基于田野研究的网约护士工作内容分析∗

周洁 殷立媛 魏晓凡

1.潍坊市中医院,山东 潍坊 261041;2.陆军第80集团军医院,山东 潍坊 261000

随着我国老龄化进程的加速、慢病病程的延长,患者出院回归家庭后,往往因得不到有效的护理干预而导致自理能力下降,甚至可能需要再次就诊、住院,从而导致急诊、门诊床位使用率增加‘’,进一步加重社会化住院的现状[1]。为此,2019年国家健康委员会印发«关于开展“互联网＋护理服务”试点工作的通知»[2],旨在借助移动通讯技术,打破护理服务在时间和空间上的限制,盘活护理服务资源,对解决传统卫生资源紧张状态,精准对接患者多元化健康需求发挥重要作用。但目前“互联网＋护理服务”尚处于探索阶段,各地“互联网＋护理服务”平台使用不一,网约护士承担的角色内容与工作模式也各不相同。田野研究旨在通过实地调查的方式,帮助研究者去发现研究对象本质,去提炼出更贴近对象、更符合对象实际,同时又能反映其社会文化语境和传统规定性的学理性阐释[3]。因此,研究者基于手机APP平台采用田野研究法梳理并明确区域化网约护士实际工作内容、了解其工作体验,为进一步规范网约护士的发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取潍坊市2所“互联网＋护理服务”试点医院的网约护士作为观察对象。纳入标准:通过“互联网＋护理服务”岗前培训并考核合格的网约护士;服务次数2次以上的网约护士。排除标准:尚未通过“互联网＋护理服务”岗前培训考核的网约护士。最终选取的12名网约护士均为女性,年龄31～50岁,平均年龄(36.67±5.483)岁;均为本科学历;护师2名,主管护师9名,副主任护师1名;从事临床护理工作最短8年,最长24年,平均工作年限(13.08±4.4)年。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用参与式观察和半结构式访谈的方式进行资料收集。2020年6月－2020年11月,研究者跟随研究对象进行居家服务,观察其工作内容、工作设备以及工作中遇到的困难和应对方式。研究过程中,应用“网约护士工作内容记录表”进行田野速记,并利用录音、拍照等方式增加资料信度,每名研究对象至少观察2周。

1.2.2 资料分析方法 采用现场观察和写回忆录相结合的方式,将每天收集的资料进行整理,主要包括研究对象的服装、表情、神态、语言、动作、行为,同时记录服务环境的光线、医疗设备、空间布局、气味等,保证数据客观性。使用N1－N12分别标号不同研究对象,采用Colaizzi7步分析法将访谈资料进行整理分析,最终将整理的资料返回研究对象处,保证资料的真实性。

1.2.3 质量控制 研究者首先获得了两所医院护理部的许可,并对研究对象说明了研究目的,承诺田野记录和访谈记录中隐去姓名,仅以代码表示,表明所有动作及录音仅用于学术研究。征得研究对象同意后,以观察者的身份,不对研究对象进行言语和行为上的干扰。

2 结 果

2.1 服务项目 截止到目前,A医院共接单164份,有临床护理、中医疗法、母婴护理、儿科护理、就诊陪诊5大类46项。B医院共接单359份,共有临床护理、母婴护理、儿科护理三大类24项。本研究跟随12名网约护士共接单25份,并且在实际观察中发现,多数护士会根据患者病情,提供免费的附加项目。详见表1。

表1 网约护士工作项目一览表

2.2 工作流程 本研究中两所医院工作模式均为网约护士首先根据休班自主设置接单时间,再由护理部根据服务项目统一派单。护士在接到派单任务后,按照联系确认、用物准备、整理仪表、验证身份、评估决策、实施操作、医疗废弃物管理7个环节进行。

2.2.1 联系确认 居家护理缺乏标准化病房和医疗设备、缺乏医疗团队支持,因此网约护士在接收订单后,会通过上传的就医证明和电话联系两种方式实施初步评估。就医证明主要包括有效期内的门诊记录、急诊处方、普通处方、医嘱执行单、诊断证明书、出院记录或出院证明等。电话联系主要确认患者曾就诊科室、既往基础性疾病、药品处方的来历、家庭环境(光线)是否满足治疗需要、目前自行实施的护理操作,以及叮嘱患者需要自备的用物、确认上门服务时间与详细地址。通过求证该行为意义,护士表示电话联系不仅可以与患者迅速建立信任关系,而且通过详细的评估,可以初步判断该项目是否适合居家操作。

经进一步询问,她们拒接居家服务的情况主要有以下3个方面:①患者无法提供相关治疗材料,如无处方、医嘱、治疗单、药物使用说明等;②患者用药来源不明(进口药)或药物存在质量问题,如变质、过期等;③患者医嘱单与预约服务项目不符。

2.2.2 用物准备 护士通过电话详细了解患者基本情况后,根据电话内容准备医疗包、选择交通工具。值得注意的是,两所医院护士虽都携带护士服上门,但均存在部分护士穿便装的情况,其中一名网约护士N5表示:“医院虽然要求必须穿护士服,但我们去新生儿家中测黄疸时,有些家属会认为医院穿的护士服充满细菌,所以这种情况我们一般选择穿便服。”

