腹腔镜下行腹壁子宫悬吊术对子宫脱垂的治疗效果及预后影响

栗林霞

（安阳市妇幼保健院 妇三科，河南 安阳 455000）

子宫脱垂是妇科临床常见疾病，临床表现为阴道脱出肿物、排便、排尿困难等，严重影响患者的身心健康。手术是目前临床治疗本病的常用方法，既往的子宫切除术创伤大、并发症多，术后患者失去生育功能，患者接受度不高［1］。越来越多的学者建议应行保留子宫的手术。腹腔镜技术的发展为保留子宫的手术提供了便利，在腹腔镜引导下术野开阔、清晰，可精确完成各项手术操作。子宫骶骨岬悬吊术、腹壁子宫悬吊术均是临床常用的保留子宫的手术方式［2］。

腹腔镜子宫骶骨岬悬吊术是采用网片替代韧带和筋膜来修复盆底结构和功能，但此方法术后疼痛、网片暴露等并发症多，患者接受程度低［3］。腹壁子宫悬吊术是采用筋膜、韧带将子宫悬吊于腹壁，改变阴道和子宫轴向，避免网片引起的并发症。但此方法对子宫固定位置要求较高，过高或过低可引起尿频、下腹部牵引痛等问题［4］。本研究对比了两种保留子宫的腹腔镜手术方式对子宫脱垂的疗效及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月至2018年6月安阳市妇幼保健院妇三科收治的90例子宫脱垂患者，根据随机原则采用随机数表法分为两组。子宫骶骨岬组45例，年龄40～65岁，平均（55.26±9.14）岁；产次1～4次，平均（2.08±0.61）次；体质量指数22～25 kg·m-2，平均（23.29±1.41）kg·m-2；合并阴道壁膨出14例。腹壁组45例，年龄40～65岁，平均（55.35±9.12）岁；产次1～4次，平均（2.10±0.65）次；体质量指数22～25 kg·m-2，平均（23.27±1.47）kg·m-2；合并阴道壁膨出12例。纳入标准：（1）符合世界卫生组织提出的子宫脱垂疾病判定标准；（2）盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）为Ⅱ度及以上；（3）年龄40～65岁；（4）无激素治疗史；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能障碍、恶性肿瘤、感染性疾病、精神疾病；（2）有多次盆腹部手术史；（3）心脑血管、肝、肾等重要器官疾病；（4）无法耐受腹腔镜手术。两组子宫脱垂患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 手术方法

1.2.1子宫骶骨岬组 接受腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术，术前采用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴3 d，每日2次，每日30 min。术前1 d口服复方聚乙二醇电解质清洁肠道。行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。插导尿管，置入举宫器，置入阴道前后壁拉钩，暴露坐骨棘、骶棘韧带，采用不可吸收线缝合右侧骶棘韧带距坐骨棘1.5 cm处，同时缝合右侧骶主韧带上。于脐孔上方作一10 mm切口建立气腹，气腹压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜探查，观察有无盆腹腔病变，排除手术禁忌证。左右麦氏点处各作一5 mm切口。腹腔镜下应用强生公司网片行子宫骶骨岬悬吊术，将补片裁剪为15 cm×4 cm大小，一端裁剪为“人”字形，将不可吸收缝线一端固定于宫颈前壁，补片穿过右侧韧带无血管区置入盆腔，适当调整，将“人”字形一端缝合于宫颈后壁，另一端缝合于骶骨岬无血管区。

1.2.2腹壁组 接受腹腔镜下腹壁子宫悬吊术，术前准备及麻醉方法同子宫骶骨岬组。取膀胱截石位，举宫器托举子宫，腹腔镜下背带式缝合宫体，自宫体左侧前壁中下点处出针。于耻骨联合上方作一长约10 mm切口，自切口左侧置入穿刺器，左侧线尾自穿刺器拉出，同法处理右侧。合并阴道壁膨出者行阴道壁修补术，合并宫颈延长者行宫颈截除术。

1.2.3术后 两组术后均留置尿管24 h，行阴道壁修补术者留置时间延长至72 h。常规应用抗生素预防感染。

1.3 检测方法分别于术前、术后12个月进行妇科检查测量POP-Q各位点，Aa是指阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处；Ba是指阴道前穹窿反褶距Aa点最远处；C是指宫颈外口最远处；Ap是指阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处；Bp是指阴道后穹窿反褶距离Ap点最远处。

