适用于特定型号全自动凝血分析仪的中国健康成年人群凝血五项指标参考区间的研究

金佩佩，刘 禹，许冠群，濮存莹，王学锋，戴 菁∗

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海200025；2.罗氏诊断产品（上海） 有限公司医学科学事务部，上海200335）

止凝血检测被广泛用于术前、先天／获得性凝血障碍在内的多项重大疾病的筛查、诊断和评估，并在抗凝治疗的药物监测环节具有不可取代的重要地位［1–8］。 其中，凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、 活化部分凝血酶原时间（Activated Partial Thromboplastin Time， APTT）、凝血酶时间（Thrombin Time， TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen， FIB）、D⁃二聚体（D⁃Dimer， DD）是国内外临床实验室的常规检测项目， 具有重要的临床指导价值。 由于这五项指标相对应的参考区间往往受检测仪器、试剂及人口学特征的影响。 因此，适用于特定型号血凝分析仪的参考区间的建立对临床医生进行疾病的正确判断至关重要。

本研究使用罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪对300 例中国健康成年人的止凝血五项指标进行了检测并对其潜在性别相关性进行了初步研究，旨在建立适用于罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪的中国健康成人凝血五项指标参考区间，进而更加高效、准确地为我国医务工作者在临床疾病诊断及抗凝药物疗效监测等方面提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1 样本来源 选取2021年5月至2021年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院体检合格的健康成年人300 例作为研究人群，其中男性135 例，女性165例。 纳入标准：年龄18⁃50 周岁；BMI（Body Mass Index，身体质量指数）18.5 ～24.9；心脏、肝脏、肾脏和甲状腺功能表观正常；非孕期。 排除标准：高血压、糖尿病、甲状腺疾病、凝血异常和血液系统疾病；包括但不限于服用乙酰水杨酸、新型口服抗凝剂、苯丙香豆素、华法林、肝素、抗血小板药和避孕药等影响凝血项目结果的药物；有血栓栓塞性疾病或出血性疾病、心血管和脑血管疾病以及肝、肾和自身免疫疾病的个人或家族病史；最近30 天内有感染、发烧或手术史。 该项研究依据赫尔辛基宣言申请并获得了瑞金医院伦理委员会的批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 样本的采集处理 本研究采集了入选人群常规体检后的剩余血液样本，样品采用3.2%枸橼酸钠抗凝采血管进行收集，严格遵守血液与抗凝剂9 ∶1 的比例，在采集后一小时内进行样本处理，2500 g 转速下离心15 min 分离血浆。 检测过程严格按照产品说明书执行，在2 h 内完成样品检测。

1.3 仪器与试剂 本研究使用罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪及配套凝血五项（PT、APTT、TT、FIB、DD）检测试剂盒进行了各项目的检测。 试剂的使用和存储均严格按照产品说明书执行，样本检测前，使用仪器配套质控品对全部检测项目进行了校准检测和质控检测。 在确保检测结果全部通过验收标准后再进一步开展样本检测。

1.4 统计分析 我们使用Kolmogorov⁃Smirnov 方法对数据的正态性进行了检验。 当数据遵循正态分布时，使用平均值± 1.96SE 计算参考范围；对于偏态分布的数据，通过百分位数法确定参考区间。 具体而言，采用2.5 %和97.5 %分位点对PT、APTT、TT和FIB 的参考区间进行确定，而D⁃二聚体的参考区间由95 %分位点确立。 我们对该五项检测的参数及人口学特征进行了组间比较： 采用t 检验分析正态分布数据，Mann⁃Whitney U 检验非正态分布数据，分类数据由卡方检验。 当P＜0.05时认为差异具有统计学意义，P＜0.01 为具有显著统计学差异，P＜0.001 为具有极其显著统计学差异。

2 结果

本研究对入选的300 例中国健康成年人的一般人口学特征进行了统计分析（表1）。 发现在入选人群各自性别组组内：年龄无显著统计学差异而BMI 具有显著统计学差异，男性人群的BMI 较女性人群更高。

