急诊不同护理单元工作中断事件的比较分析

贾诗祺，林 涛，冯先琼*

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041；2.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院

护理中断事件（nursing interruption,NI）是指在规定的时间角色和环境中，护理人员在为病人提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为[1]。美国医学研究所（the Institute of Medicine,IOM)在2004 年的一份报告中提出，中断事件严重降低了护士的工作效率，并威胁病人安全[2]。基于护理中断事件发生率高、危害大等特点，如何减少不良结局护理中断事件的发生是当前亟须解决的问题。近年来，对护理中断事件的研究主要集中在普通病房以及手术室。有研究发现，医院中发生护理不良事件风险较高、护理操作难度较大的科室存在有护理工作被打断的情形越多的现象[3]。急诊护理工作具有急、忙、多学科性、易感染性等特点，加之急诊科病人病情危重、病种复杂、病情变化快，不同急诊护理单元所收治病人病情严重程度不同，在护理工作中更易发生工作中断情况。目前，针对急诊科护理中断事件研究较少，缺乏对急诊科不同护理单元中断事件的比较分析。因此，本研究通过观察急诊科不同护理单元护理中断事件发生情况并进行比较，提出干预策略，以期降低不良结局护理中断事件的发生，进一步保障病人安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019 年8 月—11 月在成都市某三级甲等综合医院急诊科3 个护理单元进行资料收集，根据前期工作中断的文献研究，至少需要380 h 的观察样本。结合急诊班次（早班08：00～15:00，中班15：01～22：00），此次研究每个护理单元观察20 名护士，被观察护士采用简单随机抽样的方法进行选择。考虑到急诊护理人员涉及多个护理单元，而急诊预检分诊护理单元在护士当前事务上主要为沟通与交流，与其他3 个护理单元存在较大区别，本次研究暂未纳入。故本研究中的急诊科护理单元选择急诊抢救区、观察室及急诊重症监护室（emergency intensive care unit,EICU）。护士纳入标准：①3 年以上临床工作经验，且有1 年以上急诊工作经验；②愿意参与本研究。排除标准：①非临床一线岗责任护士，如总务护士、办公护士、专职科研教学岗护士等；②进修及参观交流护士；③孕期及哺乳期护士。

1.2 研究方法 本研究采用观察性研究方法，研究工具为研究小组前期根据国内外文献设计的“急诊护理中断事件记录表”[4]。记录表由研究小组在深入文献回顾[5-8]的基础上提炼出急诊护理中断的核心要素，包括急诊护理中断事件的来源（分为环境、护士等共6类）、急诊护理中断事件的类型（分为侵扰型、分心型等4类）、急诊护理中断发生时当前事务（分为交接班、基础性护理等共7 类）、急诊护士面对工作中断做出的处理措施（分为立即中断、稍缓中断和拒绝中断）、急诊护理中断结局（分为积极型、消极型）。该记录表经过7 名专家的审核修订，其中5 人为急诊护理管理专家，2 人为护理研究方法学专家，得出各项目的内容效度指数为0.78～0.95，总记录表的内容效度指数为0.83，表明其效度较好。

1.3 资料收集 本研究由两名经统一培训并合格的观察员采用观察法进行资料收集，评定者信度系数Kappa 值为0.80。为减少霍桑效应的影响，在研究早期进行为期1 周的预观察，使被观察者适应被观察的方式。研究期间，观察者于观察前15 min 通过随机抽样的方法选择当班符合纳入标准的观察对象，并对其进行一对一跟踪观察。观察过程中观察员仅进行观察，不参与任何护理操作，若发现护理安全隐患，观察员有义务对被观察者予以提醒或制止。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，定性资料采用频数和构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。两两比较采用Berferroni 法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3 个护理单元护士的一般资料比较（见表1）

表1 3 个护理单元护士的一般资料比较

2.2 急诊3 个护理单元护理中断事件发生频率 本研究中，急诊抢救区观察时长为8 694 min，发生885 次中断，平均每小时6.1 次；急诊观察室观察时长为8 692 min，发生775 次中断，平均每小时5.3 次；EICU观察时长为8 579 min，发生673 次中断，平均每小时4.7 次。

2.3 急诊3 个护理单元护理中断事件来源比较 本研究结果表明，急诊抢救区和观察室的护理中断主要来源为病人及家属（30.0%、42.2%），EICU 主要来源为护士（36.8%）。3 个护理单元中断来源总体分布比较 差 异 有 统 计 学 意 义（χ2=179.960，P＜0.001）。见表2。

表2 3 个护理单元护理中断来源比较

2.4 急诊3 个护理单元护理中断事件类型比较 研究结果显示，3 个护理单元护理中断主要类型均为侵扰型，3 个护理单元护理中断事件的类型总体分布上差异有统计学意义（χ2=65.869，P＜0.001）。见表3。

表3 3 个护理单元护理中断事件类型分布比较

2.5 急诊3 个护理单元护理中断事件发生时护士当前事务比较 本研究中，急诊抢救区护理中断的当前事务以观察与记录为主（44.7%），观察室和EICU 以治疗性护理为主（39.7%、38.8%）。3 个护理单元护理中断当前事务的总体分布差异有统计学意义（χ2=250.132，P＜0.001）。见表4。

