血清新喋呤、VEGF-B与新诊断2型糖尿病患者周围神经病变的相关性研究

侯丽萍,谷 巍,周立新,张雪坤

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neurophathy,DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，其患病率高达50%[1]。研究显示[2]，超过10%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者在确诊糖尿病时同时患有DPN。DPN对患者全身神经系统可造成损害，临床多表现为远端对称性多发性周围神经病变，严重的可能会发生截肢、无痛性心肌梗死等[3]。DPN在早期阶段由于没有症状，诊断很困难，一旦出现症状，几乎没有有效的治疗策略。因此，单纯的临床评估不足以诊断DPN，因此，早期发现和诊断极其重要。DPN发病机制目前尚不明确，研究表明[4]，其发病机理与炎症/免疫过程有关。新蝶呤是一种吡嗪并嘧啶化合物，其在T细胞或巨噬细胞刺激下会升高，与活性氧、氮和氯物质的相互作用增强巨噬细胞毒性。研究证实[5]，新蝶呤是T2DM患者缺血性心脏病的新型独立预测因子，但其与DPN的相关性临床尚不清楚。血管内皮生长因子B（vascular endothelial growth factor B,VEGF-B）是VEGF家族的重要成员，研究发现[6-7]，VEGF-B在调节脂质和葡萄糖代谢方面起着重要作用，但其与糖尿病患者周围神经病变是否存在关系尚未见报道。本研究拟探讨血清新喋呤和VEGF-B与新诊断2型糖尿病患者周围神经病变的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月-2020年5月在衡水哈励逊国际和平医院住院治疗的新诊断T2DM患者103例。男性58例，女性45例；年龄45~70（54.3±9.5）岁。其中DPN组38例，男性22例，女性16例；年龄45~69（55.2±3.3）岁。非DPN组65例，男性40例，女性25例；年龄46~70（53.1±6.2）岁。

纳入标准：①诊断符合世界卫生组织糖尿病专家委员会提出的T2DM诊断标准[8]；②DPN组患者诊断符合《中国T2DM防治指南》[9]中的DPN诊断标准；③新诊断患者；④除周围神经病变外无其他糖尿病并发症。排除标准：①恶性肿瘤、急慢性心脑血管疾病、血液系统疾病者；②急慢性肝、肾功能不全者；③格林巴利综合征、脑梗死、颈腰椎病变者；④中毒性神经病变者；⑤非新诊断T2DM患者；⑥急性感染及2周内行手术治疗、创伤等应激状态者；⑦长期服用具有导致周围神经炎副作用等药物的患者。

本研究获得医院医学伦理学委员会批准（20180420006），所有研究对象或家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 患者入院后隔日早晨空腹抽取静脉血5 mL，放入EDTA抗凝管，室温静置10 min，以3000 r/min（离心半径12cm），离心15 min，分离吸取上层血清放入冻存管，置于-80℃冰箱保存直至测定。

1.2.2 指标检测 受试者在休息至少5 min后保持坐姿，用标准水银血压计测量血压。全自动生化分析仪（奥林巴斯AU5440）检测常规项目包括甘油三酯（triglyceride,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、空腹血糖（fasting blood glucose,FPG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin,HbAlc）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）等。美国Bio-Tek ELX800多功能酶标仪检测血清新喋呤和VEGF-B水平。检测由专业人员严格按照试剂盒生产商提供的说明书进行：⑴血清样本解冻并室温平衡30 min；⑵酶标板每孔加入100μL校准品、质控品和样本；⑶18～25℃孵育处理约1 h；⑷翻转酶标包被板倒掉孔内的液体，再加入洗涤缓冲液，然后再倒掉，重复3次操作；⑸每孔加入100 μL酶结合物于18～25℃孵育约1 h；⑹重复步骤4；⑺每孔加入100μL底物于18～25℃孵育10 min显色；⑻每孔加入100μL终止液；⑼450 nm酶标仪测各样品孔的OD值。

1.2.3 神经肌电图检查 采用丹麦维迪公司生产的Keypoint.net.4肌电图诱发电位仪，检测双侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经传导速度。平均速度下降20%为异常。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计量资料行正态性检验和方差齐性检验，符合正态性和方差齐性的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数百分比[n(%)]表示，组间比较采χ2检验。Spearman相关分析探讨DPN与各指标的相关性，新诊断2型糖尿病患者发生DPN危险因素采用多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）并计算曲线下面积（area under the curve,AUC）分析血清新喋呤和VEGF-B对新诊断2型糖尿病患者发生DPN的预测价值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；DPN组患者TG水平低于非DPN组，HbAlc、FPG水平高于非DPN组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者新喋呤、VEGF-B水平比较DPN组新喋呤和VEGF-B浓度明显高于非DPN组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组新喋呤和VEGF-B水平比较

2.3 新喋呤、VEGF-B与各临床指标的关系 新喋呤、VEGF-B与TG呈负相关，相关系数分别为r=-0.461、-0.478，均P＜0.05。新 喋 呤、VEGF-B与HbAlc、FPG呈正相关，相关系数分别为r=0.541、0.502、0.627、0.593，均P＜0.05。见表3。

