氨甲环酸不同给药方式对功能性内镜鼻窦手术的影响研究

乔欣伟 孙立保 王涵东

功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS）是治疗慢性鼻窦炎的常见手术，其能够最大程度地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜及结构，创造良好的鼻窦引流和通气条件，促进鼻腔组织结构的恢复[1-2]。目前，FESS术中出血仍然是手术及麻醉医生需要解决的一项难题，虽然手术过程中出血量不多，但可能会造成术野模糊，延长手术时间，甚至导致手术失败[3]。目前临床有不同方法来降低FESS术中出血对术野的影响，如使用局部血管收缩剂、透热疗法、β受体阻滞剂及抬高头部等，但大多有一定不良反应，其中局部血管收缩剂有全身吸收的风险，透热疗法有局部组织损伤风险，许多药物还会诱发低血压，另外抬高头部获得的术野也并不十分理想[4-5]。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，有口服、局部、静脉等给药方式，多用于各类骨外科手术的围术期预防出血及止血中，效果满意[6-8]。目前，将氨甲环酸应用于耳鼻喉科手术的报道不多。基于此，本研究旨在探讨氨甲环酸不同给药方式对FESS的影响，以期为今后临床实践提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月至2021年7月南京市浦口区中医院（40例）与南京大学医学院附属鼓楼医院（120例）拟行FESS治疗的慢性鼻窦炎患者160例。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级 1～2级；（2）年龄≥18 岁且＜60岁；（3）符合慢性鼻窦炎手术指征[9]，拟在全身麻醉下手术；（4）不对本研究使用的任何药物过敏；（5）既往无鼻窦手术史。排除标准：（1）合并巨球蛋白血症、红细胞增多症、肺心病等血栓形成风险增加的潜在疾病；（2）凝血功能障碍者；（3）合并未经控制的高血压；（4）合并心脑血管病、终末期肾病、肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及恶性肿瘤等严重疾病；（5）使用钙通道阻滞剂、抗凝剂、地高辛、阿司匹林和β受体阻滞剂的患者以及其他可能干扰研究方案的药物；（6）贫血患者。采用随机数字表法将患者分为静脉注射组、局部用药组、静脉注射+局部用药组、空白对照组，各40例。术中分别采用氨甲环酸不同给药方式预防出血、止血，4组患者性别、年龄、BMI、鼻内镜评分系统Lund-McKay评分以及Lund-Kenndy评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经南京市浦口区中医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 方法 4组患者均于术前5天开始遵医嘱口服醋酸泼尼松龙片（山东新华制药公司，规格5 mg/片，批号：37020648），20～40 mg/d，以改善机体炎症状态。

1.2.1 氨甲环酸不同给药方式 静脉注射组：于麻醉诱导后10 min内使用注射器将10 mg/kg氨甲环酸（浙江金华康恩贝生物公司，规格0.5 g/剂，批号：20031171）+0.9%氯化钠注射液共20 ml缓慢静脉注射，持续30 min，手术冲洗液为0.9%氯化钠注射液。局部用药组：缓慢静脉注射20 ml 0.9%氯化钠注射液，持续30 min，手术冲洗液采用2 g氨甲环酸+400 ml 0.9%氯化钠注射液，若冲洗液不足则使用0.9%氯化钠注射液冲洗。静脉注射+局部用药组：使用注射器将10 mg/kg氨甲环酸+0.9%氯化钠注射液共20 ml缓慢静脉注射，持续30 min，手术冲洗液与局部用药组一致。空白对照组：缓慢静脉注射20 ml 0.9%氯化钠注射液，持续30 min，手术冲洗液亦为0.9%氯化钠注射液。