表4 3 个护理单元护理中断当前事务分布比较

2.6 急诊3 个护理单元护理中断事件处理措施比较研究结果显示，急诊抢救区、观察室、EICU 发生护理中断时的处理措施均以立即中断为主，3 个护理单元护理中断处理措施总体分布比较差异有统计学意义（χ2=10.923，P＜0.05）。见表5。

表5 3 个护理单元护理中断事件处理措施分布比较

2.7 急诊3 个护理单元护理中断事件结局比较 研究结果显示，急诊3 个护理单元的中断结局均以消极型为主，3 个单元在护理中断结局的总体分布比较差异有统计学意义（χ2=21.519，P＜0.001）。见表6。

表6 3 个护理单元护理中断事件结局分布比较

3 讨论

3.1 急诊3 个护理单元护理中断的核心要素差异分析

3.1.1 急诊3 个护理单元护理中断发生频率 本研究结果显示，急诊抢救区的护理中断发生频率为每小时6.1次，观察室为5.3 次，EICU 为4.7 次。参照其他学者开展的急诊科护理中断事件的全过程研究，得出护理中断的发生频率为每小时3.3～7.4 次[9-10]。因此，本研究中3 个急诊护理单元的中断发生频率均处于中等水平，表明急诊各区域每小时均有数次中断事件的发生，这可能与研究所在医院急诊病人就诊量大、病人病种复杂、病情变化快等有关。

3.1.2 急诊3 个护理单元护理中断来源的差异 本研究结果显示，急诊抢救区、观察室护理中断主要来源为病人及家属，EICU 主要为护士。观察室就诊的病人由于需要家属的生活照顾，每位病人均有1 名陪护；抢救区为半封闭式管理，部分特殊病人允许有1 名家属床旁陪护，病人出于对病情的担忧、对治疗以及预后的未知想要从医护人员处得到答案，家属由于病人的病情而焦虑不安，加之对医院环境、就诊流程不了解，如果没有合理的安排，随时会寻找医护人员进行询问。因此，这两个护理单元来源于病人及家属的中断较多。而EICU 为封闭式管理，家属每日仅有半小时探视时间，且大多数病人为镇静状态，在一定程度上减少了病人及家属对EICU 护理工作的中断。但EICU 抢救情况较多见，需要团队合作，因此，来自护士之间的中断较多。

3.1.3 急诊3 个护理单元护理中断类型的差异 本研究结果显示，急诊抢救区、观察室、EICU 3 个护理单元的主要中断类型均为侵扰型，其次为分心型。急诊工作环境复杂，护士常需担任多种角色，如不定时的物资交接、处理医疗器械信号等，且所调查医院急诊科医生为每月轮转制，对工作内容的不熟悉会使其经常询问护士，或由于医嘱的问题与护士进行沟通，引起护理工作中断。此外，分心型居第2 位，说明3 个护理单元护士的心理情况均需得到重视，需要提高其心理韧性以及工作自律性，减少分心引起的护理中断。抢救区与其他两个护理单元分心型比较差异有统计学意义，说明抢救区护士分心引起的工作中断较少，原因可能是抢救区以抢救事务为主，突发情况较多，护士很少有精力分心去思考其他的事情，同时抢救成功率的提高增加了护士的职业成就感，使得分心型护理中断事件在抢救区发生较少。

3.1.4 急诊3 个护理单元护理中断发生时当前事务的差异 本研究结果显示，急诊抢救区发生护理中断事件的当前事务主要是观察与记录（44.7%），观察室与EICU 主要是治疗性护理（39.7%、38.8%）。急诊科护士因护理操作较多，在空间上的移动较快，当护士进行观察与记录时，相对处于静态，更容易被发现，从而导致工作中断，也可能与大多数人缺乏对护理文书的重视，认为此时打断“无甚大碍”有关。另一方面，在护士进行治疗性护理操作时与病人及家属接触更多，病人及家属更易询问护士，从而引起较多中断。此外，不同单元工作内容的差异也是比较分析3 个单元护理中断事件不可忽略的因素，如从健康教育角度进行分析，抢救区与观察室差异有统计学意义，可能是由于观察室病人病情较轻，加之家属床旁陪护，护士在对病人或家属进行健康教育的时间较多，在此过程中容易受到来自各种来源的中断。

3.1.5 急诊3 个护理单元护理中断处理措施的差异 本研究结果显示，急诊抢救区、观察室、EICU 3 个护理单元发生护理中断时护士主要的处理措施均为立即中断。研究显示，当发生护理中断事件时，护士对护理中断事件的即时处理可能比拒绝护理中断事件带来更大的负面影响[11]，而急诊3 个护理单元护士大部分选择立即中断，该现象说明急诊科护士对于中断事件的妥善处理能力有所缺乏，可能是由于大部分临床护士缺乏对护理中断事件的认识，不了解其可能带来的不良后果，认为护理中断是日常护理工作的一部分。此外，受传统文化的影响，大部分护士认为拒绝别人是一种不礼貌行为，所以在面对他人的干扰时会选择立即中断。