表1 入选中国健康成年人群的一般人口学特征

我们针对入选人群中不同性别组的凝血五项指标进行了分析（表2）。 除APTT 外，其余四项凝血指标在男、女之间均具有统计学差异。 其中TT、FIB 及DD 三项指标的性别差异最为显著（P＜0.001）。

表2 入选中国健康成年人群中不同性别组凝血五项指标的比较

使用罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪对入选中国健康成年人群的凝血五项指标进行检测并建立了适用于该仪器的参考区间（表3）。 由于入选男女人群在除APTT 外的其他四项指标中均存在不同显著程度的统计学差异，我们对男女人群各自的五项指标参考区间进行了区分。 总体而言，男女人群各自的凝血五项指标参考区间与整体人群的参考区间重合性较高。

表3 适用于罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪的中国健康成人凝血五项指标参考区间

3 讨 论

由于前期使用罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪进行的研究均为针对欧洲人群的统计数据，本研究针对该仪器建立了中国人群适用的凝血五项指标参考范围；同时，基于该五项指标受性别影响的潜在可能性，进一步对中国健康成年人群中各项指标的性别相关性进行了初步探讨。

3.1 本研究建立的中国健康成人止凝血五项指标参考区间与其他相关参考区间的比较 由于凝血检验指标的参考区间会较大程度地受到检测仪器、试剂及人种差异的影响，该五项参考区间的专门化建立可以为临床医生提供更为准确可靠的检测结果［17⁃19］。 虽然专家建议各实验室需要建立适合本实验室仪器设备和相关人群的本地参考区间，但调查显示在实际操作中大部分临床实验室会直接使用仪器说明书提供的（近57%）或其他研究数据（含其他实验室的标准、全国临床检验操作规程等）报道的（约23%）相关检测项目的参考区间作为本实验室的参考区间［11］。 为了探究本研究中基于人口特征及仪器特异性专门化建立凝血五项参考区间的必要性，我们将建立的参考区间与①罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪出厂提供的参考区间［15⁃16］；②一项综合分析中国多个临床实验室凝血试验检验项目数据得出的参考区间［11］进行了比对。 建立了适用于罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪符合中国健康成年人群人口学特征的五项指标参考区间。 具体而言，本研究中APTT 参考区间（27.1⁃43.4）s 较说明书参考区间（23.6⁃30.6）s 数值范围更宽，而DD 参考区间（0⁃410 μg／mL）则完全落在说明书参考区间（500 μg／mL）范围内。 鉴于本研究建立的参考区间与说明书提供的参考区间所面向入选人群间的种族差异性，我们认为上述比对结果验证了人口学特征对健康成年人群凝血五项参考区间存在的潜在影响，具体原因有待进一步发掘。

2012年的一项对全国四项常规凝血试验检验项目：PT、PT⁃NIR，APTT 和FIB 参考区间现状的调查及统计分析给出了男、女及整体中国健康人群各自的凝血项目参考区间［11］。 该研究涵盖了不同试剂和仪器等影响因素，但当时并没有罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪的相关分析数据。 横向比对后发现，本研究获得的六组PT⁃INR 和FIB 参考区间（特定参数的三组区间基于男女人群及整体人群建立）均完全与文献报道区间存在重合，三组APTT 参考区间与报道区间存在较大重合，而三组PT 参考区间与报道区间不重合且数值偏低。 综上所述，考虑到不同测试仪器及试剂的影响，临床实验室应当建立适用于特定全自动凝血分析仪的凝血项目参考区间。 总而言之，上述比较结果进一步阐明了基于我国成年健康人群特征和特定凝血分析仪建立止凝血五项指标参考区间的必要性。

3.2 中国健康成年人群凝血五项参数潜在性别相关性的初步探究 本研究中PT（PT⁃INR）、TT、FIB、DD在男女两组入选人群之间具有不同显著程度的统计学差异，而APTT 在两组间无统计学差异。 其中，男性人群PT 及PT⁃INR 项目的参数均高于女性群体且这一差异具有统计学意义（P＜0.05）；女性群体较男性群体拥有更高的TT、FIB 及DD，且这些参数在两组间的差异符合极其显著统计学差异的判断标准（P＜0.001）。 基于上述发现及文献中对男女人群凝血参数存在差异性的报道［10⁃12］［16］， 我们认为有必要对中国健康成年人群凝血五项指标的性别相关性进行分析讨论。