1.2.2 麻醉和手术方式 患者术前15 min，给予0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业，规格：10 mg/剂，批号：10980025）、50 mg雷尼替丁（大连天宇制药公司，规格：50 mg/剂，批号：20050579）以及 10 mg 地塞米松（马鞍山丰原制药公司，规格：5 mg/剂，批号：20051748）静脉注射，并实施同一全身麻醉方案：1 mg/kg芬太尼（江苏恩华药业公司，规格：0.5 mg/剂，批号：20113509）、2～2.5 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业公司，规格：0.2 g/剂，批号：20030115）用于麻醉诱导，0.5 mg/kg阿曲库铵（杭州澳亚生物，规格：10 mg/剂，批号：20213438）用于促进气管插管，采用阿曲库铵（每20 min 0.1 mg/kg）+吸入1%～1.5%异氟醚维持麻醉。使用0.5 μg/kg芬太尼维持术中平均动脉压为60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果术中芬太尼达到最大剂量（5 μg/kg）出血仍未控制，而且术野受到干扰，则给予500 μg/kg艾司洛尔（广州万正药业公司，规格：0.2 g/剂，批号：20055991）负荷剂量，之后给予100～300 μg/（kg·min）静脉输注。另外，术中失血量按照1∶3的比例采用晶体液进行补偿。

所有患者均严格遵循相关指南[9]采用30°反向特伦德伦伯格卧位进行手术，手术进路为Messerklinger术式，于鼻腔钩突前下缘处做弧形切口并缓慢剥离，开放筛泡后对各病变窦口行鼻窦开放术，将病变组织彻底清除（尽可能保护正常黏膜），确保引流畅通，并根据情况使用肾上腺素，术后用油纱条和明胶海绵填塞术腔，给予局部穿刺点止血。

1.3 观察指标 （1）患者术中不同时点[麻醉诱导前（T0）、诱导后即刻（T1）、诱导后 15 min（T2）、诱导后30 min（T3）、诱导后 1 h（T4）以及手术完成时（T5）]的平均动脉压和心率；（2）术中芬太尼、艾司洛尔使用情况；（3）手术耗时情况，包括手术时间（患者进入手术室至手术完成的时间）及复苏时间（停止使用麻醉药物后至睁眼并听懂口头指令的时间）；（4）术野出血情况：手术结束后，立即采用Boezaarts术野评分向手术医生了解FESS术野出血情况，其中无出血为0分，出血极少且无需吸引清除为1分，少量出血且需偶尔吸引清除为2分，出血较多且需频繁吸引清除为3分，出血多且停止吸引后血液立即覆盖术野为4分，出血速度大于吸引速度且严重妨碍术野为5分[10]；（5）术前及术后 6 h 的 Hb、红细胞比容（hematocrit，HCT）、PT 及 APTT；（6）术后24 h内的鼻出血、恶心、呕吐及静脉血栓栓塞症等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者手术不同时点平均动脉压、心率比较4组患者手术不同时点平均动脉压、心率比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 2、3。

表2 4组患者手术不同时点平均动脉压比较（mmHg）

2.2 4组患者术中芬太尼、艾司洛尔使用情况及手术时间、复苏时间、术野评分比较 4组患者术中均未使用艾司洛尔。静脉注射+局部用药组患者术中芬太尼用量明显少于静脉注射组、局部用药组及空白对照组，静脉注射组与局部用药组明显少于空白对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。静脉注射+局部用药组手术时间明显短于空白对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。静脉注射+局部用药组复苏时间明显短于静脉注射组、局部用药组及空白对照组，静脉注射组与局部用药组明显短于空白对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。静脉注射+局部用药组术野评分明显低于静脉注射组、局部用药组及空白对照组，静脉注射组与局部用药组明显低于空白对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表3 4组患者手术不同时点心率比较（次/min）

表4 4组患者术中芬太尼使用情况及手术时间、复苏时间、术野评分比较

2.3 4组患者术前、术后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比较 4组患者术前、术后6 h的Hb、HCT、PT、APTT水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 4组患者术前、术后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比较

2.4 4组患者术后不良反应发生情况比较 静脉注射组患者术后24 h出现恶心2例，局部用药组出现恶心1例、呕吐1例，静脉注射+局部用药组出现恶心1例，空白对照组出现鼻出血1例、恶心2例，4组患者均无严重不良反应发生。

3 讨论

出血是FESS术中常见的问题，其会导致外科医生的术野缩小，增加对周围重要组织损坏的风险，严重时还会影响手术顺利进行[11]。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，其对降低围术期出血量具有重要价值，而且经济实惠、稳定性好、易于储存[12]。有国外研究表明，氨甲环酸在鼻腔手术中应用可减少鼻腔手术失血量，提高术野质量[13]，但目前国内相关研究较少。

