菌株的6.35%，其中CRAB 817株，总体检出率为 59.8%。5年间 AB在革兰氏阴性菌的检出率2016年至2019年呈上升趋势，在2020年有所下降，5年检出率差异有统计学意义(χ2=15，P<0.05)，CRAB在AB的检出率有下降趋势，差异有统计学意义(χ2=147，P<0.05)，革兰氏阴性菌的检出率无明显变化，差异无统计学意义(χ2=3.114，P>0.05)，见图1。

图1 2016—2020年CRAB、AB和阴性菌检出率变化

2.4 AB耐药变迁情况 本研究纳入16种常用抗菌药物以监测AB的耐药变化趋势。5年间AB对除米诺环素和替加环素外的抗菌药物耐药率于2017年至最高峰然后呈下降趋势(P<0.05)，对米诺环素耐药率呈逐年上升趋势(P<0.05)，替加环素耐药率无变化(P>0.05)。5年耐药率AB除对替加环素和米诺环素低于30%外，其它药物耐药率均在30%以上，但到2020年所有抗菌药物耐药率均低于30%，见表3。

表3 2016—2020年 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药变迁

2.5 AB与CRAB耐药率 AB与CRAB除对替加环素耐药率无差异(P>0.05)外，CRAB对其它抗菌药物的耐药情况均高于AB(P<0.05)，见表4。

3 讨论

AB是广泛存在于医院内及自然界中，不易被化学消毒剂等常规消毒方法清除，成为引起院内感染最主要的不发酵糖革兰阴性杆菌之一。本研究显示AB检出菌株80%以上来源于痰液标本，与耿荣华等[4]报道感染发生部位主要位于下呼吸道的结果相似，也表明我院下呼吸道感染仍是医院感染控制工作的难点与重点。检出科室来源以重症医学科为主，占所有科室来源半数以上，重症医学科患者病情较重且长期卧床，伴有多种基础疾病且涉及较多侵入性操作，使用大量广谱抗菌药物及免疫抑制剂，患者免疫力低，AB易于入侵感染[5]，因此需加强重症医学科的医院感染防控工作。

表4 2016—2020年AB和CRAB耐药率

本研究结果显示5年间所分离AB占革兰阴性菌的10.0%，占总分离菌株的6.35%，总分离率低于全国细菌耐药监测网近5年监测报告的6.8%～7.7%[6]，近5年我院感染病例中AB在革兰氏阴性菌的检出率2016年至2019年呈上升趋势，但在2020年有所下降，差异有统计学意义。AB其中CRAB检出817株，总检出率为 59.8%，总检出率与全国细菌耐药监测网的56.0%～60%[7]相当，低于上海市三级医院细菌耐药监测的63.4%[8]，但本院CRAB检出率逐年下降至2020年的30.6%，低于全国水平，可能与地域差异和我院规范化的感染管理控制开展较好有关。

纵览AB 5年监测数据，虽然AB对大部分抗菌药物的耐率药较高，但不同年份分离AB对抗菌药物的耐药性具有一定波动，其中2017年的耐药率最高，以后逐年下降至2020年的耐药率最低。近几年AB耐药率下降趋势与国内熊丽蓉、张娜等[9-10]的报道一致，这与我院日益规范化的感染控制管理，临床合理使用抗菌药物和多学科专业技术团队协作管理模式密切相关。至2020年，我院头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、妥布霉素、复方新诺明、米诺环素和替加环素耐药率均低于30%，临床可作为抗AB的经验治疗。替加环素虽然耐药率近几年一直处于较低水平，但血药浓度较低和有可能增加死亡风险，临床疗效和风险需要进一步评估。5年间米诺环素耐药率呈上升趋势(P<0.05)，这可能与近几年针对衣原体等难以培养微生物经验预防治疗感染，临床频繁使用米诺环素增多有关，故应继续加强临床科室、感染控制、临床微生物和临床药学相关科室的密切协作，严格执行细菌耐药监测和合理使用抗菌药物等一系列措施，降低细菌和耐药风险。5年间AB与 CRAB对替加环素敏感率较高外，CRAB对其它抗菌药物的耐药情况普遍高于AB(P<0.05)，CRAB碳青霉烯类抗菌药物耐药并对其它抗菌药物完全耐药和多重耐药已被证实的产生耐药性的机制主要包括碳青霉烯酶的产生、主动外排泵过表达、外膜通透性的紊乱、药物作用位点的改变及生物膜的形成等[11-12]，但机制仍需进一步研究。

综上所述，AB在我院最常引起下呼吸道感染，5年来AB对多种抗菌药物的耐药率呈下降趋势，CRAB的检出率下降，耐药性总体控制较好。因此了解病原菌耐药谱、科室专业分布及感染部位，可以为抗菌药物科学化使用提供证据支持。感染控制管理，合理使用抗菌药物和多学科专业技术团队协作管理模式是减少医院感染和减缓耐药菌产生的有效途径。