血清可溶性肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导因子与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者长期预后的关系

栗向军，张鹏远，李来华，常运光

（1.郑州颐和医院 神经外科，河南 郑州 450047；2.郑州大学第二附属医院 神经外科，河南 郑州 450014）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重的脑卒中亚型，由颅内动脉瘤自发性破裂引起，也是蛛网膜下腔出血的主要病因，多发于40～60岁的人群［1］。aSAH可导致严重的后果，包括认知衰退、脑血管痉挛和迟发性脑缺血等［2］。尽管近年来aSAH的诊断及治疗都取得了巨大进步，但对于aSAH并发症及长期预后的评估还有不足。因此，探究aSAH患者长期预后影响因素，可能有助于评估患者不良预后发生率，提高患者生存率。可溶性肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导因子（soluble tumor necrosis factor like weak inducer of apoptosis，sTWEAK）是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，可通过与Ⅰ型跨膜蛋白，即成纤维细胞生长因子诱导型14结合作用于反应性细胞，然后激活多种促炎通路，从而参与多种病理生理过程［3-4］。研究发现，入院时较高的血清sTWEAK水平与脑白质疏松症患者出血性转化的发生独立相关［5］。但目前血清sTWEAK水平与aSAH患者长期预后的关系尚不清楚。因此，本研究通过检测aSAH患者血清sTWEAK水平，分析sTWEAK与aSAH患者长期预后的关系，以期为临床预测aSAH患者长期预后情况提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年12月至2020年12月郑州颐和医院收治的170例aSAH患者，年龄40～75岁。本研究经郑州颐和医院医学伦理委员会批准后实施，且所有患者及家属签署知情同意书。（1）纳入标准：①经头颅CT证实为aSAH，并经CT血管造影或数字减影血管造影证实为单发颅内动脉瘤［6］；②发病至入院时间＜24 h；③接受手术治疗。（2）排除标准：①系统性免疫缺陷或自身免疫性疾病；②住院后动脉瘤再次破裂出血，病情危重且预计24 h内死亡；③过往有神经基础疾病史，如神经系统肿瘤、血管性疾病等；④凝血功能障碍，严重肝、肾功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1基本资料收集 收集170例aSAH患者的基本资料，包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、动脉瘤直径、动脉瘤位置、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、治疗方式、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、术前合并颅内血肿及术后并发症情况。

1.2.2血清样本采集 采集aSAH患者入院后24 h内外周静脉血5 mL，静置30 min，室温3 000 r·min-1（离心半径为10 cm），离心15 min，吸取上清液并装入EP管中，置于-80℃冰箱中保存备用。

1.2.3血清指标检测 采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清sTWEAK、神经轴突导向因子-1（neuron towards axon guidance factor-1，netrin-1）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。从-80℃冰箱中取出冻存血清样本，解冻，样品及标准品均设双孔检验，用全自动酶标仪［赛默飞世尔科技（中国）有限公司，型号：Varioskan LUX］检测吸光度值，并绘制标准曲线，计算血清sTWEAK、netrin-1、hs-CRP水平，所有操作均严格按照仪器和人ELISA sTWEAK试剂盒（上海梵态生物科技有限公司）、人ELISA netrin-1试剂盒（武汉菲恩生物科技有限公司）、人ELISA hs-CRP试剂盒（上海梵态生物科技有限公司）说明书进行。

1.2.4预后评估 术后6个月采用改良Ranking量表（modified Rankon scale，MRS）评估患者病情，Cronbach’sα信度系数为0.829，表明内部一致性极好。MRS评估标准：完全无症状为0分；有症状，但无明显功能障碍，能完成日常工作生活为1分；轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助，自己可完成日常事务为2分；中度残疾，需部分帮助，但能独立行走为3分；中重度残疾，不能独立行走，日常生活需有人帮助为4分；重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人为5分［7］。预后不良定义为MRS评分3～6分，根据评估结果将患者分为预后良好组（112例）和预后不良组（58例）。

1.2.5统计学方法 利用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料通过绘制直方图进行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差（ˉx±s）描述，行独立样本t检验；计数资料以频数和百分数（%）描述，行χ2检验。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清sTWEAK、netrin-1、hs-CRP水平对aSAH患者预后不良的预测价值，曲线下面积比较行Z检验；logsitic回归分析影响aSAH患者预后不良的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组患者基本资料比较预后良好组和预后不良组男性、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、动脉瘤位置、治疗方式占比及年龄、体质量指数、动脉瘤直径相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组患者改良Fisher分级3～4级和Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级占比高于预后良好组（P＜0.05），GCS评分低于预后良好组（P＜0.05）。见表1。

表1 预后良好组和预后不良组患者基本资料比较

2.2 预后良好组和预后不良组患者血清指标比较预后不良组患者血清sTWEAK、hs-CRP水平高于预后良好组（P＜0.05），血清netrin-1水平低于预后良好组（P＜0.05）。见表2。