氨甲环酸给药方式主要有口服给药、静脉注射给药与局部给药等[14]。Kang等[15]发现，与安慰剂对比，局部应用氨甲环酸可以减少FESS手术过程中的出血量，提高手术的整体质量。Ghorbani等[4]学者采用氨甲环酸静脉注射的方式，发现与FESS术前口服可乐定对术野清晰度及手术医生满意度的影响一致。唐淼等[16]研究发现，口服与局部应用氨甲环酸的止血效果并无差异。但目前静脉注射+局部用药联合应用于FESS是否优于其他给药方式仍未获得充分证实。本研究发现，氨甲环酸静脉注射+局部用药组术中芬太尼用量少于局部用药组、静脉注射组及空白对照组，而且FESS术野质量也明显优于其他3组，与林俊安等[14]在股骨转子间骨折手术中的应用效果一致，提示全身联合局部用药的效果更好。分析可能为两者联用后不但有助于减少FESS的静脉出血，还有助于改善手术局部渗血，充分发挥了两种给药方式的协同作用，进而改善术野质量；同时术中芬太尼用量减少的原因可能也与术野质量改善有关，因为清晰的术野是确保手术顺利进行的前提，术野质量越佳越有助于缩短手术时间，避免了术中过长时间控制性降压，芬太尼用量也相对来说更小；而且氨甲环酸静脉给药后消除半衰期约为2 h[17]，因为FESS手术时间较短，麻醉诱导后给予持续30 min静脉缓慢注射，药效已足够覆盖整个手术操作过程。另外，本研究还发现氨甲环酸静脉注射+局部用药组的手术时间及术后复苏时间比其他组更短，可能与术野更加清晰方便医生操作、术中芬太尼总用量减少等原因有关。

氨甲环酸围术期的最佳用药剂量问题，目前临床中仍然存在较大争议。一项针对两种不同剂量的氨甲环酸对FESS手术期间出血量和手术视野影响的研究发现，接受较大剂量（15 mg/kg）患者的出血量明显少于较小剂量（5 mg/kg）患者，并且接受较大剂量患者手术视野较佳[18]。但很多研究推荐采用10 mg/kg的低负荷剂量，不但能够确保血液保护效果，而且不良反应更少，不同给药方式均未出现血流动力学不稳定、术后恶心、呕吐及凝血功能异常等问题，安全性最好[19-20]。本研究FESS术中选择经静脉单剂量10 mg/kg给药，而局部途径选择固定剂量2 g，不同给药方式对术中不同时点平均动脉压及心率的影响不明显，而且术后均无严重不良反应发生，进一步证实了用药剂量及用药方式的安全性。

另外，考虑到氨甲环酸的抗纤溶特性，特别是在本研究静脉和局部联合给药的情况下，选择客观指标监测静脉血栓栓塞风险十分必要。本研究检测了FESS术前及术后 6 h 的 Hb、HCT、PT、APTT 水平。Hb 和HCT水平可用于反映术中出血量和术后脱水等情况，PT与APTT可用于反映术后凝血功能变化，4个指标均对评估静脉血栓栓塞风险具有重要意义[21]。林俊安等[14]针对股骨转子间骨折研究发现，氨甲环酸全身与局部联合用药组术后Hb及HCT显著高于单纯静脉注射给药组。本研究结果并未发现不同给药方式组患者FESS术后6 h的Hb、HCT、PT以及APTT水平存在统计学差异，但也进一步证实了联合用药并未增加静脉血栓栓塞风险。

本研究也存在的一定的局限性。（1）术野评分为术后医生对术中出血的整体评价，可能术中每隔30 min的动态评估会更加精准，但这样一来可能也会影响外科医生的手术操作；（2）随机分组后样本量偏少，虽然随机对照样本量计算时考虑到了这个问题，但结果仍需加大样本量进一步证实；（3）未将失血量作为观察指标进行比较，因为仅为粗略估计，而且影响因素较多（如鼻窦炎严重程度、手术持续时间及使用挥发性麻醉剂等）。

综上所述，氨甲环酸静脉注射联合局部用药有助于减少FESS术中芬太尼用量，改善手术视野，患者术后恢复时间短，安全性高。