2013年Sivrikaya A 等对PT、PT⁃INR 及APTT 凝血指标进行了性别相关性的研究［12］。 该研究基于欧洲人群开展并具体指出在15⁃50 周岁无肝脏疾病且不进行抗凝药治疗的男性人群中PT 及PT⁃INR 两项血浆浓度的中值（IQR）均显著高于女性人群的数值，且这两项参数在男女人群中存在统计学差异；虽然APTT 在男女人群间不具备统计学差异，但该项参数在男性人群中的中值（IQR）数值高于女性人群。 由于在本研究中也观察到了类似的差异，我们认为前期研究所揭示的PT、PT⁃INR 及APTT 三项指标的性别相关性差异可能同样存在于中国健康成年人群中。本研究还在入选女性人群中观测到了较男性人群更高并在两组人群间存在极其显著统计学差异（P＜0.001）的两项参数： FIB 及DD，这一发现与文献中基于其他国家及地区人口学特征研究得出的结论相一致：①FIB 在女性健康成年人群中的均值（SD）显著高于健康成人男性人群（P＜0.01）［20］；②2017年，一项涉及多达10808 名美国人口的临床研究表明，女性人群（21⁃93 周岁）DD 的均值（SD）和中值（IQR）均显著高于男性人群（P＜0.01），研究者通过对基因测序数据的分析进一步验证了DD 的性别相关性：具有性别特异性的F3 基因位点可能是引起DD 在女性人群中具有较高水平的重要原因［21］。 由于目前针对TT 受性别影响的研究鲜少报道，我们难以直接对本研究观测到的TT 性别相关性进行外部验证。 一项针对大量德国成年人群凝血五项参数进行数据挖掘的研究表明，TT 在该入选人群中的性别相关性小［10］，据此我们猜测在中国人群中TT 受性别的影响可能较欧洲人群更大，并因此导致了本研究中TT 在入选男女人群间极其显著统计学差异的产生。 综上所述，PT（PT⁃INR）、FIB 及DD 凝血项目在中国健康成人中的性别相关性及在男女人群组内的统计学显著程度均与文献报道的欧洲人群结果相匹配，而TT 的结果却不相匹配。我们推测本研究中TT 在女性群体中较男性群体的显著较高均值（SD）和中值（IQR）可能与我国的人口群体特征相关，这一推测还有待进一步的临床研究进行验证。

总而言之，与前期主要基于欧美人群的研究相类似，中国健康成年人群的凝血五项中的PT（PT⁃NIR）、FIB、DD 存在性别相关性而APTT 不存在；不同于前期研究，TT 在本研究体现出了显著性别相关性（P＜0.001），该相关性可能与我国人口特征相关。 局限于本次研究的样本数量， 我们认为上述相关性还需要基于更大的检测样本加以确认。

需要强调的是，虽然上述性别相关性可能造成了本研究中男女人群间多项指数的统计学差异，然而本研究依据性别划分的各项参考区间与整体人群区间存在较大重合，因此，我们认为在使用罗氏Cobas t 711 全自动凝血分析仪测量中国健康成年人群凝血五项指标时无需分别建立男女人群各自的参考区间。

3.3 研究局限性及展望 研究表明，在中国成年健康人群中除性别外的其他因素，如年龄、民族、居住地海拔等也可能导致凝血项目参考区间的波动［23⁃25］。本研究为单中心研究且入选人群局限于在该中心进行体检的健康成人，因此尚不足以完整体现上述其他因素对凝血五项参考区间的影响。 同时，本研究建立的参考区间无法适用于新生儿、儿童、孕妇等特殊人群，而建立适用于特殊人群的止凝血五项参考区同样是一大临床需求［26⁃29］。 因此，在后续的研究中我们计划选择中国孕妇这一特殊人群，使用罗氏Cobas t 711全自动凝血分析仪对凝血参数在不同妊娠期的变化情况进行研究并建立相匹配的凝血参考区间。