S2TOP-BLEED和CRUSADE评分量表对危重急性脑梗死患者出血转化风险的预测价值

李志伟， 于雅南， 武军元

急性脑梗死是急诊科和神经内科常见疾病，危重的脑梗死患者常需要重症监护室(intensive care unit, ICU)住院治疗。抗血小板治疗是急性脑梗死常规治疗，危重脑梗死患者抗血小板治疗常伴有危险性出血风险，而脑梗死后出血转化是常见并发症之一[1-2]。脑梗死后出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血和采取干预措施后的出血。临床上脑梗后出血转化诊断依据是脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI 检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死[1]。出现脑梗死后出血转化可能需要停用抗血小板药物，严重影响脑梗死的常规治疗，提示预后不佳。目前公认的脑梗死后出血转化危险因素有溶栓、取栓、抗凝治疗、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥22分及大面积脑梗死等[3]。但影响出血转化的因素非常复杂，有研究[4]发现，年龄、高血压、糖尿病、心衰、血肌酐水平及抗血小板药物等与出血转化风险增加明显相关。《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[1]指出，目前发表的急性期预测模型主要是针对溶栓后出血转化，且其精准性有限，国内外指南并无推荐量表，而针对非溶栓后的脑梗死出血转化更是尚无公认的、精准简便的风险预测量表可以推荐。所以对于没有进行溶栓和血管内治疗的危重脑梗死患者出血转化风险很难量化评估。CRUSADE评分用于评估需要抗血小板治疗的急性冠脉综合征患者出血风险，已得到临床学者的广泛认可[5-6]。2017年发表在Neurology杂志，一项新的评分模型S2TOP-BLEED用于评估服用抗血小板药物进行卒中二级预防人群的3年主要出血风险[7-8]。本研究拟探讨这两项评分模型对评估非溶栓和血管内治疗的危重急性脑梗死患者住院治疗期间出血转化风险的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年3月至2021年8月因急性脑梗死就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科和北京第一中西医结合医院急诊科，但因大面积脑梗死、脑干梗死或合并其他器官功能障碍等因素，考虑病情危重收入ICU治疗的患者共61例。其中男性26例，女性35例，年龄51～93岁，平均年龄73.4岁。纳入标准：急性脑梗死诊断明确；病情危重收入ICU治疗；接受常规抗血小板治疗。排除标准：进行了溶栓和血管内治疗；因房颤等因素应用口服抗凝药或低分子肝素抗凝；因合并消化道出血及严重血尿等危险性出血疾病停止抗血小板治疗。所有急性脑梗死患者按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]给予治疗。本研究符合医学伦理学标准，通过我院伦理委员会审批(编号：2021-科-103)。

1.2研究方法 回顾分析61例患者临床资料，所有患者住院期间均进行CT/MRI复查以筛查脑出血转化。根据是否出现脑梗死后出血转化分为出血转化组(n=17)和非出血组(n=44)。通过2人评估患者明确诊断脑梗死24 h内S2TOP-BLEED评分和 CRUSADE评分，如果出现差异则由第3人核查确认。S2TOP-BLEED 评分包括10个指标：性别、是否吸烟、抗血小板药类型、改良 Rankin (mRS)量表结果、是否首次中风、高血压、体重指数(BMI)、年龄、种族和是否有糖尿病(总分 0～28 分)，分值越高，提示出血风险越大。CRUSADE评分包含8 个指标：性别、基线血细胞比容、肌酐清除率、收缩压、心力衰竭、血管疾病或卒中病史、糖尿病史和心率(总分 1～91分)，分值越大，出血风险越大。

1.3观察指标 患者住院期间是否出现急性脑梗死后出血转化，诊断依据是脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI 检查时发现有颅内出血。评估患者是否属于大面积脑梗死，诊断依据根据影像学显示梗死范围定义，包括“大脑半球大面积梗死”(发病6 h内 CT 平扫显示梗死区>1/3大脑中动脉供血区，或发病6 h～7 d CT 平扫显示梗死区>1/2 大脑中动脉供血区)和“小脑大面积脑梗死”(影像梗死直径>3 cm)[10]。

2 结果

2.1基本情况 61例因急性脑梗死入住ICU的患者，出血转化发生率是27.9%(17/61)。出血转化组(n=17)患者的平均年龄是(72.1±11.0)岁，而非出血组(n=44)是(74.0±10.0)岁，两组患者年龄差异无统计学意义(P=0.509)；出血转化组(n=17)患者的NIHSS评分是(13.4±6.2)分，而非出血组(n=44)是(14.7±6.4)分，差异无统计学意义(P=0.832)；出血转化组(n=17)大面积脑梗死的患者占比9/17，而非出血组(n=44)的占比16/44，差异无统计学意义(P=0.238)。出血转化组(n=17)和非出血组(n=44)患者入院时首次检查的血小板(PLT)及部分凝血功能指标[活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(Fgb)]，两组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组危重急性脑梗死患者入院首次血小板及部分凝血功能指标比较

2.2入院时S2TOP-BLEED和CRUSADE评分量表 出血转化组的CRUSADE评分明显高于非出血组(分：44.5±11.7 vs. 31.0±11.7，P<0.001)；而两组的S2TOP-BLEED评分差异无统计学意义。见表2。