1.4 观察指标（1）手术相关情况。记录患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及并发症情况（网片暴露、压力性尿失禁、下腹坠痛、慢性盆腔疼痛）。（2）POP-Q位点。术后对所有患者进行1 a随访，随访截止至2019年6月30日，无失访患者，记录患者POP-Q各位点测量值。（3）生活质量评分。生活质量采用盆底功能障碍问卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）［5］进行评价，此量表包括20个问题，囊括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6）、肠道脱垂（colorectal-anal distress inventory 8，CARDI-8）及排尿相关症状（urinary distress inventory 6，UDI-6）3个方面，总分300分，分值越低，生活质量越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件处理数据。POP-Q各指示点的位置等计量指标采用均数±标准差（ˉx±s）描述，采用t检验，计数资料以频数和百分数（%）表示，组间比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间及组内手术相关情况比较腹壁组手术时间、住院时间短于子宫骶骨岬组，术中出血量少于子宫骶骨岬组（P＜0.05），但术后排气时间与子宫骶骨岬组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表1 组间及组内手术相关情况比较（ˉx±s）

2.2 组间及组内POP-Q各指示点的位置比较两组术前POP-Q各指示点的位置组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 a，两组POP-Q各指示点的位置均较术前改善，但腹壁组POP-Q各指示点的位置与子宫骶骨岬组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 组间及组内POP-Q各指示点的位置比较（ˉx±s）

2.3 组间及组内生活质量评分比较两组术前PFDI-20评分组间比较，无统计学意义（P＞0.05）。术后1 a，两组PFDI-20评分较术前下降，且腹壁组PFDI-20评分低于子宫骶骨岬组（P＜0.05）。见表3。

表3 组间及组内生活质量评分比较（ˉx±s，分）

2.4 组间并发症比较腹壁组不良反应率与子宫骶骨岬组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 组间并发症比较［n（%）］

3 讨论

子宫脱垂可引起阴道脱出肿物、排便排尿困难等症状，部分患者需要接受手术治疗，疗效欠佳者往往需要再次接受手术治疗，给患者造成巨大的身心痛苦。近年来，腹腔镜技术日益发展完善，在盆腹腔多种疾病的手术治疗中发挥着重要的作用。子宫脱垂修复术在腹腔镜辅助下操作更精细、出血量更少、创伤更小［6］。目前，临床治疗子宫脱垂首选保留子宫的术式，腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术和腹壁子宫悬吊术均比较常用，各有其优缺点［7］。腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术通过置入网片作为人工内置筋膜、韧带，以修复子宫主韧带、骶韧带，恢复盆底结构和功能。但有研究发现，该术式常见网片暴露、疼痛等并发症，在一定程度上增加患者的痛苦［8］。

传统的子宫腹壁悬吊术通过筋膜韧带将子宫悬吊于前腹壁，不需要置入网片，但其会改变子宫、阴道的正常轴向，未修复、加固缺陷组织，术后易复发［9］。有研究对传统的子宫腹壁悬吊术进行改良，采用10号丝线背带式缝合子宫，将子宫悬吊于前腹壁，操作更简单［10］，但该术式对子宫固定位置要求比较严苛，如子宫固定位置过低，膀胱不易充盈而导致尿频；如子宫固定位置过高，又会引起下腹坠胀、不适、牵引痛，术后压力性尿失禁风险高［11-12］。

本研究中采用腹腔镜下腹壁子宫悬吊术患者的手术时间、住院时间短于采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术患者，术中出血量少于采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术患者，但术后排气时间与采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术患者比较，差异无统计学意义。这一结果提示，腹腔镜下腹壁子宫悬吊术治疗子宫脱垂手术操作简便，术中损伤小，术后恢复快，但对患者肠道功能的恢复情况无明显优势。这是由于腹腔镜下腹壁子宫悬吊术不需要置入网片，缩短网片修剪、置入、固定等手术操作时间，减少对机体的损伤，术后患者恢复更快［13-14］。

本研究发现，采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术和腹腔镜下腹壁子宫悬吊术患者术前、术后1 a POP-Q各指示点的位置组间比较，差异无统计学意义。这一结果提示，两种方法对子宫脱垂的治疗效果相仿，均可有效地固定子宫体，维持其固定的位置。PFDI-20评分是评价盆底功能障碍性疾病患者生活质量的常用工具［15］。本研究发现，采用腹腔镜下腹壁子宫悬吊术治疗者术后1 a PFDI-20评分低于采用腹腔镜下行子宫骶骨岬悬吊术患者。这一结果提示，腹腔镜下腹壁子宫悬吊术治疗子宫脱垂可提高患者的生活质量，主要体现于纠正盆腔器官脱垂、改善排尿等方面。

本研究中采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术患者的网片暴露、压力性尿失禁、下腹坠痛、慢性盆腔疼痛等不良反应率在数值上低于采用腹腔镜下子宫骶骨岬悬吊术患者，但组间差异无统计学意义。这可能与本研究样本量较少有关，今后应注意积累样本进一步研究腹腔镜下腹壁子宫悬吊术治疗子宫脱垂在安全性方面是否更具优势。

综上所述，腹腔镜下行腹壁子宫悬吊术治疗子宫脱垂手术时间短，恢复快，可提高生活质量，且安全性好。