表3 新喋呤、VEGF-B与各临床指标的关系

2.4 血清新喋呤、VEGF-B预测T2DM患者发生DPN的临床价值 血清新喋呤和VEGF-B在预测发生DPN的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.803（95%CI:0.727～0.874）、0.789（95%CI:0.711～0.858）。在23.5 nmol/L的临界值下，新喋呤预测的灵敏度为80.5%，特异度为83.3%；在170.0 pg/mL的临界值下，VEGF-B预测的灵敏度为69.4%，特异度为86.8%。新喋呤和VEGF-B串联预测时，其灵敏度为89.6%，特异度为80.1%。见表4和图1。

图1 血清新喋呤、VEGF-B预测T2DM患者发生DPN的ROC曲线图

表4 血清新喋呤和VEGF-B预测T2DM患者发生DPN的临床价值

2.5 T2DM患者发生DPN的多因素Logistic回归分析 以患者出现DPN结局为因变量，以单因素新喋呤、VEGF-B、TG、HbAlc、FPG为自变量，按α=0.05水平将该5个因素进行多因素Logistic回归分析。结果显示：发现高水平新喋呤、VEGF-B是T2DM患者发生DPN独立危险因素，其OR及95%CI分别为1.618（1.126～2.325）、1.441（1.154～1.797）。见表5。

表5 T2DM患者发生DPN多因素Logistic回归分析

3 讨论

DPN是一种神经系统损伤，可累及全身神经系统任何部分，主要由慢性高血糖状态及其各种病理生理改变引起。DPN是糖尿病常见的慢性并发症，也是致残率最高的慢性微血管并发症。据报道[10]，糖尿病患者神经病变的患病率约为30%，而高达50%的患者会发生神经病变。该病初期症状不典型，临床上主要靠主动筛查发现，主要以神经肌电图检查、温度觉、压力觉、震动觉、针刺痛觉、踝反射以及多伦多评分系统等检查手段开展。但相关检查程序较为繁琐，且时间长、费用高，结果存在片面性，患者依从性差，基层医疗机构可执行性差。寻找可及性高且特异性好能反映DPN病变程度的筛查指标，具有重要的临床价值和现实意义。既往研究发现[11]，新蝶呤是1型糖尿病患者微血管病变的独立预测因子。有研究发现[12]，妊娠糖尿病（GDM）妇女的母体和脐带血新蝶呤水平较高，FBG与母体血清新蝶呤水平之间存在显著的正相关，GDM女性的新蝶呤水平显著高于糖耐量正常的女性。据报道[13]，VEGF-B敲除和VEGF-B中和加强了糖尿病小鼠胰岛素敏感性并改善高血糖症。新蝶呤在2型糖尿病患者血清中的表达水平及是否与周围血管病变存在关联尚不清楚。

本研究结果显示，DPN组新喋呤浓度明显高于非DPN组，且新喋呤是T2DM患者发生DPN独立危险因素，提示新喋呤在DPN发病机制中发挥重要作用。同时，本研究显示，新喋呤与与HbAlc成正相关，这与既往研究T1DM患者中观察到新蝶呤与HbA1c之间存在显著正相关一致[14]，表明血糖控制对新蝶呤分子表达的影响在不同类型糖尿病患者中趋同。据报道[15]，与没有并发症的糖尿病患者相比，有并发症患者的新蝶呤浓度呈现更高的趋势，表明新蝶呤可能反映了与动脉粥样硬化相关的全身免疫。研究证实[16]，新蝶呤不仅是炎症的简单标志物，而且可能发挥某种有害的生化作用，显著促进动脉粥样硬化血栓形成,糖尿病患者血浆新蝶呤水平升高，其肢体严重缺血的发生率更高。

本研究结果显示，DPN组VEGF-B浓度明显高于非DPN组，且VEGF-B是T2DM患者发生DPN独立危险因素，VEGF-B预测的灵敏度为74.4%，特异度为66.8%，提示VEGF-B在DPN的发病过程中扮演重要角色，且能作为其发病进展的可能生物标志。研究表明[17]，T2DM患者总是伴随着脂质代谢紊乱，尤其是甘油三酯血和循环游离脂肪酸高表达。长期暴露于高脂肪酸环境，最终会严重损害葡萄糖刺激的胰岛素分泌，尤其是在高葡萄糖条件下，导致第一时相胰岛素分泌消失。动物研究显示[18]，VEGF-B与脂质代谢有关，VEGF-B敲除可改善血脂异常及VEGF-B耗竭能降低糖尿病小鼠TG在胰岛中积累。研究显示[19]，糖尿病患者VEGF-B与循环中的TC、TG呈正相关，表明VEGF-B可能也会影响人体脂质循环。

综上所述，新诊断2型糖尿病并发周围神经病变患者血清新蝶呤、VEGF-B升高，新蝶呤、VEGF-B是新诊断2型糖尿病患者发生周围神经病变的独立预测因素，二者有望作为新诊断2型糖尿病并发周围神经病变的生物标志物。本研究存在一些局限性。首先，研究人群仅限于中国人，结果并不直接适用于所有人群；其次，样本量相对较小，可能存在II型错误；第三，本研究受限于横截面设计，不能很好反映因果关系。