表2 两组危重急性脑梗死患者入院时两种评分量表比较分)

2.3ROC曲线分析 CRUSADE评分的ROC曲线比S2TOP-BLEED评分的曲线更接近左上角，因此它预判脑梗死后出血转化的准确性明显大于S2TOP-BLEED评分。CRUSADE评分预判脑梗死后出血转化的ROC曲线下面积是0.784，有统计学意义(P=0.001)，而 S2TOP-BLEED评分预判脑梗死后出血转化的ROC曲线下面积是0.485，无有统计学意义(P=0.853)。进一步确定CRUSADE评分预判脑梗死后出血转化的最佳分界点，最大约登指数是46.5%，对应的分界点是42，即急性脑梗死患者CRUSADE评分≥42分时预判发生出血转化的风险极高。见图1。

图1 CRUSADE和S2TOP-BLEED评分量表预测危重急性脑梗死患者脑梗死后出血转化风险的ROC曲线

3 讨论

脑梗死后出血转化总体发生率差异大，单纯使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8%～22%，溶栓后出血转化发生率为10%～48%，血管内治疗后出血转化发生率为46.0%～49.5%[1]。急性脑梗死后溶栓或血管内取栓治疗明显增加出血转化风险已经得到广泛认可[3]。另外长期服用口服抗凝剂的房颤患者，发生急性脑梗死后出血转化的风险明显升高也得到了公认[1, 3]。所以本研究纳入的人群中排除了溶栓或血管内治疗后的脑梗死患者及房颤口服抗凝剂的患者，从而进一步通过评估其他因素对出血转化的影响。

一项针对245例未使用溶栓和抗凝治疗的急性缺血性卒中死亡患者进行尸检发现，自发性出血转化发生率为29%[11]。该项研究的纳入病例是最终死亡的危重脑梗死患者。而本研究的纳入病例是61例收入ICU治疗的危重急性脑梗死患者，出血转化发生率是27.9%，与该研究结果相似。

血小板计数及凝血功能是评价所有患者出血风险的基本指标。特别是Fgb是脑梗死患者溶栓后出血转化独立危险因素[12]。本研究两组患者的PLT、APTT、INR及Fgb差异无统计学意义。

影响脑梗死出血转化的因素非常复杂。一项纳入55个研究[4]的系统评价发现，年龄、脑梗死的严重程度、高血糖、高血压、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病、缺血性心脏病、心房颤动、应用抗血小板药物等因素均与出血转化风险增加相关。但目前临床尚没有得到一致认可的出血转化风险预测量表。CRUSADE 评分系统[13]是国内外一致认可的用于评价急性冠脉综合征患者应用抗血小板药物出血风险，根据出血风险分级：高危≥41分，中危3l～40分，低危21～30分，极低危1～20分。而抗血小板药物是急性冠脉综合征和急性脑梗死共同的基础治疗。部分急性脑梗死患者应用两种抗血小板药物。然而CRUSADE 评分系统没有针对抗凝或抗血小板药物使用情况进行分类，有一定的局限性。S2TOP-BLEED评分系统[7]通过量化随机临床试验中患者变量与严重出血之间的关联，以评估服用抗血小板药物进行二级卒中预防人群的严重出血风险。其准确性尚未得到一致认可，但有研究[14]表明其预测缺血性脑卒中患者抗血小板治疗出血风险优于传统的REACH 及颅内-B2LEED3S 量表。

本研究结果发现，出血转化组的CRUSADE评分明显高于非出血组，而两组的S2TOP-BLEED评分差异无统计学意义。CRUSADE评分预判脑梗死后出血转化的ROC曲线下面积是0.784，具有统计学意义，而 S2TOP-BLEED评分预判脑梗死后出血转化的ROC曲线下面积是0.485，不具有统计学意义。由此可见，CRUSADE评分对危重急性脑梗死患者住院期间的出血转化风险具有指导意义。本研究结果还发现急性脑梗死患者CRUSADE评分≥42分是预判发生出血转化的最佳分界点，这与系统预测急性冠脉综合征患者评分≥41分为高危出血风险的结论相似。

本研究结果显示，S2TOP-BLEED评分对危重急性脑梗死患者住院期间出血转化风险的预测作用有限。可能原因是S2TOP-BLEED 评分10个指标中有2个指标(亚裔和mRS评分)在本研究人群中不具有区别意义。所有61例患者全是亚裔，分值都是1分；患者均为危重脑梗死患者，mRS评分均在3～5分之间，所以分值都是2分。另外本研究样本量较小也可能是导致阴性结果的因素之一。

综上所述，目前国内外尚没有精确的预测非溶栓/血管内治疗的急性脑梗死出血转化风险的量表。危重急性脑梗死患者出血转化风险较高，CRUSADE评分对该人群的出血转化风险具有一定指导意义，当评分≥42分时出血转化风险显著增加。由于本研究的样本量较小，且两种评分量表用于评估危重急性脑梗死后出血转化并不一定是最合适的，将来还需要大样本量以及结合其他评分系统进一步探寻更适合的预测危重脑梗死后急性期出血转化的量表模型。