3.1.6 急诊3 个护理单元护理中断结局的差异 本研究结果显示，急诊抢救区、观察室和EICU 护理中断结局均以消极型结局为主。结合认知资源理论[12]来看，急诊科护士在工作过程中识别众多的刺激本身就需要消耗认知资源，当出现干扰时，需要识别的刺激增加，认知资源被大量占用，刺激就不能得到妥善的处理，因而导致消极型结局。虽然本研究结果显示，消极型结局在护理中断结局中的占比较大，但是仍然存在积极型结局，说明护理中断也可能对护士的工作起到一定的帮助或是纠正作用，如护士在发药时，同事发现错误及时提醒，虽然中断了当前的工作，但是避免了不良事件的发生。因此，应辩证地认识护理中断事件，尽量避免导致消极型结局的中断，但中断结局的出现是否能预警，建议未来可对此进行深入研究。

3.2 急诊护理工作中断干预策略

3.2.1 建立护理中断管理制度，开展系列中断教育 中断意识的培养仅靠入职培训是远远不够的，需要将其加入医护人员的在校教育中，为“知-信-行”的“知”打牢基础。建立系统的护理中断管理制度，包含：设立护理中断工作小组，开展护理中断系列培训，强调工作中断现状、危害并选取有代表性的案例进行分析讨论，定期总结反思本阶段护理中断发生情况，让医护人员意识到护理中断的重要性；依据当前事务以及中断来源的重要性划分中断等级，制定相应的处理措施，以增强护士应对护理中断事件的能力。运用临床技巧避免护理中断的发生，某些学者运用“标识”[13]、“无中断干扰区”[14]等方法减少工作中不必要的交流次数，如治疗车上挂红色醒目标识，急诊护士穿印有“工作中，请勿打扰”等服装，护理管理者可根据本科室情况借鉴。

3.2.2 优化急诊工作环境，建立新型护患关系 急诊科人员复杂，病人数量多，床位拥挤，容易对护理工作造成干扰，因此，各护理单元需要结合自身特性对工作环境进行优化，如抢救区及EICU 可采取缩短家属探视时间，观察室可于公共区域张贴醒目的就诊流程图、院内地图。同时，要加强急诊护士同病人及家属的沟通，确定共同目标，运用沟通技巧，与病人及家属建立“战友”关系，向其说明护理工作中断的危害性，取得其理解与配合，以提高护理质量。

3.2.3 补充护理人力资源，合理增加岗位设置 护理中断事件的发生与护理人力不足密切相关，因此，需要急诊护理管理者合理分配护理人力资源，同时还需要根据科室的具体需求来设置不同的岗位，如仪器设备使用较多的抢救区及EICU 增设仪器设备岗，以保证医疗设备的数量充足、功能完备，减少急诊护士在工作中因为仪器设备原因引起的不必要中断。此外，观察区可增设“接待岗”，负责接打电话、与相关部门沟通、解答病人及家属疑惑等，以提高工作效率及病人就医满意度，减少护理工作的不必要中断。

3.2.4 注重护士心理健康，提高专业技能水平 护士的心理状态影响其工作质量及连续性，因此科室需要定期关注在岗护士的心理健康水平，针对出现特殊情况的个体进行及时的疏导。通过科室文化来增强护士对于职业的认同感和成就感是必要的，当护士职业感和认同感处于较高水平时就会增加其对工作的关注度，有利于减少护士自身心理因素引起的护理中断事件。此外，科室需要制定规范的护理操作流程，定期对急诊护士的专业能力进行培训，并加强日常工作中的监管，提高其业务能力水平，减少其因工作疏忽引起的护理中断。

3.2.5 改善工作交流模式，强化院内支持管理 医疗护理环境不能缺少医-护、护-护、护-患之间的沟通交流，因此，创建一种高效且能避免对护理工作不必要干扰的沟通交流模式尤为重要。目前，相关研究中采用 的“信 息 收 件 箱”[15]、“Inbox message”[16]、“沟 通 免 提装置(hands-free communication device，HCD）”[17]等在改善中断中取得了一定的效果，急诊护理管理者可加以借鉴。另一方面，急诊科的护理工作同各部门合作息息相关，要管理好急诊科的护理中断，就必须强化院内支持。如与供应室沟通将补充物资时间与急诊护士治疗高峰期错开；强化管理医用物品；医用物品的更换、补充应及时；强化定位管理物品等，防止因器材不足延迟或中断护理操作。

4 小结

急诊科抢救区、观察室、EICU 护理中断事件发生频率均处于中等水平，护理中断来源以病人及家属、护士为主，中断类型以侵扰型为主，中断发生时处理措施以立即中断为主，中断以消极型结局为主。虽然3 个急诊护理单元的中断核心要素有所差异，但均需引起护理管理者对护理中断的重视，从多角度对急诊科护理中断进行干预，以保障病人安全。但本研究提出的干预方案目前大多仅在于理论层面，尚未探讨其效果，建议急诊护理管理者可采取相应举措并验证其有效性。