肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素

刘继光

（商丘市长征人民医院 外科，河南 商丘 476000）

肝切除术是治疗肝癌的重要方式，通过手术切除病变部位，可有效延长患者生存期，改善患者预后［1］。但肝切除术会对患者应激水平及肝功能等造成一定影响，诱发术后一系列并发症，影响患者术后康复。胸腔积液是肝切除术的并发症之一，可导致患者出现腹痛、呼吸急促、咳嗽等症状，随病情进展，可进一步诱发结核性胸膜炎、心功能不全等不良事件，对患者生命健康造成严重威胁［2］。目前对于肝切除术后胸腔积液尚无系统的防治策略，因此，分析肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素十分必要，对改善患者预后具有重要意义。鉴于此，本研究旨在分析肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经商丘市长征人民医院医学伦理委员会审批，选取2018年11月至2021年11月医院收治的170例肝癌患者。170例患者中，男132例，女38例；年龄42～68岁，平均（52.67±2.34）岁；肿瘤直径3～10 cm，平均（5.67±0.53）cm；合并糖尿病72例；术前肝功能Child-Pugh分级为A级116例，B级54例；肝癌TNM分期为Ⅰ期53例，Ⅱ期76例，Ⅲ期41例。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①肝癌符合第8版《外科学》［3］中诊断标准，且经影像学检查与病理检查确诊；②患者签署知情同意书；③具备肝切除术适应证；④认知功能正常，可配合本研究。（2）排除标准：①肝癌晚期；②合并菌血症、感染性休克；③凝血功能障碍；④既往存在腹部手术史；⑤术前行门静脉栓塞术或术中证实癌细胞转移；⑥术前肝功能或其他器官功能严重不全；⑦术后残余肝体积＜40%；⑧肝功能失代偿期或肝硬化；⑨术前存在胸腔积液。

1.3 方法

1.3.1治疗方法 所有患者均接受气管插管全麻，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取脐正中偏右部位作1 cm纵向切口，以穿刺法置入10mm戳卡，注入2 L二氧化碳气体，维持腹内压为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左肝肿瘤者，体位向右倾斜，于左锁骨中线肋下缘1～2 cm处设主操作孔；右肝肿瘤者，体位向左倾斜，于右锁骨中线肋下缘1～2 cm处设主操作孔。阻断第一肝门入肝血流，然后在肿瘤边缘3 cm处用超声刀切开膈面与脏面部分肝脏，切断较大的血管与胆管，切除肿物，然后对术区进行止血，缝合切口，放置引流管引流。术后对患者进行常规抗感染、止痛、营养支持等对症治疗。

1.3.2胸腔积液判定标准及分组方法 术后3 d，参照相关标准［4］：患者伴有体质量减轻、呼吸困难、乏力、食欲减退等临床症状；经胸部X线检查可见大量胸腔积液；胸膜穿刺组织中观察到恶性肿瘤的病理变化，或经胸腔积液细胞学检查在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞。符合上述标准即可判定为胸腔积液，将发生胸腔积液的肝癌患者纳入发生组，未发生胸腔积液的患者纳入未发生组。

1.3.3基线资料收集方法 询问并记录所有患者基线资料，设计基线资料填写表，记录本研究所需资料，内容如下。（1）一般资料：性别（男，女）、年龄（＞60岁，≤60岁）、术前肝功能Child-Pugh分级（A级，B级）、肝癌TNM分期（Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期）、合并2型糖尿病［5］（是，否）、术前肿瘤直径、手术时间、第一肝门阻断时间、术后24 h液体量、术后服用利尿剂（是，否）。（2）实验室指标：于术后3 d抽取所有患者清晨空腹外周肘静脉血10 mL，分别装于2个试管中（每支试管5 mL）；其中一支试管以2 500 r·min-1速度离心10 min，离心半径15 cm，取血清；采用溴甲酚绿法测定血清白蛋白水平，试剂盒选自辽宁迪浩生物科技有限公司；采用化学氧化法测定血清总胆红素水平，试剂盒选自重庆润康生物科技有限公司。取另一支试管，加入肝素抗凝，采用全自动血细胞分析仪（桂林市贝丛医疗科技有限公司，型号：HA-5000）测定血小板、白细胞水平。

1.3.4统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（ˉx±s）表示，用t检验；计数资料以频数和百分数（%）表示，用χ2检验，肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素采用logistic回归分析检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胸腔积液发生情况170例肝癌患者行肝切除术后，有39例发生胸腔积液，发生率为22.94%（39／170）。