关于上门服务的医疗包,两所医院配置也不尽相同。其中A医院是统一配置的出诊箱,主要包括耗材包、急救药物、注射器、开口器、消毒液、口罩、手套、鞋套、手电筒、电子血压计、黄色医疗垃圾袋,另外根据患者具体情况,由护士自行添置物品。B医院护士则是将耗材包、消毒酒精、消毒棉球、注射器等放置在普通塑料袋内,只有少部分护士会另外携带急救物品。但经过观察发现,两所医院均未携带锐器盒,这可能也与服务项目有关。此外,网约护士居家服务选择的交通工具也各不相同,详见表2。

表2 两所医院用物准备一览表

2.2.3 整理仪表 到达患者家后,A医院护士在门口区域更换护士服、佩戴口罩、穿戴鞋套使用自备的消毒液消毒双手后探望患者,B医院护士则是在综合评估患者病情适合居家操作后,更换护士服,借用水龙头洗手并用消毒液消毒双手。

2.2.4 核对身份 两所医院的护士均主动出示工作证、身份证证明自己的身份,同时也请患者出示身份证件、医嘱单、以及检查医嘱处方是否正确,履行二次审核的权利。网约护士N7表示:“有些医嘱字迹比较潦草,或者开具医嘱可能存在与当前病情不符的状况,我们一定要小心谨慎,及时评估病情,查看医嘱是否正确。如果盲目执行医嘱不仅容易发生不良反应,还会承担法律责任,增加我们的护理风险。”

2.2.5 评估决策 网约护士上门服务前,首先会在科室查阅患者的住院病历,了解患者的基础性疾病。在上门服务后,再次根据患者的最新病情进展,评估患者的自身健康状况、家庭环境是否符合操作要求,确定实施操作后,填写患者评估记录表以及知情同意书。对于部分病情较重的患者,如一例PICC置管化脓渗血的患者,网约护士在查看伤口后,考虑到易发生继发性感染,跟家属做好解释工作后,建议其到医院就诊。

2.2.6 实施操作 实施操作前,护士再次核对患者的姓名、医嘱、服务项目,确认无误后严格按照无菌原则和护理规范进行护理操作。实施操作后,护士根据患者的需求,给予健康宣教或者实施附加项目。如一名脑卒中后植物人患者,护士更换留置尿管前,发现患者存在乳糜尿,跟家属做好健康宣教后,从出诊箱中取出0.9%生理盐水、10ml的注射器进行了简易版的膀胱冲洗。最后,网约护士在线填写护理记录单,方便后续查看护理记录,了解患者病情。

3 结 论

3.1 注重“互联网＋护理服务”培训同质化 本研究通过参与式观察发现,两所医院虽然服务模式相似,但实际在用物准备、服装礼仪、消毒评估、医疗废弃物管理等环节都存在不同程度的差异和问题。分析原因可能与各医院“互联网＋护理服务”岗前培训大纲、培训课程不同有关。因此建议有关部门发挥社会组织优势,围绕“搭平台、聚人才、抓培养、重质量”的发展模式,结合我国“互联网＋护理服务”实践特点,建立网约护士规范化培训体系,加强网约护士项目管理、信息规划、沟通协调、团队建设等综合能力,全面保障“互联网＋护理服务”管理标准化、服务同质化。

3.2 规范“互联网＋护理服务”诊疗行为 医疗废弃物的处置是否规范直接影响到医护人员与患者的生命健康,尤其是感染性废物的处置[4]。本研究中两所医院均未统一配置医疗废物专用垃圾桶,医疗废物很大程度由护士带回医院自行处理,但经观察发现部分护士在远离医院监管制度的情况下,医疗废弃物的管理难以保证。可以借鉴美国[5]、日本[6]、英国[7]等较为成熟的质量指标,构建一套与薪资绩效考核制度相挂钩的居家护理质量评价标准,实现对服务质量的全程监督控制,进一步规范网约护士行为。

3.3 细化“互联网＋护理服务”配套法规 网约护士表示,相较于传统医疗服务模式,居家护理面临的服务环境与服务对象更具有开放性与复杂性,陌生的居家环境与缺乏明确法律保障的现状,导致自身存在一定的心理压力。且Markkanen等学者[8]研究发现,在非医疗机构接受护理服务的患者更具有主动性和权力感,更容易发生医疗纠纷。因此为降低居家护理风险,建议卫生主管部门尽快制定并完善“互联网＋护理服务”配套的法律法规,明确实体医疗机构、互联网技术平台、护士、患者的责任划分机制,明确护患双方的权利与义务,保障网约护士能够在律法体制轨道内规范运行。

3.4 完善机构护理、社区护理、居家护理联动机制 在本研究中由于基层医院尚未开展“互联网＋护理服务”,造成网约护士需要跨区实施居家护理。因此,可以利用优质护理资源,依托互联网技术,加快区域化互联网＋护理服务建设,不断实现三级医院、二级医院、基层医院的医疗资源整合,促进机构护理、社区护理、居家护理的有效联动,保障护理服务资源的优化配置。此外,针对服务对象病程长、病种复杂,很多问题的解决都是“牵一发动全身”的难题,建立以网约护士为主导的多学科协作团队,引入医生、营养师、康复师等提供远程指导,协助解决居家服务中遇到的棘手问题,对满足患者多样化需求具有重要意义。

本研究通过田野调查了解到网约护士的居家服务存在不同程度的差异与问题,提炼出影响网约护士工作体验的责任感与获得感、困惑感与挑战感两大主题。提示“互联网＋护理服务”模式符合社会需求,但仍需加强护理服务同质化管理,建立法律法规政策保障,完善机构、社区、居家有效运行机制,不断满足群众多样化需求。