表2 预后良好组和预后不良组患者血清指标比较

2.3 血清指标对aSAH 患者预后不良的预测价值血清sTWEAK水平预测aSAH患者预后不良的曲线下面积高于血清netrin-1、hs-CRP水平（Z=2.994、2.003，P=0.003、0.045）。见表3、图1。

表3 血清sTWEAK、netrin-1、hs-CRP水平对aSAH患者预后不良的预测价值

图1 ROC曲线分析血清sTWEAK、netrin-1、hs-CRP水平对aSAH患者预后不良的预测价值

2.4 logsitic回归分析影响aSAH患者预后不良的危险因素以aSAH患者预后情况为因变量（预后良好=0，预后不良=1），由于GCS评分与sTWEAK存在多重共线性，本研究以预后良好组和预后不良组比较差异有统计学意义的指标改良Fisher分级（1～2级=0，3～4级=1）、Hunt-Hess分级（Ⅰ～Ⅲ级=0，Ⅳ～Ⅴ级=1）、netrin-1（＞1.69 ng·L-1=0，≤1.69 ng·L-1=1）、hs-CRP（≤7.86 mg·L-1=0，＞7.86 mg·L-1=1）、sTWEAK（≤2 903.42 ng·L-1=0，＞2 903.42 ng·L-1=1）为自变量进行logsitic回归分析。结果显示，改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、netrin-1、hs-CRP、sTWEAK是影响aSAH患者预后不良的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 logsitic回归分析影响aSAH患者预后不良的危险因素

3 讨论

aSAH是一种严重危及生命的疾病，首次出血后的患者如未得到及时正确的治疗，3周内再次出血的发生率为40%，再出血的残死率高达80%［8］。随着社会的发展，许多国家人口老龄化问题逐渐加重，患有aSAH的老年患者数量一直在增加，但目前尚未建立起针对老年aSAH患者的治疗策略。除老年人易发aSAH外，aSAH患者还表现为意识丧失、不良结局发生率高等特点。因此，探究aSAH患者长期预后相关的影响因素，可能有助于减少aSAH患者预后不良的发生。

sTWEAK是一种内皮功能障碍标志物，可表达于单核细胞、肿瘤细胞和内皮细胞，其表达水平在过氧化损伤、血管炎症反应等病理过程中升高［9］。臧立会等［10］研究报道，急性缺血性脑卒中患者血清sTWEAK水平随颈动脉粥样硬化程度加重而升高。高水平的sTWEAK在缺血性脑卒中发病中扮演着重要角色，且与患者再灌注治疗后的复发密切相关，sTWEAK可能作为缺血性脑卒中的治疗靶点［11-12］。本研究中，预后不良组患者血清sTWEAK水平高于预 后 良 好 组，与COMERTPAY 等［11］、HERVELLA等［12］研究具有相似性，提示较高的血清sTWEAK水平与aSAH 患者的长期预后有一定关系。推测，sTWEAK与成纤维细胞生长因子诱导14结合后可诱导脑微血管内皮细胞中的炎症特征，促使血管内皮细胞的分化、增殖，在血脑屏障的破坏及新生血管管腔形成过程中发挥作用，参与动脉粥样硬化而影响患者预后。

netrin-1是一种可溶性蛋白，可通过与其受体结合在神经系统发育过程中发挥作用。研究发现，急性脑出血患者血清netrin-1水平较健康对照组低，且低水平的netrin-1与急性脑出血患者出血严重程度及90 d死亡密切相关［13］。hs-CRP作为炎症性疾病的评价指标，有研究显示其表达水平升高与aSAH患者预后不良有关，可作为预测aSAH患者预后的血清指标［14］。本研究结果显示，预后不良组患者血清netrin-1水平较预后良好组低，血清hs-CRP水平较预后良好组高，与上述研究［13-14］类似，提示检测血清netrin-1、hs-CRP水平有利于评估aSAH患者长期预后。本研究ROC 曲线分析显示，血清sTWEAK、netrin-1、hs-CRP水平均可作为预测aSAH患者预后不良的血清指标之一，但血清sTWEAK水平预测aSAH患者预后不良的曲线下面积大于血清netrin-1、hs-CRP水平，提示检测血清sTWEAK水平可能对预测aSAH患者长期预后更具有临床意义。此外，本研究还发现，改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、netrin-1、hs-CRP、sTWEAK是影响aSAH患者预后不良的危险因素，进一步提示sTWEAK与aSAH患者术后6个月预后情况有关，临床除需关注aSAH患者改良Fisher分级、Hunt-Hess分级及血清netrin-1、hs-CRP水平外，还应关注sTWEAK对长期预后的影响。

综上所述，血清sTWEAK水平升高与aSAH患者预后不良有关，对aSAH患者预后不良具有一定的预测价值，且是影响aSAH患者预后不良的危险因素。本研究也存在未对血清sTWEAK与aSAH患者生存率进行分析的不足，血清sTWEAK与aSAH患者长期预后的关系有待进一步探究。