2.2 发生组、未发生组患者基线资料比较发生组患者术后服用利尿剂占比低于未发生组，发生组术前肿瘤直径大于未发生组，第一肝门阻断时间长于未发生组，术后24 h液体量多于未发生组（P＜0.05）；两组性别、年龄、术前肝功能Child-Pugh分级、肝癌TNM分期、合并2型糖尿病等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生组、未发生组患者基线资料比较

2.3 肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素分析将经基线资料初步比较差异有统计学意义的术前肿瘤直径、第一肝门阻断时间、术后24 h液体量与术后服用利尿剂作为自变量并赋值（见表2），将胸腔积液发生情况作为因变量，发生赋值为1，未发生为0。经logistic回归分析，结果显示，术前肿瘤直径较大、第一肝门阻断时间较长、术后24 h液体量较多、术后未服用利尿剂是肝癌患者术后发生胸腔积液的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 肝癌患者术后发生胸腔积液影响因素的logistic分析

3 讨论

胸腔积液是肝切除术后常见的并发症，可延长患者住院时间，加重患者沮丧、焦虑等负面情绪，对患者心理与身体造成双重打击，影响患者术后身体康复［6］。本研究结果显示，170例肝癌患者行肝切除术治疗后，有39例发生胸腔积液，占比为22.94%，提示肝癌患者术后胸腔积液发生率较高。因此，积极寻找肝癌患者术后发生胸腔积液的影响因素十分必要。

本研究经logistic回归分析，结果显示，术前肿瘤直径较大、第一肝门阻断时间较长、术后24 h液体量较多、术后未服用利尿剂是肝癌患者术后发生胸腔积液的危险因素。（1）术前肿瘤直径较大，直径较大的肿瘤常伴有不同程度侵犯周围组织的情况，医生行肝切除术时，需切断肝周韧带及肝与周围组织粘连部位，而走行于其间的淋巴管也被一并切断，造成肝脏淋巴回流受阻，淋巴管阻塞，胸导管回流的淋巴液增多，导致淋巴腔压力不断升高，淋巴管破裂，而向上的淋巴管回流受阻，因此诱发胸腔积液［7］。对此，建议医生术前应充分评估患者肿瘤直径、部位、大小等信息，发现肿瘤直径过大时，及时给予患者放化疗治疗，以缩小肿瘤体积，预防患者术后发生胸腔积液。（2）第一肝门阻断时间较长，肝门阻断后再灌注阶段，来源于肠道、肝脏的大量炎症因子会导致机体处于炎症状态，且第一肝门阻断的时间越长，炎症水平越高，在炎症环境下，芽孢杆菌、李斯特菌、隐球菌等多种细菌会进入患者胸腔，诱发患者胸腔积液［8］。此外，第一肝门阻断时间延长，会加剧肝细胞缺血、缺氧症状，诱发肝细胞肿胀，导致淋巴通路减少，提高患者术后胸腔积液的发生率［9］。对此，建议医院可安排经验丰富的术者为患者进行手术，并在术中尽量缩短肝门阻断时间，降低患者感染风险，预防患者发生胸腔积液。（3）术后24 h液体量多，术后液体量过多可引起患者体内奇静脉和半奇静脉压力急剧升高，加重壁层静脉高压，导致液体漏出形成胸腔积液［10］。此外，术后24 h液体量过多还可加重患者体内水钠潴留，液体聚集于患者腹腔形成腹水，导致腹腔压力不断升高，腹水通过膈小孔或膈肌薄弱区进入胸腔，从而诱发胸腔积液［11］。对此，建议医生在术后及时指导患者口服利尿剂，以减轻患者体内水钠潴留，降低腹腔压力，预防患者发生胸腔积液。（4）术后未服用利尿剂，有研究表明，术后服用利尿剂是肝癌患者发生胸腔积液的独立保护因素［12］。利尿剂可促进患者体内排出氯化钠，降低循环负荷，并拮抗醛固酮系统，使醛固酮系统活性减弱，从而减轻患者体内水钠潴留，遏制腹腔积液形成，预防患者发生胸腔积液［13］。对此，建议患者术后应在医生指导下尽早服用利尿剂，纠正体内水钠潴留，降低术后胸腔积液发生率。

综上所述，术前肿瘤直径较大、第一肝门阻断时间较长、术后24 h液体量较多、术后未服用利尿剂是肝癌患者术后发生胸腔积液的危险因素，临床可据此提出针对性措施，以降低术后胸腔积液的发生风险，改善患者预后。